NCCN胰腺癌指南2016.2版——系列6
目录
• 临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）
• 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）
• 可手术切除，检查、治疗（PANC-3）
• 交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4）
• 交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5）
• 术后辅助治疗（PANC-6）
• 局部进展、不可切除，检查（PANC-7）
• 局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8）
• 转移性病变（PANC-9）
• 切除后复发（PANC-10）
• 诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）
• 胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8）
• 可切除的标准定义（PANC-B）
• 外科手术原则（PANC-C）
• 病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）
• 姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E）
• 放射治疗原则（PANC-F）
• 化疗原则（PANC-G）
• 美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）
放射治疗原则（PANC-F）
一般原则：
• 胰腺癌患者最好由多学科团队管理
• 胰腺腺癌放疗推荐用于以下五种临床情况：
1）新辅助/可切除;
2）交界性切除;
3）局部进展/不可切除;
4）辅助/可切除的;和
5）姑息性。
有关这些情况的定义，请参阅可切除状态的标准定义（PANC-B）。
• 分期最好依靠增强腹部 CT（3D-CT）和（或）MRI 成像并对胰腺进行薄层扫描，同时结合 EUS。
• 如果患者存在胆道梗阻（黄疸 / 直接胆红素升高），应在放疗前放置塑料或金属支架。如果 ERCP 失败，也可以考虑经皮穿刺引流。
• 在化放疗前进行腹腔镜评价的作用是有争议的，尽管在某些机构仍是标准流程。
• 理想情况下，患者应加入合适的临床试验以进行治疗。放疗一般与化疗同时做，除非是姑息治疗。
推荐的标准方案：
**注：目前还无法确定一种治疗方案是否一定优于另一种方案，因此在此仅给出常用方案，而基于相似原则的其他方案也是可接受的。
新辅助可切除/边界可切除：
• 对于可切除/交界性切除的胰腺癌患者的新辅助治疗目前尚无标准的方案。可切除肿瘤患者的新辅助治疗最好在临床试验中进行。总的来说，建议应用局部晚期不可切除胰腺癌的类似方案。
☆初始给予氟尿嘧啶类（CI-5-FU或卡培他滨）
☆初始给予吉西他滨为基础的化放疗。
☆诱导化疗（2〜6周期）后给予5-FU或吉西他滨为基础的化放疗。
• 理想情况下，外科手术最好在CRT后4~8周时进行。手术也可以在CRT后>8周进行但是此时放射诱导的纤维化可能会增加手术操作难度。
不可切除/局部晚期（无转移）：
☆诱导化疗后接受5-FU或吉西他滨为基础的化放疗a
☆对特定患者初始给予氟尿嘧啶类（CI 5-FU或卡培他滨）为基础的化放疗。
☆对特定患者初始给予吉西他滨为基础的化放疗。
• 选项包括：
☆1.8~2.5 Gy/次，总剂量45~54 Gy（如果临床上合适，可以考虑高于54Gy的剂量）或
☆2.4 Gy /次，总剂量36 Gy。
化放疗后有时需维持化疗，特别是肿瘤仍不能切除时。
• 存在下列情形时:
1)患者的肿瘤转变为可切除的可能性极小(完全包绕肠系膜上动脉/腹腔干);
2)怀疑存在转移灶;
3) 患者不能耐受CRT，
则可考虑先行化疗2~6周期，如果无远处转移灶的证据，再行根治性化放疗。
• 如果患者存在难以控制的疼痛或局部梗阻症状，则初始给予CRT更合适。
• SBRT的标准总剂量及分割剂量尚未确定，因此该技术更适合应用于临床研究中。
辅助治疗b：
• 胰十二指肠切除术、胰体尾切除术之后的治疗选择包括：
☆吉西他滨或CI 5-FU（1周期），然后给予CI 5-FU/RT，再给予吉西他滨或CI 5-FU维持化疗。
☆吉西他滨或5-FU推注/LV。
☆吉西他滨或5-FU推注/LV，2~6周期，随后给予氟尿嘧啶类（CI 5-FU或卡培他滨）为基础的CRT。
