心理咨询如何与服用精神科药物的来访工作 | 文献导读

心理咨询与精神科服药有着交织复杂的关系，症状网络作为一个精神病学社区，常常有心理咨询师会询问“服药有什么副作用？”、“这是药物副作用吗？”

在法律上也会遇到“心理咨询不是心理治疗，是不是不能接服药的来访？”--警惕：心理咨询师的这三类执业行为会被行政处罚！

甚至有时候我们会看到有些心理活动明确在排除标准中写着排除掉“正在服用精神科药物”的个体，因此产生了部分的患者强烈的病耻感，急着想要把药物停掉来参与活动。

有时心理咨询过程中，来访出现病情波动、调药住院、一次性大量服下药物也在牵动着治疗联盟中每一个个体的神经。--精神科药物过量急救临床实践讲座全文【干货】

以下整理了一些与精神科服药的个体工作常见的与服药相关的议题。探索自身的困扰与自身所在的环境与社会中的意义，以了解它们如何影响你的行为。

精神科与心理咨询的交叉

心理治疗和药物治疗能够产生协同作用，在许多精神疾病的诊疗过程，药物会先起作用，保证来访者的基本安全，让其有接受心理治疗的基本能力，从而使来访者能够更好地利用心理治疗。心理治疗反过来也能提高来访者对药物治疗的理解和接受程度，促使药物治疗发挥更好的效果，并解决那些药物不能解决的适应能力问题、情绪调节问题、人格成长问题等。--做了心理治疗，还需要服药吗？一文解答

以下是一些常见的在精神科诊治过程中的药物议题：

• 直接的歧视和排除服药的来访

• 建议来访很正常、没有病、不用服药（严重的伦理问题）

• 来访抱怨副作用、认为药物对自己有损害的时候支持的观点

• 劝药的过程令来访感到自己不被接纳

• 来访认为自己很正常被家人和学校强迫治疗时候的立场冲突

• 来访分享自己“依赖药物”的时候，咨询师对物质滥用的不适

• 咨询师本人对于药物的反叛情节，对误诊的担忧，对权力的反抗

• 咨询师本人对于专家身份的情节，急着想要给予解决方法以及专业判断

• 个体不想要使用

• 个体出现物质滥用的状况

• 个体出现反复大量吞药的行为（自伤or自杀or宣泄or求救or纾解压力）

• 怎么样用药是有效的？

药物的心理动力

80年代葛林·嘉宝《动力取向精神医学》中描述了许多与服药来访工作时要面临的心理动力议题。

药物治疗的移情：

对精神科医生与医院的移情，当患者未按照医生要求服药，医生可能会表现得不耐烦且更权威，但是往往适得其反，患者将医生视为严苛的父母。

与患者合作，了解患者的担心。可以询问“除了副作用以外，你对服药有什么担心？”，“你曾在电视上看过关于药物的事情吗？”，“你家里人对你服药的看法”，“是什么原因导致你生病”，“药物对你有什么特殊的意义？”，“你对开药的医生有什么感受？”。

将开药视为一种共情失败（empathic failure），自己的感受不被接纳。

将药物视为威胁，威胁到反抗依赖的立场，尤其是具有控制倾向而强势的人。不遵从药物的人被发现存在“疏离的依恋模式dismissing attachment style”，觉得自己与照料者沟通不良。此类患者双亲可能在情绪上无动于衷，所以他们只能偏执地靠自己，逃避合作关系。遵从药物意味着屈服于强势的双亲（Tompson, 1981）。

过度顺从的患者可能将药物视为喂养、被照顾，因此他们不用为自己的疾病负责。

抱怨多而拒绝帮助的人对药物的移情可能更强烈（Groves, 1978），患者全面抨击治疗失败，尝试一遍所有精神科药物后声称完全无效。可能可以发现此类患者对双亲角色愤怒，无意识在报复双亲。借由对药物的态度征服精神科感受到对双亲的胜利（Gabbard,1988）。

