十个易错问题复盘，让你的保险更保险

近年来，上海金融法院

审理了一批保险纠纷典型案例

并相继在微信公众号进行以案释法

今天，我们对十个易错问题进行复盘

帮助保险消费者了解保险法律制度

增强保险保障和风险防范意识

维护自身合法权益

让你的保险更保险

一
关于车辆自燃的认定问题
实践中，关于车辆起火原因，一般由消防救援部门出具《火灾事故认定书》予以认定，也可以通过鉴定机构对起火原因进行查明。在相关机构未对燃烧明确界定为自燃，而仅是列举了能够排除的起火原因以及不能排除的起火原因的情况下，如何认定车辆是否自燃？对此，应当秉持高度盖然性的标准，根据已有证据材料和保险条款的具体内容，综合进行认定。

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二
关于车辆受损后未经定损径行修理的问题

根据车辆保险合同的约定，保险事故发生后，及时对车辆定损既是保险公司的权利，也是保险公司应尽的义务，在车辆维修之前，被保险人与保险人应当协商确定维修方案。如果未经保险人定损，或者虽经定损，但被保险人对定损结果不满意，径行委托案外人进行修理，导致修理清单中相关损失是否发生原因不明，不仅违反保险合同的相关规定，也很可能承担相应的不利后果。

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三
关于改装车辆造成事故的理赔问题

被保险人自行改装车辆，未通知保险公司，发生事故后保险公司是否应当理赔？一般认为，判断保险公司是否应当理赔的关键在于改装是否构成保险标的物“危险程度显著增加”，以及保险事故的发生与“危险程度显著增加”之间是否存在因果关系。自行改装车辆不仅违法，还可能导致无法获得保险理赔的风险。

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四
关于保险释义部分的提示说明问题

保险合同条款中往往在释义部分对合同中所涉及到的语词进一步解释和界定。由此引发的问题是，若该释义的内容属于对免责条款中部分语词的释义，则对该释义内容，保险人是否应当尽到提示和说明的义务？对此，应当确定该释义的内容是否超出了人们的通常理解，额外增加了免赔的情形。若对相关语词的释义仅是补充说明，并未额外增加免赔情形，也未超出人们的通常理解，则保险人无需对该释义内容进行特别提示说明。

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五
关于意外伤害险中责任判定的问题

意外伤害险中对意外事故的定义通常为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，自身患有一定基础性疾病的人，在家打扫时摔伤，是否属于意外事故？保险责任判定中，只有导致损失的最直接、最有效、最具决定性作用的原因才是保险事故的近因。意外摔倒具有外来的、突发的、非本意的、非疾病的的特征，摔伤且是造成伤残的最直接、主要原因，保险公司应当理赔。

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六

关于团体雇主责任险中

雇主名称与实际不符的问题

在雇主责任险实践中，产生了由中介代理多家雇主向保险公司统一化、批量化投保的商业模式。当出险时团体雇主责任险后附的雇主名称中与实际情形不符的情况，此时如何认定被保险人？关于保险合同中记载是否有误的判断，不能仅看文字表述，而应在文义解释无法判断的情况下，通过体系解释、目的解释、习惯解释等方法，判断投保人与保险人缔约保险合同时的真实意思表示，运用“误载不害真意”原则推定真实被保险人。

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七

关于医疗保险中美容条款的问题

一般医疗保险中常会约定“美容条款”不予理赔，常见表述如被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙齿保健及非意外伤害事故所致的整形手术等，保险公司不予理赔。当被保险人其他疾病与整形手术直接关联，被保险人遵医嘱进行整形手术，如何判断保险事故是否发生？对此，应当根据保险近因原则，判断促使被保险人进行整形手术最直接、最有效、最起决定性作用的事故是否其他疾病，该疾病是否落入保险理赔范围，进而判断医疗保险是否应当理赔。

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八

关于保险业务员欺骗老年人的问题

保险业务员在推销人身保险时宣传具有养老功能，老年人购买后发现并无养老的功能，是否可以行使欺诈撤销权？保险代理人在宣传时虚构保险功能的销售误导行为构成欺诈，在保险合同成立后，保险人不得仅以合同文本没有相应内容为由将自身如实陈述的义务转化为投保人对保险合同的核查义务，免除自身责任；在保险人欺诈情形下，投保人有权通过行使合同撤销权寻求救济。

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九

关于保险代理人误导销售

致使保险公司损失的问题

因保险代理人的过错导致保险公司对外赔偿而产生的损失，谁来承担？对此，应当从保险代理人与保险公司的法律关系、相关约定以及保险代理人与保险公司各自的职责等方面分析。保险代理人未尽职责造成保险公司损失，应承担与其过错程度适当的赔偿责任，保险公司存在未尽到培训、教育职责行为的，其自身应当承担部分损失。

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十

关于非机动车一方是否

赔偿机动车一方损失的问题

在机动车与非机动车发生的交通事故纠纷中，由于《道路交通安全法》并未对非机动车方的民事赔偿责任做出明确规定，应当如何认定非机动车方的赔偿责任，保险公司是否可向其代位求偿？对此，应当充分考量《民法典》和《道路交通安全法》的相关规定，遵循立法目的和原则，综合衡量、公平合理确定民事赔偿责任。一般而言，因非机动车方实质上的弱势状态，在其不存在主观故意的情况下，不宜认定非机动车方的赔偿责任，保险公司亦不能向非机动车方行使保险人代位求偿权。

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供稿 | 综合审判三庭

文字 | 葛少帅 陈思玮

编辑 | 吴斌