放射治疗方案：瘤床、吻合口、邻近淋巴引流区分割剂量1.8~2.0Gy/次，总剂量45~46 Gy；随后给予瘤床、吻合口加量5~9 Gy。
姑息治疗：
见姑息和支持治疗原则（PANC-E）。
☆对于需要缓解局部梗阻，疼痛或出血的转移性胰腺癌患者，可对原发灶+外放边界单纯给予放疗（常规2.4~5.0 Gy/次照射，共25~36 Gy）。
☆可考虑对老年和/或因合并症不能接受根治性治疗的患者行姑息性放疗。
☆转移灶引起的疼痛可通过RT予以缓解。
注解：
a 基于来自LAP-07试验的初步数据，在吉西他滨单一疗法之后加入常规化放疗没有明显的生存益处。放化疗可以改善局部控制并延迟恢复治疗的需要。（Huguet F，Hammel P，Vernerey D，等人，Impact ofchemoradiation on local control and time without treatment in patients withlocally advanced pancreatic cancer included in the international phase IIILAP07 study.J Clin Oncol 2014; 32：5s。Abstract 4001.）
b 列出的辅助选项仅适用于先前未接受新辅助治疗的患者。对于先前接受新辅助治疗的患者，辅助治疗选择取决于对新辅助治疗的反应和其他临床考虑。
放射治疗计划原则
• 患者应接受CT模拟（胰腺/瘤床及区域淋巴结区薄层扫描）、静脉用（如果肾功能良好）和口服造影剂。对于术后患者，术前CT扫描和术中放置手术夹以确定瘤床，最好由外科医生协助完成。对于新辅助治疗、有可能切除和局部晚期胰腺癌患者，胰腺病灶的大体肿瘤靶区（GTV）和病理性淋巴结（最短径>1 cm 和/或PET示FDG聚集）的勾画可参考解剖学影像（CT/MRI）和功能性影像（PET）进行。
• 参照ICRU-62指南定义计划靶区（PTV）。GTV定义为完整的胰腺癌原发灶；而对于术后辅助性放疗，临床靶区（CTV）包括高危的胰腺周围淋巴结、吻合口、根据术前影像和手术夹确定的瘤床。为了包括可能存在的微小病灶，CTV需外放。进一步外放以生成PTV应包括考虑靶区移动/呼吸运动的内靶区（ITV）和考虑患者摆位误差（SM）的额外边界。还需勾画危及的器官（OARs）并评价剂量体积直方图（DVH）。
• 选择性淋巴结照射（ENI）常用于术后辅助性放射治疗，而在不可切除、新辅助治疗及有可能切除胰腺癌患者中的应用还存在争议。不可切除胰腺癌的边界外放标准为大体肿瘤和病理性淋巴结（GTV）外放0.5~1.5 cm边界以包括微小病灶（CTV），再外放0.5~2.0 cm边界以考虑肿瘤运动/呼吸运动及摆位误差（PTV）。通过上述边界外放，胰腺周围淋巴结一般已包括在内。
• 采用呼吸门控技术的三维适形放疗或调强放疗（IMRT）可改善PTV的剂量分布，降低OARs照射剂量。应用SBRT时，外放边界较小（0.2~0.5 cm），PTV不包括选择性局部区域淋巴结。如果缩小GTV外放边界生成CTV和PTV，应参照AAPM工作组76号指南评价或控制呼吸运动和摆位误差。
• IORT包括电子束照射（IOERT）或高剂量率近距离放疗（HDR-IORT）。IORT通常采用单次照射并结合辅助或新辅助CRT。IORT在不可切除及可切除胰腺癌治疗中的作用存在争论，但在手术切缘近或切缘受累患者中应用较好。
• 必须评价PTV及重要器官如肝脏、肾脏、脊髓及肠道的DVH。[见表1.正常组织剂量体积限制（PANC- D6-4)]。但这些剂量体积限制是经验性的，且因分割剂量、总照射剂量、肿瘤情况（辅助治疗或不可切除）而不同。研究已显示放射治疗的耐受性较大程度取决于PTV大小/选择性淋巴结照射、同期全身治疗/靶向治疗的方案、采用适形放疗技术（3-D、IMRT、SBRT）还是传统放疗技术。
• 分割放射治疗标准方案是30~60 Gy/约3~6周（1.8~3.0Gy/次），同时使用放疗增敏剂5-FU/卡培他滨或吉西他滨。对于可切除患者，照射瘤床、外科吻合口区和区域淋巴结的剂量为45 Gy。瘤床/受累切缘和吻合区可以加量5~15 Gy，注意控制小肠剂量。对于不可手术切除的患者，推荐分割剂量1.8~2.0 Gy，总剂量50~54 Gy。放射治疗同期行多重化疗/靶向治疗时应当谨慎。EBRT首选高能光子束照射。SBRT常用剂量5~25 Gy/次，照射1~5次。IORT：可予单次照射（15~20 Gy），或结合EBRT（10~20 Gy）。
• RTOG正在开展数项临床研究以绘制图谱帮助勾画靶区和制定辅助放疗计划(http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases.aspx).
