NCCN胰腺癌指南2016.2版——系列5
目录
• 临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）
• 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）
• 可手术切除，检查、治疗（PANC-3）
• 交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4）
• 交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5）
• 术后辅助治疗（PANC-6）
• 局部进展、不可切除，检查（PANC-7）
• 局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8）
• 转移性病变（PANC-9）
• 切除后复发（PANC-10）
• 诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）
• 胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8）
• 可切除的标准定义（PANC-B）
• 外科手术原则（PANC-C）
• 病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）
• 姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E）
• 放射治疗原则（PANC-F）
• 化疗原则（PANC-G）
• 美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）
病理分析：样本取向，组织切片和报告（PANC-D）
胰腺标本进行病理分析的目的是为了通过肿瘤的类型、分期、大小和侵犯情况明确肿瘤的病理分期。NCCN 建议胰腺癌病理报告内容应包括：
Whipple手术
• 样本取向
☆样本取向和染色需要外科医生和病理科医生共同参与，因为这将有助于确保准确评估肿瘤的大小和侵犯情况。外科医生和病理科医生之间应该有正确取材和边缘识别的直接沟通，或者外科医生应该能够能被清晰理解的方法记录（例如，写在病理学申请上）识别重要的切缘缘。例如：后切缘，腹膜后/沟突安全切缘。
• 切缘
☆切缘的定义和统一命名对准确报告至关重要。
→肠系膜上动脉（腹膜后/钩突）切缘：最重要的边缘是邻近肠系膜上动脉近端3-4cm的软组织。该边缘通常被称为“腹膜后切缘”或“后切缘”，但也被称为“胰腺镰状突切缘”或“肠系膜边缘”。最近，该切缘被称为“SMA切缘缘“与其在样本上的位置相关。径向切面比纵向切面可以更清楚地描述肿瘤接近该切缘的程度。触摸样本可以帮助病理科医生沿着肠系膜上动脉切缘的最佳点选择采样。
→后切缘：这个边缘来自胰头的后尾方，它与镰状突边缘融合，似乎被松散的结缔组织覆盖。径向切面比纵向切面更清楚地了解切缘是否受肿瘤侵犯。在一些情况下，该切缘可以被包括在与肠系膜上动脉切缘相同的部分中。
→门静脉沟切缘：
这是位于门静脉上的胰头的后 - 内侧表面上的光滑表面凹槽。径向切面比纵向切面将更清楚地显示切缘是否被肿瘤肿瘤侵犯，并且还可以测量肿瘤与边缘的距离。在一些情况下，该边缘可以被包括在与肠系膜上动脉切缘相同的部分中。
→门静脉切缘：如果手术切除标本中包含整个或部分的静脉，应该单独标记。静脉的近端和远端边缘应单独分开，作为近端门静脉切缘和远端门静脉切缘。还应记录肿瘤侵入静脉壁的部分。如果可行，这部分标本应该是一个完整的厚度的静脉壁，表明肿瘤侵袭的深度，这对预后的评估有参考价值。
→胰腺颈（横切）边缘：这是横断的胰腺的纵切面。将该部分放入标本盒中，真实切缘朝上，以便使组织块的初始部分代表真正的手术切缘。
→胆道切缘：这是胆管末端的纵切面。该部分应该从未打开的胆管移除并且放置在盒中，使真实的切缘朝上，以便使组织块的初始部分代表真正的手术切缘。
☆在Whipple标本中分析的其他切缘包括近端和远端肠管切缘（纵切面）和前表面（最近代表）。前表面不是真实的边缘，但是当该表面结果阳性时，鉴定和报告可能预示局部复发的风险，因此应该在所有病例中报告。
☆这些胰腺组织表面统一构成环状横断切缘。用不同颜色的染色标记的各种特定的切缘将在显微镜上识别。
• 组织学切片
☆组织学切片的方法由肿瘤的独特特征决定，但也受不同机构偏好，专业知识和经验的影响。选项包括轴向，双阀或多阀切片和垂直滑动。该领域的一些专家沿着放置在胆管和胰管中的探针平分胰腺，然后沿着胰腺的每一半连续切片。
☆轴向切片提供了肿瘤中心相对于壶腹，胆管，十二指肠和胰腺以及上述所有胰周组织环形切缘的整体评估。
☆没有一个确切的方法来解剖一个Whipple标本。解剖的最重要的方面是清楚和准确的切缘评估。
