腹腔镜结直肠癌NOSES精品手术系列之——直肠癌标本体内切除经肛拖出手术（NOSES Ⅳ式）

NOSES（经自然腔道取标本手术）无疑是近年来结直肠外科学界最火的话题，宛如一颗飞石砸进了一片平静的湖面，激起重重涟漪，又迅速波及到胃、肝胆、泌尿、妇科等其他领域。

NOSES手术的快速推广，究其原因，迎合了现代肿瘤外科技术发展的两大趋势，微创无创和功能保护。

NOSES手术因为腹壁没有切口，进一步减轻了手术对病人的打击，促进了术后恢复，达到了更加“微创”的目的；而躯体的微创，不仅避免了切口带来的功能障碍和相关并发症，也照顾了美容效果，增强了病人与疾病斗争的信心，达到了精神上“无创”的效果。所以，从这个意义上讲，NOSES手术号称“微创中的微创”美誉当之无愧，因为它同时减轻了手术对病人身体和心理的双重创伤。

女，54岁，腹腔镜直肠癌术后第一天

NOSES手术因为腹壁没有切口，取标本需要经自然腔道（直肠或阴道）进行，消化道重建等操作也需要在全腹腔镜下进行，对外科医生无论是手术技术和治疗理念都提出了更高的要求。

已经在开展NOSES手术的外科医生应该都有体会，伴随手术经验的积累，对解剖层面的辨识、组织器官的保护、无菌无瘤的把控、外科操作的技术、团队配合的协调应该都有一个全面的升华。而外科医生这些方面能力水平的提升，无疑对病人相关功能的保护起到了一个积极的促进作用。

但是，任何事情都有两面性，我们在看到NOSES技术给病人带来正面影响的同时，也要正视NOSES手术面临的问题。

NOSES手术因为省略了腹壁的切口，原来经腹壁切口就能进行的简单操作，比如裁剪结肠系膜、切除肿瘤标本、（部分或全部）消化道重建，现在都需要另辟“蹊径”进行，甚至需要完全在腹腔内操作，而由此带来的手术环节的增多、手术难度的增加、手术时间的延长、无菌无瘤的风险等都是非常现实的问题。

部分初学者在开展初期，甚至可能会发生，在取标本过程中肿瘤标本破溃、远端直肠壁撕裂，或在消化道重建时肠液外溢污染腹腔等严重问题，给手术安全和术后恢复带来了极大的不确定性，甚或可能会影响病人远期的治疗效果。

因此，我们在宣传和推广NOSES手术的同时，既要看到NOSES技术客观上存在的众多优势，也要充分意识到开展NOSES手术可能面临的诸多困难，本着病人利益最大化的原则，在从业人员的技术门槛（医生）和适应人群的纳入标准（病人）方面把好双重关卡，不为做NOSES而做NOSES，不为开展新技术而开展新技术！

结直肠癌NOSES手术在王锡山教授的推动下，目前已经衍变出十种术式之多，但是化繁就简，归纳一下可以简化为三类：1. 外翻切除式，即将标本经直肠外翻至体外，在体外切除，主要适用于低位直肠肿瘤；2. 拉出切除式，指将标本经自然腔道拉出至体外，然后切除，主要适用于中位直肠肿瘤；3. 切除拖出式，为在体内切除标本，然后经自然腔道拖出体外，该术式应用范围最为广泛，适用于高位直肠、及各部位结肠肿瘤。

客观地讲，外翻切除式手术操作最为简单，易于掌握和推广，也是目前开展最多的结直肠癌NOSES手术，但是适用人群有限，原则上仅限于低位直肠肿瘤。

切除拖出式，因为是在体内切除标本，然后经自然腔道拖出体外，应用范围最为广泛，适用于高位直肠及其以上的各部位结肠肿瘤；而且，掌握了该种技术之后，开展其他器官系统的NOSES手术（如胃、肝胆、胰腺、泌尿、妇科等）也可触类旁通举一反三。

我们前期推出了腹腔镜结直肠癌NOSES精品手术系列之——低位直肠癌经肛外翻拖出切除保肛手术（Ⅰ式）视频，今再次推出腹腔镜直肠癌标本体内切除经肛拖出保肛手术（Ⅳ式）手术视频，以期为各位有志于开展NOSES手术的同道提供借鉴和参考，缩短大家的学习曲线，也欢迎广大同仁多提宝贵意见，大家相互切磋，共同提高！

备注：高清手术视频已经上传至网盘，感兴趣的朋友可以长按下方二维码，关注公众号后回复“NOSES”，获取下载链接。

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