指引200|疫情防控一线医务人员身心疲惫的预防干预专家共识

小蜘蛛导读：

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本文来源：中华医学会

2019新型冠状病毒感染性强、临床表现多样，严重影响民众健康，对我国公共卫生带来挑战和冲击。在此次抗疫中，广大医务人员夜以继日、连续奋战，有的医务人员不幸被病毒感染，有的甚至献出了生命。疫情防控一线的医务人员身心疲惫，及早进行预防干预对疫情防控工作具有重要意义。疲惫一词在英文中是指极度的疲劳和倦怠，疲惫严重影响医护人员身心健康，进而影响医疗效果。为了贯彻《关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》精神，中华医学会行为医学分会查阅最新文献并结合防疫工作中积累的经验，针对医护人员疲惫的关键问题，特起草一线医护人员身心疲惫预防干预的专家共识，供医务人员参考。

一、一线医务人员疲惫的相关因素与表现

1.引起疲惫的相关因素

工作强度大：一线工作强度大，所有人超负荷工作。如门诊量井喷，住院危重病人多，医护要时刻观察、处理，护士要不停的操作、换氧气瓶；病人不能留陪护，护士要做很多生活护理等。

工作压力大：一线的医务工作者很多是跨专业来做重症医疗、呼吸科、感染科的工作，一些流程、指标以及监护仪器的使用并不熟悉，而且危重病人多，经常有病人死亡，承担巨大的责任和风险；新冠肺炎传染性强，常常担心自己防护不佳，怕被感染或感染自己家人，精神处于高度紧张状态。

工作环境影响：在隔离区工作，被密实的防护设备禁锢着，为节省时间和节约防护用品，工作时间不能喝水、不能上厕所，引起胸闷、头晕、憋气感等身体不适；很多医护来自不同的单位、科室，工作中需要逐渐熟悉、融合，在这个过程中可能会对个人的心理状态造成挑战。

人际社交孤立：因为新冠肺炎的高传染性以及院感要求，一线医护人员必须单独居住，下班后不能回家，日常的生活也不允许人员聚集，这就导致了一定程度的社交孤立。缺乏交流沟通的状态，可能会使医护人员陷入不良情绪和体验中。

日常作息打乱：平常工作节律改变，作息规律打乱，加上高强度的工作，高度的精神压力，部分人员的体质下降。

2.疲惫的相关表现

身体表现：感觉累、身体疲乏，耗竭感；犯困、总是想睡觉，或入睡困难，多梦、噩梦，睡不实、早醒等；身体疼痛（头痛、颈痛、腰背痛）；长期穿戴防护设备导致皮肤损伤、皮炎所引起的痛痒。

情绪表现：最常见紧张、担忧，焦虑，警觉性增高；因医疗防护、诊疗物资的缺乏出现易怒，烦躁；对危重及濒死患者的无能为力而内疚，有的出现替代性创伤。

行为表现：变得少语、懒动；因为人际实际的交往受限，多是微信、视频线上交流，看手机时间长；担心自己会感染，关注身体的微小变化，有不适则反复做检查；反复洗涤、消毒。

认知表现：感觉思考问题不如往常敏捷，有时注意力不集中；面对无力救治的患者的无助内疚感，觉得做的事没有意义；对以后日子的担忧。

3.疲惫的后果

新冠肺炎发生后，在特殊的环境中，一线的工作人员不仅要承担沉重的救援任务，心理上也要承受巨大的心理压力，造成心身疲惫，并与突如其来的疫情及困难局面产生的应激反应相互影响，发生一系列身体及生理反应。早期可能处于警觉状态，迅速启动机体保护防御机制，使交感-肾上腺系统兴奋。然后进入抵抗状态，此时肾上腺皮质激素分泌增多，机体代射率升高，抵抗能力的增强，但防御贮备能力却在耗损。最后陷入衰竭状态，警觉反应期将再次出现，但糖皮质激素受体的数量和亲和力降低，机体内环境明显失衡，应激反应的负效应逐渐显现，相关器官也会出现病变。最终造成各方面的不良反应：

在认知方面，疫情发生的早期，人员及物质的短缺一度让工作人员感到绝望和无力，觉得自己帮不了别人，对自己的工作也产生无价值感，面对无助患者的情感宣泄时也感到手足无措，怀疑自己的职业选择。而疲惫也会导致注意力下降、记忆力下降和决策困难等，甚至使工作能力发生质的下降，将可能直接影响救援工作。这些问题若长期积累可能导致社会价值观及人生价值观等发生偏差，这与其它相似危机情况下的研究结论一致。

