【胃肠病】反流性食管炎的治疗
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来源/老杜说健康（wcb000999）
反流性食管炎（RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡，是我国高发疾病之一，今天简述反流性食管炎的症状及中西医治疗。
反流性食管炎可发生于任何年龄的人群，成人发病率随年龄增长而升高。西方国家的发病率高，而亚洲地区发病率低。这种地域性差异可能与遗传和环境因素有关。但近二十年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。
现实的生活当中人们生活工作压力都比较大，而且饮食没有规律性，这样的情况之下很容易导致反流性食道炎疾病的发生，所以说对于这样的疾病人们一定要重视在生活当中做好积极的预防，假如患有的疾病要及时做好治疗。
什么是食管炎？
食管炎即食道炎，泛指食管黏膜浅层或深层组织由于受到刺激或损伤，食管黏膜发生水肿和充血而引发的炎症。
化学性刺激包括胃酸、胆汁、烈酒以及强酸、强碱、药物等;物理性刺激包括烫的食物、饮料，食管异物(鱼刺等)嵌顿，长期放置鼻胃管等。
由于化学治疗、放射治疗导致食管局部受损，或患者本身抵抗力下降导致结核杆菌、真菌(念珠菌)或病毒感染亦可引发食管炎。
临床最常见的是胃酸反流引起的反流性食管炎。
典型症状
反流性食道炎的症状，反流性食道炎是因为胃内容物反流至食管引起，俗称“烧心病”，因为正常情况下胃酸只存在于胃中，当反流人食管时灼烧或刺激食管而产生“烧心感”。常常发生于饭后，因为食管括约肌帐力减弱或胃内压力高于食管而引起。胃内容物长期反复刺激食管黏膜，尤其是食臂下段黏膜而引起炎症，该病经常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道裂孔疝等病并存，但也可单独存在。根据症状不同，分别属于中医“吞酸”、“吐酸”、“噎证”、“胸痹”等病证。
症状一：反酸
每餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼疼痛发生前出现。
症状二：咽下困难
初期常可因食道炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。
症状三：出血及贫血
严重食道炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。
症状四：胸骨后烧灼感或疼痛
胸骨后烧灼感或疼痛为该病的主要症状。症状多在食后1小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服用酸剂后可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，而服用酸剂的效果显著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食道炎尤其在瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。
反流性食管炎的治疗
1.内科治疗
内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。
药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮（吗丁啉）、伊托必利等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸药物与促动力药物联合应用对部分患者可提高疗效。
2.促进食管和胃的排空
（1）多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺（胃复安）和多潘立酮（吗丁啉），睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
（2）西沙必利 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。
（3）拟胆碱能药乌拉胆碱 能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。
3.降低胃酸
（1）制酸剂
可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管黏膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶及氧化镁。藻朊酸泡沫剂含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。
（2）组胺H2受体拮抗剂
甲氰咪胍、呋硫硝胺和法莫替丁等均可选用。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍。
（3）质子泵抑制剂
该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶，如奥美拉唑和兰索拉唑已广泛使用于临床。
4.联合用药
促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
5.外科治疗
手术治疗的目的是修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。
6.针灸治疗
（1）体针 主穴为内关，足三里，备穴为肝俞、胃俞、上脘、公孙。
（2）耳针 取神门、胃、食管，中度刺激并留针。
中医中药辨证治疗
根据胃食管反流病两大病理学基础：酸反流和胃动力异常。
1.针对胃酸反流
在辨证基础上，多选加左金丸、乌贝散及失笑散。
A.左金丸取黄连之苦降，吴茱萸之辛开，专治肝经气分“火热郁结”之吞酸；
B.乌贝散取乌贼骨入肝活血，川贝母泄肝经郁热，并可化痰，专治肝经痰瘀之热；
C.失笑散则专入肝经活血化瘀，专治久治不愈之吞酸，是我院老中医之经验。
合并食管糜烂、溃疡者，为热毒瘀结化腐之证，田德禄教授常在清热解毒基础上，加三七粉、珍珠粉去瘀生新、敛疮生肌。
2.针对胃动力异常
症见胃脘堵闷，进食后加重，食欲减退，嗳气（打嗝）频频，属于中医胃痞范畴，西医属于胃动力障碍者。根据改善胃脘胀满症状强度的大小，分为一、二、三线药：
A.一线药：主要有枳实、 苏梗、 陈皮、刀豆子、 旋覆花、 代赭石等；
B.二线药：主要有秦艽、威灵仙；
C.三线药：主要为黑丑、 白丑。
3.分步治疗反流性食管炎
根据长期的临床观察与对比研究，结合反流性食管炎内镜下分级，配合与其对应的中医证型，分别予以对症治疗。其大致思路如下：
A.I期 主要为肝胃不和，兼有郁热
食后胃脘胀满，或累及两胁，嗳气等为主，可有口苦，胸骨后烧心，泛酸——肝失疏泄、胃气壅滞。舌暗或稍红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细滑。
内镜下分级：反流性食管炎属LA-A，LA-B 级
治法：疏肝和胃、降逆抑酸
方药：四逆散+香苏散+乌贝散；疗程：一般为8-12周，以胃镜下黏膜愈合为标准。
B.II 期 主要为肝胃郁热，兼有血瘀阻络或肝胃阴虚
肝胃郁热证：反复发作的胸骨后烧心、疼痛，或严重的胸中憋闷甚或有窒息感，口苦，烦躁，失眠，便秘，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或弦滑数。
兼有瘀血阻络者，舌质暗有瘀斑，入夜发病，胸骨后疼痛且痛有定处；
兼肝胃阴虚者，病程较长，口干较甚，舌质暗红，少苔。
内镜下分级：反流性食管炎属LA-C级
治法：清肝泄热，通腑降逆，及兼证的治疗
方药：化肝煎：青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒栀子、泽泻、浙贝母。
兼证：胸骨后疼痛且夜晚发病或加重，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，伴或不伴舌下络脉曲张及其他瘀血征象者——加五灵脂，生蒲黄，三七粉。
咽部异物感较重，痰涎壅盛，便秘者，——加瓜蒌、虎杖或生大黄，炒枳实，厚朴花。（联合西药治疗）
C.III期 病情迁延，反复发作
伴有肝胃阴虚、瘀血阻络、痰湿阻滞等证型相互交搏，可见痰瘀互结、阴虚血瘀等证，正气渐现不足。以虚实夹杂为特点。虚在肝胃阴虚，或有气虚；实在郁热、痰浊、血瘀。临床表现较为复杂。
内镜下分级：反流性食管炎属LA-D级
治法：清肝降逆、活血化痰
兼见瘀血阻络者：酌加丹参、檀香、砂仁、三七粉；兼见肝胃阴虚者加麦冬、五味子等益气养阴之味。
根据临床观察发现，许多患有食管裂孔疝的老年人因病情牵延难愈，多见脾胃虚弱证——补中益气汤+乌贝散：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、当归、海螵蛸、浙贝母、甘草。（联合西药治疗），疗程：8-12周。
主要参考文献：
姜波等 胃肠病学（2015版）
田德禄教授治疗反流性食管炎经验
野夫等 野医老张谈消化
2015年WGO胃食管反流病全球指南
王利民等 胃食管反流病的辨证施治
蒋红玉 反流性食管炎的中医治疗
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