化疗原则（PANC-G）
• 全身治疗被用于新辅助或辅助治疗，以及局部晚期不可切除和转移性胰腺癌的治疗。
• 在开始全身治疗之前和患者探讨治疗的目，强烈推荐参加相关临床试验。
• 有必要在患者接受化疗期间严密随访。
转移性胰腺癌的治疗
• 可接受的联合化疗方案（对于体力状态良好的患者）：
☆FOLFIRINOX（1类证据，首选）
☆吉西他滨+白蛋白结合型紫衫醇（1类证据，首选）
☆吉西他滨+厄洛替尼（1类）
☆吉西他滨+卡培他滨
☆吉西他滨+顺铂（在可能与DNA修复突变相关的遗传性肿瘤患者，可作为FOLFIRINOX的替代方案）（2B类）
☆固定剂量率的吉西他滨、多西他赛、卡培他滨方案（GTX方案）（2B类）
☆氟尿嘧啶+奥沙利铂（2B类）（例如，5-Fu/亚叶酸钙/奥沙利铂或CapeOx方案）
•可接受的单药治疗(对于体力状态不好的患者）：
☆吉西他滨1，000 mg/m2，30分钟给药，每周1次，持续3周，每28天重复1次（1类）。
☆吉西他滨固定剂量率给药方案[10mg/(m2•min)]可替代标准吉西他滨30分钟给药方案（2B类）。
☆卡培他滨或持续5-Fu注射（2B类）
• 二线治疗方案包括：
☆5-Fu+亚叶酸钙+伊立替康脂质体（1类）（对之前接受过吉西他滨为基础化疗的转移性胰腺癌）。
☆对之前接受过氟尿嘧啶为基础化疗的可考虑吉西他滨为基础的化疗
☆对之前接受过吉西他滨为基础化疗的可考虑氟尿嘧啶为基础的化疗
局部进展期胰腺癌的治疗
•对于合适的局部晚期、不可切除的患者而言，可依据体力状态，考虑单药方案或联合方案的全身治疗作为化放疗之前的初始治疗。患者在开始化放疗之前应评估血液学毒性和非血液学毒性的恢复情况。进展为转移性疾病的患者不适合接受化放疗，除非用于姑息性治疗。
辅助治疗
• CONKO 001研究证实，对于可切除的胰腺癌患者，术后接受吉西他滨作为辅助化疗相对于观察组能显著改善无病生存期和总生存期。
• ESPAC-3研究结果显示，手术后5-FU/亚叶酸与吉西他滨治疗相比，在总生存期方面无显著性差异。接受5-FU/亚叶酸辅助化疗组和接受吉西他滨辅助化疗组的中位生存期分别为23.0个月和23.6个月。
基于吉西他滨的化疗经常与基于5-FU的化放疗联合、序贯使用。
•RTOG 97-04研究比较了在化放疗之前和之后使用5-FU或吉西他滨作为术后辅助治疗的效果，结果未发现显著差异。
•对于一般状态好的患者，在接受辅助治疗后复发，可以根据辅助治疗完成后的时间间隔选择FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇。
•推荐的辅助治疗选择适用于未接受过早期新辅助治疗的患者。对于接受先前新辅助治疗的患者，辅助治疗选择取决于对新辅助治疗的反应和其他临床考虑。
新辅助治疗
尽管没有足够的证据推荐特定的新辅助治疗方案，临床中在放疗和化放疗的新辅助治疗方案有所不同。可接受的方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇。有时包括随后的放化疗。大多数NCCN成员机构倾向在大规模的治疗中心进行新辅助治疗。
美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）
由于仅有一部分胰腺癌患者接受胰腺（加邻近淋巴结）的切除手术，TNM分期系统应该既用于临床分期，也用于病理分期。
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤证据
Tis 原位癌*
T1 肿瘤局限于胰腺内，最大直径≤2 cm
T2 肿瘤局限于胰腺内，最大直径>2 cm
T3 肿瘤侵犯至胰腺外，但未累及腹腔干或肠系膜上动脉
T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（原发肿瘤不可切除）
注：*还包括PanIn III。
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结无法评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移
（转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
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