药物的安慰剂作用可能与移情有关，而安慰剂产生的副作用也与移情有关。

药物取代了不在场的治疗者，药物像是过渡性客体，让患者感受到与治疗者有联系（Book, 1987）。患者可能端详药片感到安慰，对于失去医师的失落感患者可能变得更强烈地依附于该医师所开的药物。使患者拒绝停药。

具有被害妄想的人用药产生的移情更明显。需要用同理心去探讨患者害怕药物的原因，减低治疗带来的威胁感。

药物治疗的反移情

自恋创伤（narcissistic injury）：同时承担医师任务的心理治疗师可能会将加药视为心理治疗的失败。

医师可能将开药当作是处理反移情焦虑的方式，患者带给医师惶恐焦虑。

反移情愤怒（countertransference anger）：在面对不规律服药的患者时，一些医师对不遵从医嘱的患者坐视不管，更能显示出患者未遵照医嘱好好服药他们的病情会加重（Book, 1987）。有些医师借由引发不遵循药物治疗的患者的罪恶感而使得患者觉得为了不伤害医师需要好好服药。

医师感到反移情的绝望，可能由于患者在治疗者身上激发出强烈的无力感和愤怒感，因此加大用量。

有些医生可能在患者要求加药时随患者去，以为只要满足了患者的需求，就可以将攻击和敌意摈除在外，但是患者的苛求与愤怒可能加强。

药物治疗的阻抗

患者可能享受生病，疾病对于患者来说是有效的应对方式，或是对患者来说是好的。例如双相患者偏好躁狂状态而不服用碳酸锂。

副作用以及继发获益对于服药依从性影响大。

未服药的个体可能存在更高的夸大妄想的体验。

精神疾病的药物的污名，急性期过后如果继续吃药就意味着自己疾病没好。吃药代表他们病情严重。

患者倾向于服药可能意味着在无意识中认同某些人。这种认同（例如该人自杀）的时候会引起对治疗的抗拒。

如何与没有症状的自己共处

“尽管症状有了明显的改善，但是对于某些人而言，症状的突然改善和精神疾病本身一样都带来痛苦。”心理治疗可以帮助患者整合旧的自我与新的自我。（Degan and Nasper, 1996）

1990年开始，二代精神病药陆续上市，许多原本药物反应不佳的患者突然症状可以缓解了，对于部分患者来说，精神病可以作为一种防御，他们不用面对不确定的关系、复杂的工作情境以及存在的意义，其自我认同也被罹患慢性疾病的想法所掩盖，当其症状缓解时，对于已经失去不复返的岁月他们需要哀悼；对于不再有精神疾病的自己，他们感到困惑。

慢性精神疾病患者原本已经原理亲密关系以及其带来的伤害，然而精神病性症状的缓解让他们多年来首次有机会卷入亲密关系，当患者开始接触他人时，必须面临失落以及被拒绝的风险。脱离精神病让患者生命的意义与目的的存在产生危机。他们体会到生命中一段美好的时光已经被疾病耗尽了，如今他们被迫重新估量个人的价值，在长期无法工作后，那些重新进入职场的个案也需要去整合工作意义、人生方向以及自我认同。（Duckworth 1997）

叙事治疗中提到“外化对话”，疾病与药物如何影响着经历了这些的“我”，一同建构意义，学习如何照顾自己很重要。留出时间来照顾自己的头脑、身体和灵魂也很有帮助，积极地去使用药物是一种自我照顾自我赋能地方式。

共同学习与商讨知识

“学习疗法（bibliotherapy）”是女性主义疗法中重要的策略，借着共同学习来自我赋能以达到自我成长，堵不如疏，知识的赋权作用，与治疗师商讨阅读一些关于自身疾病与诊断、心理治疗与康复等问题的知识自我赋能。