在情绪方面，一线人员经常处于应急救援，工作时间明显延长，休息缺乏、物资短缺，以及多重防护带来的各种不便，在经历了全力的付出之后未得到预期的结果，有时或是更糟情况，使得情绪处于压抑、克制、耗竭状态，一旦家人出现危机时，无法亲自帮助和照料的内疚感、无力感等。这些情况如不能进行及时有效的心理疏导，可能会出现焦虑、抑郁等症状。此时作为疲惫预测因子之一的抑郁症状若长期不能缓解，甚至会导致自残、自杀等悲剧的发生。

在行为方面，面对疲惫不堪的心身状况，无处发泄的压抑情绪，各种不良的行为可能随时出现。压力之下的暴饮暴食，食欲不振，宣泄的激动言语，冲动行为等都会伴随医务人员。研究显示疲惫的另外严重的行为是物质依赖，医师群体在严重疲惫状态下可能约有23%在生活的某个阶段出现这种情况。这提醒我们一线工作人员在与疫情斗争结束后，也可能面临着其它不可预知的风险，必须给予关注。

在躯体方面，新冠肺炎的突然发生导致医疗负担急剧增加，工作环境发生巨大变化，容易导致身心疲劳、休息与睡眠不足，产生躯体的不适感（如晕眩、呼吸困难、胃痛、紧张、坐立不安等）。每天面对新型冠状病毒肺炎患者及疑似患者，加之长期疲惫，免疫力下降，面临着被病毒感染的风险增加。有研究表明疲惫是造成心血管问题的独立危险因素，使心脏和血管的交感神经增强，迷走神经反射降低，动脉压力反射敏感性降低，心脏功能明显受损，这意味着疲惫的工作人员感染后发展为危重症的概率较普通人高，甚至会造成不好的结局。

其它方面，因为长时间穿隔离服不能饮水和上厕所，有增加高尿酸血症的风险。我们还必须特别关注自身患有基础疾病的一线工作人员，特别是患有高血压、糖尿病尤其是Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及高脂血症等慢性疾病者，疲惫状态下更容易使他们的原发疾病加重，甚至再合并其它慢性病使疾病恶化。

二、一线医护人员疲惫的预防策略

1.建立健全压力监管体系，在对医护人员的培训中加入压力情绪管理的相关内容。让医护人员学习了解情绪和压力存在背后的心理机制，学会调节身心疲惫的方法，能够更妥善地处理自身存在的负面情绪。此外，单位还可开展专业心理讲座、情绪水平测评活动，从而实现压力预警管理长效机制的构建，有效减少身心疲惫对医护人员个人和组织造成的消极影响。

2.保证医护人员的休息时间。实行轮换制度，让工作人员轮流承担不同应激水平的工作，如从低至中再到高应激水平，然后反过来；限制承担高应激水平工作时间，例如直接接触危重病人。实行轮休制度，为避免认知功能受损，建议工作人员在最危险的现场工作6-8小时后有较长时间休息；所有人包括带队领导也必须有休息时间；将工作人员分为两组，轮流休息，保证研究和救援工作不间断进行；对不愿意休息的工作人员，应采取强制措施，不提倡“轻伤不下火线”。

3.为医护人员创造一个安全、放心、有保障的工作环境。加强安全教育宣传，包括医院常见感染源、常见危险药品、常用应急防护措施等。规范工作行为，提高防护意识，争取在有限的资源和资金条件下尽可能多地购置防护设备和医疗设备，让医护人员在工作中做好防护准备，戴好口罩、手套，穿好隔离服等，避免出现医护人员感染。加强风险管理，如完善医院监控手段、对暴力事件进行风险评估、对高风险工作人员提供个人防护装备等，以保障医护人员人身安全。为医护人员提供安静的休息场所，应包括带自来水的洗手间、健康食品和饮料，并提供干爽洁净的衣物及与家人通讯的电话。

4.做好后勤后期保障；保证充分睡眠和饮食；不建议树立其为英雄、先进人物等，避免增加其心理负担；合理制定抗疫前线医务人员薪酬奖励机制。

5.人性化管理，营造支持性的管理氛围，加强管理者的支持力度。医院管理部门领导要贯彻“以人为本”的精神，对医护人员多一些理解和关怀，关心医护人员的身心健康，尊重医护人员的工作价值。确保医护人员的付出与其薪资水平、福利待遇相吻合。明确医护人员工作范围，依据工作强度的轻重等对医护人员的工作进行合理的安排；明确每个人的工作内容及分工，以此减少工作过程中人员不必要的精神损耗。建立健全后勤支持系统，让后勤直接服务到科室。为医护人员提供学习相关专业知识的时间和机会，提升专业技术水平。管理者要创建和谐的工作气氛，促进良好的人际关系，使医护人员在积极向上、团结协作的工作环境中工作。

