导读：国医大师李振华教授是著名中医脾胃学家，是全国首批500 位名老中医之一。擅长脾胃病、肝病、疑难杂病治疗。中医理论深厚，临床经验丰富独特。对溃疡性结肠炎有独到的见解和经验，现总结探讨如下。

溃疡性结肠炎，是一种病变主要在大肠黏膜和黏膜下层，可形成糜烂、溃疡，原因不明的弥漫性非特异性炎症。病变多在直肠及乙状结肠，向上呈连续性非跳跃式蔓延，累及部分、大部分或全结肠。主要临床表现是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多反复发作或长期迁延呈慢性经过。精神刺激、劳累、饮食失调常为本病发病的诱因。临床有轻型、重型、爆发型，后两型较少见。本病属中医学“肠澼”、“肠风”、“脏毒”等范畴。

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脾虚湿阻是首要病理基础

脾胃相表里，关系密切，脾主运化，为胃行其津液；胃主受纳，腐熟水谷，有助脾运化生气血；脾主升清，胃主降浊。脾病必涉及胃，胃病必涉及脾，相互影响；治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可单治一方 。
生理上，脾主运化包括运化水谷精微与运化水湿两方面。起病多因饮食不节或劳倦损伤脾胃，或素体湿热内蕴又感受暑湿热毒之邪，或肝木郁克脾土，脾虚湿滞或湿阻气机，郁而化热。病理上，“诸湿肿满，皆属于脾。”脾气虚则生湿，湿阻气机，郁而化热，或气滞血瘀。故而溃疡性结肠炎的病变发展是以脾虚为先，再有水湿停滞，或有湿郁化热、湿热蕴结，或气滞血瘀。认为脾失健运和升清，主要责之于脾的气(阳) 虚弱即脾气虚甚至阳虚。
脾虚则脾失健运，水谷不化；湿滞气郁则中满腹胀、肠鸣。脾虚清阳不升则中气下陷，而疲乏无力、倦怠、腹泻或溏便；湿阻郁热伤及阴络肠膜则会有黏液血便。故脾虚为本，湿阻湿热互结，气滞血瘀是脾虚继发的病理变化。
叶天士云“湿热缠绵，病难速已”，湿热为什么难治？湿为脾气虚引起，湿为阴邪，为实邪，阻滞气机会化热，所以“脾虚”病理上有三个层次：脾虚（第一层次）、生湿（第二层次)、化热（第三层次） 。
脾虚为本，湿热为标，重视湿热互结。治疗先祛湿热，故在急性期可用三黄解毒汤、茵陈、虎杖等苦寒清热燥湿，要中病即止，多则伤脾。湿盛热清则改用五苓散。五苓散为化气利水治脾阳虚水湿气化不利之方，用辛温之桂枝助脾阳，助膀胱气化。李老集多年临床经验，用药之道遵《金匮要略》言“祛湿当以温药和之”，“祛湿不利小便，非其治也”的治疗原则，取得了良好临床疗效。湿热缠绵，病理是阴阳寒热矛盾交错，治湿当以温药和之，助脾运以化湿。清热宜苦寒燥湿清热，但寒凉不宜太过而伤脾阳。因脾虚才产生湿。湿郁阻滞气机又可化热，故湿热蕴结证湿为阴邪，热为阳邪，病理矛盾交错，复杂难治，病难速已。治疗上祛湿当宜温药，清热宜用苦寒，用清热药宜中病即止，过则苦寒损伤脾气脾阳，热减则及时加入健脾利湿之品，以治其本。同时佐以疏肝理气，气行则湿化，湿去则热无所存。李老运用这一观点治疗湿热黄疸等多种湿热病证，疗效卓著。

2脾肾阳虚主要病理转归

脾胃的阳气与肾阳有密切关系。“脾阳根于肾阳”，肾阳(即命门之火) 能助脾胃腐熟运化水谷，但肾阳又需脾阳运化水谷之精微以作其旺盛之源。二者互相促进，相辅相成。如泄泻日久，脾胃阳虚，水谷精微输布失常，必波及肾阳不足，火不生土，则纳化力弱，谷气下流，泄泻复作。肾阳亏虚，反促使脾胃之阳更虚。脾肾阳虚，命门火衰，阴寒则盛，故于每天黎明之际，阳气未复，阴气盛极之时，即令人肠鸣。这种泄泻，其病理和肾有关，故古人亦称“肾泄”。因其黎明即泄，泄有定时，亦称“五更泄”、“鸡鸣泄”。
情志失调如愤怒这一精神因素，也是引起溃疡性结肠炎的另一种病理。多因脾胃素虚，如一时过于愤怒，怒则伤肝，肝气失其疏泄条达，则横逆乘脾犯胃，虚者愈虚，腐熟运化功能失常，随时即发生泄泻。临床除脾虚症状外，伴见嗳气、痛则欲便、泄后痛减、口苦脉弦的症状。失于及时治疗，故每遇愤怒，泄泻即作。张景岳在分析这种泄泻病理时说：“凡遇愤怒即发生泄泻者⋯⋯此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”可见精神因素与泄泻的发生和加重有一定关系。
综上所述，溃疡性结肠炎时溏时泄、反复发作、经久不愈者，腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重，其病理主要为脾胃虚弱、脾虚湿阻，脾肾阳虚，肝气乘脾三个方面，亦即临床辨证治疗的内在病理依据。