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服药与病耻感

污名化、病耻感、疾病症状本身带来的打击与痛苦、从急性期恢复后的自我认同困境、少数群体压力、残留症状、较多的躯体疾病共病与肥胖、就医服药住院所带来的负担。

当公众普遍采用一种贬低或歧视的态度看待精神疾病患者时，患者便会相信人们的贬低或歧视信念，将外部的负性态度内在化，感到羞耻或相信自己与别人不同，病耻感随之形成。病耻感可能让患者否认有病、拒绝治疗、不愿意服药，并且带个个体压力。

我国重性精神疾病患者及其家属普遍存在不同程度的病耻感，而隐瞒病情的家庭达到80％以上。服药、开药更是每天要隐瞒的事，许多个体在服药时也会持续进入与病耻感的挣扎之中，期望停药后自己才能“摆脱疾病成为完整的人”。

与精神疾病相关的污名化和拒绝体验可以在家庭环境等亲密环境中经历。

与微攻击相关的大部分痛苦是因为它们是在家庭等亲密环境中以及由朋友、家人和专业治疗提供者等可信赖的个人实施的。

减少关于污名化和拒绝经历，尤其是从医疗保健系统内部的减少，对生活质量、功能、自尊和赋权、掌控感和控制感，以及整体感知健康。

《精神疾病患者家属病耻感调查研究》

疾病与服药与身份认同

人们的身份感，或对自己的身份认同以及与他人的关系的感觉，会在他们的一生中发生变化。生活中的重要转变可能是身份变化的催化剂，在这些重要转变的事件中，人们可能会质疑自己曾经是谁，现在是谁，以及将来可能会成为谁。

疾病与服药身份改变可从5 个方面来理解：

1.精神病的特征：体验自己的方式改变，自我身份的变化被概念化为「自我障碍」。

2.认知功能改变的后果：身份变化的第二种方式是人们如何处理和整合认知功能信息的结果。

3.内在污名化的后果：污名可以被内在化，通常根植于一个人一生中接触社会的过程，而不是疾病的结果。这意味着，对精神病的消极信念很可能在疾病发作之前就已经存在，但这只会在他们被诊断出疾病时对个人身份产生影响。

4.角色和关系丧失的后果：人们生活中角色和关系丧失的结果。如果患者无法继续工作，因住院后地点发生变化可能会导致身份和目标丧失，以及与朋友，邻居，同事和家人的关系分离或排斥。

5.个人成长的反映：身份变化未被描述为负面或损失，而是被视为中立或积极的。经历过精神病症状给予自己更多的自我认识，这种身份改变被看作是收获，而不是损失，是一种个人成长的表现。

几类特殊的用药议题

神农尝百草式--少数个体可以见到个体时常自行透过各种途径买各种药，自己“神农尝百草”，往往独立于当前的医疗体系，在犯法的边缘甚至已经犯法，要是被咨询师知道，可能令咨询师非常担心，究竟是否由于犯法而触及保密例外。个体在神农尝百草时可能出于自救的动力，贬低已有的医疗的作用，我们必须肯定了自我赋能的作用，在相应的风险以及危害也只有个体能够承担。

药物反映出个体与权威压迫依恋关系--部分个体在用药时，药物激发个体与权威之间痛苦的依恋与反抗的关系，

过量服药（overdose）--部分的人是由于“过量服药”的行为的身份认同而选择较无害的物质进行过量服药，部分的人出于调节自己的情绪、自救、逃避现实的痛苦，部分的个体出于自伤、冲动，进一步探讨对于个体的意义。--精神科药物过量急救临床实践讲座全文【干货】

整理：Circle

精神病与精神卫生学博士。博士期间研究抗抑郁药治疗抑郁症，毕业之后则更着重于心理咨询与人格障碍作为各种精神症状的基础，报了数不清的心理咨询培训班，在康复的视角看待精神疾病的跨学科治疗。non-binary，不NT，从初中开始就是心理学民科，2012年开始正式参与到心理咨询课程。对一切抱有好奇，永远在学习的路上。

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