三、一线医护人员疲惫的处理建议 

习近平总书记指出，新冠肺炎病人心理康复需要一个过程，很多隔离在家的群众时间长了会产生这样那样的心理问题，病亡者家属也需要心理疏导。我们要高度重视一线医护人员和病人及家属的心理健康，动员各方面力量全面加强心理疏导工作。

（一）个体层面的干预

从个体层面对疲惫进行干预，关键在于提高员工个体的心理韧性，以提高工作环境中资源与需求不平衡时个体的应对能力。

1.识别自身疲惫，了解其影响因素

疲惫指与职业工作相关的一组心身综合征，包括躯体消耗感、情感疲惫、负性自我认知、人际关系体验负面等，常见于医护人员等服务行业从业者。

一线医护人员在日常工作中常暴露于高水平应激之下，出现疲惫的可能性较大。医疗及医疗以外工作的压力、医（护）患关系、与同事及领导的人际关系、自身健康水平、职业发展需求与现况的匹配程度、工作与家庭的平衡等因素均可能对疲惫的发生发展造成影响。

出现疲惫早期或预警现象时，需要探索其积极意义，例如有助于医护人员对自身认知、情绪、行为有更好的觉察，促动管理者改进细节、改善系统、思考主次方向等；还可以尝试情绪管理。识别和命名情绪，争取找到比较具体的形容词，如“担心”、“自责”等。然后评估情绪的强度，可以用0-10的数字做大概的衡量，情绪越强烈，越需要调动自己的潜力和周围的资源，之后缓和情绪的强度。

2.应对疲惫的基本原则

（1）保障基本生理心理需要的满足

合理膳食营养，保持心身健康，找到短暂休息放松的方法，在不影响工作的情况下获得充足的睡眠，监测自己的心身健康状态。

（2）识别和接纳自身情绪

允许自己有正面和负面的情绪感受。告诉自己：哪怕是强烈的情绪也正常而自然，我能耐受，我也会恢复。不需要自我贬低，也不需要对自己“逞能“。

（3）设定工作界限，平衡工作与生活

对于工作-家庭关系如何平衡进行思考，确定适合自己的选择。设定工作的界限，保护私人时间，让自己有机会从高应激的工作中“松口气”，空余时间充分必要的放松和恢复。

（4）建立稳定人际关系和社会支持网络

在工作中与同事交流分享职业经验，互相鼓励、纾解工作压力；在工作之外与家人、朋友保持联系，分享情绪感受。

（5）做好压力工作下的“三维一态”监测

情绪维度（情绪的稳定性与自我控制能力）、认知维度（工作时注意力能否集中在目前的任务上，解决问题与做决定的能力是否正常，对疾病诊治的认知与现实是否相符）、行为维度（是否能适当应对目前非常态下的医疗工作，能否保持正常必要的工作能力）、应激状态（在工作中是否遇到如下紧急情况，如突然调动岗位、重大人员伤亡事故、某同事死亡、患者死亡、患者自杀等）。

3.应对疲惫的具体干预技术及方法

（1）巴林特小组工作

巴林特小组工作由Balint医生和全科医生讨论医患关系的小组工作发展而来，适合于所有医护人员，有助于减少临床工作压力，提高对医（护）患关系的认识，提高医护人员自我觉察，甚至促进医护人员自身人格“细微但显著的变化”。目前，巴林特小组工作已成为一些国外医学教育中的必修课，近十余年，在中国的应用也逐渐增加。

巴林特小组综合了精神分析、团体治疗等元素，对临床具体案例进行讨论，结合了叙述医学理念、情感支持、反思和自我觉察等内容。设置上，巴林特小组包括6-12名小组成员，1-2名小组长，每次工作讨论1个临床案例，时间1-1.5小时。巴林特小组强调安全、保密、尊重原则，针对案例中的医（护）患关系进行讨论，不是对案例提供者进行督导，更不是心理治疗，案例讨论局限于小组中，尊重每个小组成员的独立性和贡献，尊重每个人的观点。

参加巴林特小组工作的医护人员常有如下反馈：能够更客观或全面地看待医（护）患关系，能够理解并共情患者及其他医护人员的感受，对自身工作状态的反思，感到沟通能力增强，对自身情绪状态的觉察，体会到同事间的互相支持等。

（2）调整生活方式

体育运动，尤其是有氧运动，可以使人体全身肌肉得到积极活动，一方面增强心肺功能、骨骼肌肉功能等生理机能，另一方面可通过神经反馈促进脑功能活跃，增加5-羟色胺、内啡肽、多巴胺等神经递质的分泌，产生更多积极情绪。研究提示，对健康情况良好的成年人而言，每周150-300分钟的有氧运动有助于维持心身健康；球类运动等团体运动、单车等个体运动提升心身健康的效率更优。医护人员在临床、科研等各方面工作之余，可选择适合自身年龄及体能的运动方式，通过体育运动增强心身健康，缓解疲惫伴随的负面体验，并增加心理韧性。

