黄文东：胃痛辨证四大要点
来源/人卫中医(renweizhongyi)
总则
暴痛多寒，久痛多热；新病多实，久病多虚；初病在经，久痛入络。故辨寒热、辨虚实、辨气血为胃痛之辨证要点。另外，胃痛兼症较多，在明辨寒热、虚实、气血之后，亦当分别兼顾。用药则须权衡轻重，灵活选择。治实不宜峻攻，补虚切忌滋腻。时刻照顾脾胃元气，用药贵在轻灵流通。
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辨寒热
由于体质、病邪、病程之不同，而有偏寒、偏热之区分。
①偏寒者：胃痛剧烈，泛吐清水，形寒喜温，喜热饮，苔白腻，脉弦或紧。或伴腹痛、腹泻。治宜温中调气散寒。止痛可选肉桂、荜茇、荜澄茄、干姜。止呕可选吴萸、生姜。止泻可选炮姜、焦楂曲。外感风寒可加紫苏、六曲。
②偏热者：胃痛而有烧灼感，嘈杂，呕吐黄水，烦躁，口苦或口干不欲饮，大便干结或不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦或数。黄文东曾诊治除上述症状外又兼见鼻闻臭气的病例，乃为肝郁化火，上犯肺窍所致。治宜清泄肝火。选用左金丸、黄芩、黑山栀等取得良效。若兼见便秘、呕吐可加少量大黄，并无泻下之弊。
③寒热夹杂者：苔白中带黄，用药宜辛开苦降，但用量应有所侧重。近人常用蒲公英以治胃炎，也能起辅助作用。
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辨虚实
初起多为气滞，每因受寒、夹食、夹湿引起胃痛，此乃属实方面。久病多虚，又因体质差异而有阴阳气血亏虚之不同。
气机失调，水湿不运，以致消化功能紊乱，见纳呆，口淡，体倦，胃中胀甚于痛，苔腻。又有寒湿与湿热两种情况。治寒湿宜苦温以燥湿，用平胃散加木香、紫苏之类。治湿热则宜辛开苦降，用生姜、半夏、黄芩、黄连之类。均可佐茯苓、苡仁等淡渗利湿之品。
脾胃虚弱，津液不足，可见纳少，口干少津，舌红，脉细，一般称为胃阴伤，用养胃阴法。取白芍、甘草酸甘化阴，进一步再加沙参、麦冬，甚则酌加乌梅、木瓜以制肝醒胃。
若形瘦神疲、便溏者，属于脾胃虚弱、阴液难复的病例，再加石斛、人参之类，并与陈皮、佛手芳香理气开胃之品同用，以助药力。
久病之后，阴阳俱虚。还有脾胃阴虚而兼阳虚之证，既有不思纳食、舌红少津之热象，又有形寒喜温、兼喜热饮之寒象。黄文东认为：此时用药要以温和为主，剂量不宜过重。
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辨气血
凡久痛不愈，病从气分兼传营血。如舌质青紫，就是夹有瘀血之征。凡见痛如针刺而有定处，或痛无休止，胃脘似有物顶住等症，即是气滞瘀阻的指征，当用活血化瘀之品。可根据症状轻重选择药物。
①调气药：木香入胃，香附入肝，合用于胃痛偏寒者。若有化热之象，则用金铃子散。寒热夹杂者可并用之。肝气郁结，嗳气频作，宜用佛手干、绿萼梅、玫瑰花等。肝气横逆，胃痛连胁，可加柴胡、郁金之类。
②活血化瘀药：当归为养血活血之主药，常与丹参、赤芍同用，在化瘀药中最为平和。红花、桃仁同用，兼有润肠活血之功，在胃脘刺痛时均可使用。若属顽固、陈旧性胃痛，可用失笑散及少量制川军，有化瘀止痛通络的作用。
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辨兼证
肝病善痛，脾病善胀。痛与胀又互相关联，但有虚实之分。气虚作胀，时胀时减，得食稍安，大便溏薄，胀而不痛，治宜健脾理气。气滞作胀，得食更甚，大便不畅，或胀而且痛，治宜行气破气。因胀满部位不同，用药又有区别。胸脘痞闷，当行气宽中，可用白蔻仁、砂仁之类。腹中胀满，当行气泄满，可用川朴、槟榔之类。至于少腹作胀，则宜疏泄厥阴之气，可用柴胡、乌药之类。
吞酸总由肝木偏旺，曲直作酸也，治宜和胃制酸，可用煅瓦楞、白螺蛳壳之类。嘈杂大多偏热，治宜辛开苦泄，可用左金丸、陈香橼皮之类。吞酸与嘈杂往往同时可见，以上治法亦可同用。此外，又有饥嘈之症，得食则减，食后又嘈，用前法无效时，可用补气和中法，如香砂六君子汤及黄芪建中汤加减。
二症均由胃气上逆所致。嗳气频频，多因肝气犯胃，可用绿萼梅、佛手以解郁，合旋覆花以降逆，甚则用煅赭石以平上逆之气。呕吐乃食伤脾胃，肝气上逆，胃失和降所致，治宜泄肝和胃，以黄连、半夏为主药，有寒加紫苏、生姜，有热加竹茹，阴伤加沙参、麦冬，重则加石斛、玉竹。如不效可用四磨饮(人参、沉香、槟榔、乌药等分)磨汁，频频呷服，或暂用玉枢丹0.5～1g吞服。
便溏属脾虚者，用理中汤加焦楂曲每能见效。便秘属肠中燥热者，用瓜蒌、枳壳、大腹皮，甚则加大黄以助疏导。另有大便干结而热象并不明显者，乃阴虚肠燥之故，宜用润肠养阴之品，如当归、首乌、瓜蒌，也可参用麻子仁丸之类。临床常见大便转为正常时，胃胀、胃痛亦随之消失。
胃主纳，脾主运，能食为胃强，不饥为脾弱，此为胃强脾弱之证。胃强并非胃热、胃实之意，乃与脾弱相对而言。治宜健脾消导，枳术丸加味治之。脘中空洞感，乃病人一种自觉症状，并非饥嘈，但觉脘中空洞无物，为肝阳上扰所致。治宜平肝潜阳、柔肝缓中，如珍珠母、煅瓦楞、白芍、甘草之类。
End
【本文选自《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书——黄文东学术经验集》，人民卫生出版社，作者：胡鸿毅、柳文。人卫中医编辑整理。】
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编辑：寒香医路(张仲林)
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