☆目前尚不清楚在胰腺癌切除标本中足够的切缘的是什么。这种标准化的定义将有助于在手术切除后的辅助治疗的患者分组。例如，肿瘤距离切缘小于1mm，与局部的高复发率相关，如果术前没有接受过放疗，则强烈建议术后放疗。对于上述所有切缘，肿瘤距离切缘的距离应以毫米为单位报告，以便这些重要数据的预期积累用于未来分析。
☆整块切除的标本需要连续切片，不仅评估直接侵犯，也评估转移的存在。需要一个显示器官直接侵入和/或单独的转移性病灶的切片。
☆考虑胰颈和胆管的冷冻切片分析。为了避免手术烧灼可能影响冰冻的标本，通过术中冰冻从横切边缘约5mm处评估胰腺颈和胆管。如果肿瘤位于边缘5 mm以内，考虑进一步切除胰腺和胆管，以确保至少5 mm的间隙。
远端胰腺切除术
• 在左侧切除术中，评估胰周软组织切缘和胰腺颈。此外，脾血管是否受侵犯应该记录，脾脏的受侵这对于分期很重要，因为直接肿瘤侵袭属于pT3。
•切缘定义如下：
☆近端胰腺（横切）边缘：胰腺体沿横断平面的全面部分。将该部分放入盒中，使真实的切缘朝上，使得进入块的初始部分代表真实的手术边缘。可能需要多个块。
☆前（头部）胰周（外周）表面：该表面显示肿瘤与前部或头部胰周软组织之间的关系，如果显著阳性，可以是有代表性意义的。应该切取最接近肿瘤的几个切片，证实肿瘤没有受侵;具体的切片数量取决于整体受侵犯的可疑程度。
☆后部（近尾部）胰周（周围）边缘：该边缘表明肿瘤与后部或尾部周围软组织之间的关系，如果显著阳性，可以是有代表性意义的。应该切取最接近肿瘤的几个切片，证实肿瘤没有受侵;具体的切片数量取决于整体受侵犯的可疑程度。
报告
NCCN胰腺癌委员会目前支持美国病理学家学院（CAP）的病理学概况报告。本文包括的建议是来自CAP建议的胰腺癌标本的缩略分析。除了标准TNM分期之外，还包括其他项目，所有这些项目都对这种疾病的进展具有预后影响。
标本类型
• 肿瘤大小（通过仔细粗略测量肿瘤最大尺寸，以cm计））
• 组织学分级（G（x-4））
• 原发肿瘤侵袭程度（T（x-4））
• 区域淋巴结（N（x-1））
☆淋巴结
☆受侵的淋巴结
• 远处转移（M（0-1））
• 切缘：（描述受累情况及外科清除病灶情况，用 mm 表示）
☆Whipple切除：
→肠系膜上动脉（腹膜后/钩突）切缘
→后切缘
→门静脉沟切缘
→胰腺颈部（横断）切缘
→胆管切缘
→肠道切缘
→前切缘
☆远端胰腺切除术：
→近端胰腺（横切）边缘
→前部（头部）胰腺（外周）表面（可选）
→后部（近尾部）胰周（外周）
• 淋巴管（小管道）受侵（L）
• 血管（大管道）受侵（V）
• 周围神经浸润（P）
• 其他病理结果
☆胰腺上皮内瘤变
☆慢性胰腺炎
最后分期：G，T，N，M，L，V，P
姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E）a
目标：预防和减轻痛苦以保证最佳的生活质量
• 胆道梗阻
☆内镜下胆道金属支架（首选方案）
☆经皮胆道引流，随之内引流
☆开腹胆肠吻合
• 胃出口梗阻
→胃空肠吻合（开腹或腹腔镜）±J-管
→考虑肠道支架b
☆一般状态差
→肠道支架b
→经皮内镜后胃造瘘术（PEG）以利于胃减压
• 严重的肿瘤相关性腹痛，对最佳，全天24小时麻醉给药无反应，或者如果患者有不良的麻醉相关副作用病史（参见NCCN成人癌症疼痛指南）
☆EUS 引导下腹腔神经丛阻滞（如果不能做 EUS，在透视或 CT 引导下完成）
☆如果尚未作为主要治疗方案的一部分，考虑联合或不联合化疗的姑息性放疗。参见放射治疗原则（PANC-F）。
• 抑郁，疼痛和营养不良（参见“NCCN支持治疗指南”）
☆正式的姑息医学服务评估
☆营养评估。
• 胰腺外分泌功能不全
☆胰酶替代
• 血栓栓塞性疾病
☆低分子量肝素优于华法令c
注解:
a姑息性手术方法最适合具有较长预期寿命的患者。
b对于一般状态不佳的患者，肠道支架的放置特别重要，应在确保胆道引流后进行。
c一项随机试验观察预防性低分子量肝素的效果显示静脉血栓栓塞症（VTE）减少但对生存率无影响。（Pelzer U，Opitz B，Deutschinoff G，et al.Efficacy of prophylactic low-molecular weight heparin for ambulatorypatients with advanced pancreatic cancer：Outcomes from the CONKO-004 trial.J Clin Oncol 2015; 33：2028-2034。）
（转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
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