社交往往是最快速、有效的缓解压力的方法。人际社交的目的并不仅是解决问题，当感到被他人理解和支持时，痛苦的负面情绪可以减轻。建立并维持人际关系网是重要的，可使用这些方式适度社交：对同事友好、主动帮助他人、和朋友喝喝茶、与家人定期联系、和人一起看电影、联系老朋友、参加新课程或者团体结识新朋友、兴趣爱好小组等。

（3）心理生理技术

常用的放松训练包括呼吸放松、肌肉放松、音乐放松以及正念训练和冥想训练等。“正念”概念源于佛教禅修，是一种可自我调节的精神训练方法。正念强调有意识地觉察，将注意力集中于当下，以及不作评判。“冥想”概念同样源于佛教禅修，强调在安静的环境中，集中注意力，将意识固定在一个意念对象上，通过冥想以期获得更深刻的领悟。研究发现，正念训练及冥想训练对于改善情绪状态、提升躯体健康水平、缓解疲惫状态、增强心理韧性等有积极的效果。以上放松训练可参考相关专业指导语进行自我放松训练。

（二）管理层面的干预

在个体层面对疲惫进行干预的基础上，管理层面的干预也是必要的，二者结合可加强整体干预的强度及有效性。管理层面的干预主要指工作环境、工作进程或工作模式的调整。管理层面的干预可促进医护人员职业状态的可持续发展，在基层医疗机构中尤为重要。

1.从观念上重视疲惫，将疲惫及心身健康教育纳入医学教育课程设置

研究提示，早在医学教育阶段，参与临床轮转工作的医学生即开始出现疲惫现象。针对住院医的职业耗竭研究也提示，住院医是疲惫的高发人群。因此，在医学教育的起步阶段及继续教育阶段设计实施与预防疲惫相关的课程设置非常有必要。

基于疲惫常见的危险因素，医学教育课程的开发可侧重于以下几方面：改善医（护）患关系等人际关系：临床沟通技能、人文医学、医学伦理学等；增加心理韧性：医学心理学等；扩展职业能力：心身医学等。

2.将对员工心身健康的评价纳入质量管理的内容

医护人员疲惫直接关系到医疗质量及医疗安全，降低员工疲惫比例是医院管理层面提升患者安全及医疗质量的重要工作任务。在对临床工作的常规质量控制基础上，医院管理部门应考虑将医护等工作人员的心身健康水平、职业状态纳入质量管理范畴。

首先可选择通过直接针对疲惫及心身健康的心理评估手段对此进行了解。根据人员规模不同，通过员工填写量表自我评价或心理评估师对员工进行他人评价等不同形式进行此项工作。其次，对每一员工职业发展过程中工作质量、对资源的利用情况的纵向监测也可侧面反映员工的职业状态。此外，对于医护人员而言，患者的评价反馈也具有高度提示意义，可根据患者满意度的变化趋势了解医护人员的职业状态。

对于评价后发现疲惫现象或心身健康问题的员工，医院管理部门应予以专人、专项支持，帮助员工尽快恢复健康及职业工作能力。

3.调整工作模式

伴随医疗水平、医疗系统的改革发展，对于医学的需求趋向于精准化、个体化、高效化。医护人员的职业内涵早已不局限于“治病救人”，也参与承担科学研究、医学科普教育、医院管理等工作。“能者多劳”，工作内容的多样性体现了医护人员职业能力全面发展的潜力，但同时也不可避免地造成更多临床工作之外的压力与负担。

医院管理部门应合理规划、细化并监督职能处室部门职责，使职能处室发挥助力临床工作的积极作用，减轻临床医护人员工作负担。例如近年来国内医院逐渐采用的电子化病历系统，即是信息技术助力于临床工作的范例之一。

每一位医护人员拥有不同的职业发展目标及方向，医院管理部门应完善人力资源管理机制，保障员工专业技术发展、职位职称晋升的空间，同时设立符合实际的奖惩机制，“奖勤罚懒”，帮助员工在职业发展中的自我实现。

另外，增加员工反馈及沟通的渠道对于医院管理工作也非常重要，既可以了解一线医护人员的真实感受，也可以通过反馈机制监督及改进管理工作。

综上所述，从个人及整体层面，应对疲惫均有章可循。通过积极干预缓解医护人员疲惫，有利于医护人员的心身健康，有利于临床工作中的患者安全及医疗质量，有利于减轻医院层面的管理负担。

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