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健脾温肾法是治疗的基本思路

基于以上病理分析与实践，李老治疗溃疡性结肠炎的基本思路是健脾利湿，温肾止泻法。常用五苓散和平胃散(胃苓汤) 、理中汤、四神丸、香连丸等合方，与病机环环相扣，根据病情发展的阶段各有所侧重。

五苓散：《古今名医方论》认为五苓散一方，为逐内外水饮之首剂，方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂枝性味辛热，通达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏也。由津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常，正合《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化功能正常与否，其义有二：首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病；再者，膀胱所藏津液，其来源大致有：小肠泌别清浊，而渗入膀胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用。源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能。溃疡性结肠炎脾虚水湿停滞，病情迁延，日久脾病及肾，或素体肾阳虚，肠镜所见：黏膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。五苓散通阳化气，利小便而减轻肠道水肿，达到“利小便而实大便”的疗效。

平胃散：《古今名医方论》认为平胃散治湿淫于内，脾胃不能克制，有积饮痞膈中满者。

四神丸合附子理中丸：温补脾肾之阳，脾主固摄，肾主收藏，加强脾肾的功能。
香连丸：清热燥湿止泻。
李老经验：健脾化湿用白术，再温燥一些用苍术，辛温大热药用干姜、丁香，更热则要用大辛大温之附子，附子温脾肾之阳，防止过腻。攻而不过，补而不腻，热而不燥。干姜先用5～6g，药对症后再渐加量，腹泻收敛而不过涩，诃子肉不过10g，寒而不过苦，黄连不过5～6g。治疗过程中一定要注意药物本身不能损伤脾胃。有黏液脓血便者，常加黑地榆、干姜、乌贼骨，收敛止血，化黏液。
李老对脾胃病诊法有丰厚经验，尤其是望舌诊脉。他认为舌诊能提供丰富的辨证信息，临证定要详细观察，体会分析辨证，如若舌体胖大则为脾虚；舌体胖大舌苔正常则为能食不能消，其病偏脾气不能运化，甚则水湿排泄失常出现浮肿虚胖，或导致血脂高、脂肪肝，甚至糖尿病、心脑血管病等；舌体胖大、舌质淡、苔薄白则为脾胃虚寒之证；舌体胖大、舌苔白腻则为脾胃气虚阳虚寒湿阻滞；舌体胖大、舌质淡、苔腻则为脾虚湿阻；舌体胖大、舌苔黄腻则为湿热蕴结，并据苔黄之轻重，舌质颜色的红绛与淡白以辨其湿或热的偏盛。

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典型病例

女，56 岁，2004 年9 月初因生气饮食不节，食生冷水果和油腻食物，饮啤酒后发病，腹痛，痛则腹泻，腹泻黏液脓血便，多至10 次/日，疲倦畏寒、四肢乏力，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。肠镜检查示：符合溃疡性结肠炎改变。

辨证：脾虚湿滞，脾肾阳虚。

治则：健脾利湿，温补脾肾。

处方：炒白术10g，茯苓15g，泽泻12g，猪苓10g，桂枝5g，苍术10g，川朴10g，五味子20g，破故纸20g，吴茱萸5g，煨豆蔻10g，炒薏苡仁30g，诃子肉12g，木香6g，黄连6g，黑地榆15g，乌贼骨10g，干姜8g，甘草3g，大枣5枚。

上方连续服用20剂，患者精神明显好转，小便利，大便次数逐渐减少，脓血便消失，舌象有所改善。减去黑地榆，守方又服用20 剂，患者腹痛消失，黏液便消失，每天大便一次，大便成形，食欲、精神等均恢复正常。治疗期间及康复后嘱患者忌食辛辣、油腻、生冷和不易消化食物。继续服用四神丸2月，近期随访一切正常。(来源：河南中医杂志。)

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张仲林

张仲林,全国优秀乡村医生,共产党员,退伍军人,长期致力于胃病,痒疹的治疗研究,三代行医,发表学术论文10余篇.《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道.名列 《中国当代中西名医大辞典》.现为潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站主要负责人.

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