本文作者
黄国杰，文革下乡十年，1977年考取广州中山医学院医疗系，1982年毕业分配到广东省人民医院麻醉科工作，1987年考取新泽西医科和牙科学院(UMDNJ)药理系，自费到美国留学。1992年博士毕业后到耶鲁大学做博士后，研究方向是中枢神经系统电生理。1995年到费城宾大做intern。1996年到波士顿麻省总院做麻醉住院医生。1999年毕业后先到纽约市后转到新泽西社区医院做麻醉工作, 任新泽西州Overlook Hospital, Summit, NJ 麻醉医师，业余兼任中山医学院海外校友网站(sysoa.org)编辑。2014年回中山医任麻醉医师，2019年10月返回美国。
作者： 黄国杰
我1987年去美国留学， 在美国做了二十年医生。（见新三届公号文章: 归去来兮，新三届的洋插队 ）2014年12月回广州一个大型公立医院工作至今，己逾五年。 回国伊始，对国内的情况，甚至不少常用语汇，均感陌生。有人在微信上称刚回国的早期为“脱傻期”，有点滑稽，但很实在。现在，回国的新鲜感已过， 表面的现象看得不少，桌底下外人难以深究的，我也只能是一孔之窥。 在此对这几年国内医院的所见所闻，与个人在美国当医生的所见做一比较，与大家分享。挂一漏万，欢迎斧正。 医疗卫生系统，中外皆非理想状态。美国医疗卫生支出占 GDP 18%，不堪重荷。奥巴马执政时期，争吵好多年，医改最后仅是由政府支付部分，由个人支付部分，商业私人保险运营，解决了过去不买保险的20%的人群，仍然没有减少总开支。英、德、法、加拿大等国医疗卫生占GDP 8-10%，但国民的生命预期值、新生儿存活率、癌症死亡率等主要指标，与美国无异，换句话说，美国的医疗卫生支出有一半是非必要的。 2016年中国卫生总费用总计达7000亿美元，占GDP的比重由上一年度的6%提升至6.2%。（ 1990–2015：a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2017 May 18. ） 从医院方面来说，过去是国家拨款按一定工资额发放，医疗收入上交。上世纪九十年代国家给予定额补助，收入不上交，自行创收发奖金，到目前补助额约为医院总预算的5%，仅能覆盖退休人员开支。医院发展，盖房子的经费，是国家拨点，医院负债银行贷点。 这种自创自收的机制，无疑为过度治疗、大处方、大检查推波助澜。手术费、治疗费則受价格规管，且价格多年不变。例如烧伤大换药收费120 元/次，但换药的手术室铺巾（一次性纸巾）进价三百元。这些亏损只能从其它的项目上收回。 对于支付方，占人口20%的公费医疗一块变动不大，但占80%的社会人员及农民的支付系统则历经从有到无，又从无到有的大变化。上世纪八十年代以前有农村三级医疗制度，大病逐级上送並报销。分田包产到户使这制度无以为继，造成九十年代这部分人全部自掏腰包，医院先收钱后救命，卖牛拆房子治病的事普遍犮生，成为社会问题。政府为此办了医保（城镇社会人员，强制性，类似于美国的medicare）、新农合，（农民，强制性，但大部分由当地农村社队集体付，或国家补助）这是一大利民措施，覆盖了96%的人群，卖牛拆房的事少多了，且覆盖很多的预防性医疗费用。这类似于加拿大全民医保的枫叶卡。医保在未来的医改、定价方面会发挥越来越大的良好作用。 （有兴趣者不妨搜看这个帖子： 一个瑞金人撬动中国医改的前世和来生）
收费仍然是 fee for service， 政府给予公立医院一定补贴。基层医院补贴占比高些，负担一些普查、接种等防疫工作。大医院补贴占比少很多，5%如上文。医院收入主要靠医保及个人支付，商业保险占比仍然微乎其微。私立医院也接受医保支付，但无补贴。 十四亿人口的健康，依赖着这里面工作的医护人员的工作和付出。与改开前相比，医院变大了，技术、药物变先进了，照顾的病人、病种也巨大变化。笔者工作的麻醉科医生，大部分是985、221名校毕业，不少还是硕博连读，情商、智商一流，每天勤勤恳恳，过时超负荷工作。当然，患者抱怨的看病难、看病贵，医生抱怨无休止的工作，收入低，这些都是事实。 改开四十年，中国人均寿命提高至七十多岁，几百万医务人员功不可没。医疗卫生服务的技术、药物，世界有的，中国也有。最新的器械、药物、手术方式，只要外国推出了市场，不出两年，也会在中国出现。 美国医院绝大部分不是公立医院，由各个医院董事会拥有並运营，绝大部分(90%)医院是非盈利性，董事並不受工资。医院从历史上多为教会或医生创办开始，其性质其实是公益性。美国政府对医院并无价格规管，且不允许各医院统一价格，否则视之为垄断，属犯法。主要西方国家，如英国、加拿大、德国，法国等，公立医院佔大部分。英国和香港地区允许少部分私立营利医院，视为对公立医院的补充，如香港的法国医院、养和医院等。私立医院收费昂贵，乳腺癌单纯切除，收四五十万港元。 全中国私立医院几乎全为盈利性质，在数量上超过公立医院，占比全部在册医院51%，但只诊疗了20%的门诊量和10%的手术量。私立与公立的区别其实只是它财政上没有国家补贴（如上文所说那5%），院长不经政府任命（不在体制内）。其它方面都受相同的規管（至少理论上如是），如业者需有执业证，也经三甲、二甲之类医院评审等。私立医院目前还不是主流，未能担负起主要的医疗任务，也受卫计委的资质评审，但这类评审里面有多少水分，水分是如何渗进去的，則不得而知。业界中也有资质很好的，如北京长庚医院、广州的三九脑科医院，人才、服务质量一点不差于同类公立医院。 全国文革后建立的第一个私立医院是广州益寿医院（1983 年），在三元里益寿路。我的一个远亲广州光华医学院毕业，分配在外地工作，1982年回广州向香港親戚筹钱成立，维持到现在，但也无什么大发展。大部分私立医院（数量占比80%）是福建浦田人创立並控制。是1980年代满街贴电灯杆广告“性病佳音”的游医所建。 我认识一个莆田L姓族人（正规医学院学士、碩士毕业，不在私立医院工作），他说，当年很多游医游到一个地方，往水井放药，一两天后，村民身上都痒，他现身村头了，吹嘘包医（实际上只要他不再放药就无事啦），賺了第一桶金。然后登堂入室，去效益差的医院承包科室，交管理费，在医院的幌子下宰病人。2017年的魏則西病人死亡事件沸沸扬扬，大量微信帖子，主要讲的就这类医院，而这些医院（科室）赖以忽悠无知患者的主要渠道，是百度网站。百度40%的收入来自民营医院广告。 最近两年，社会游资泛滥，大量资本流向民营医院，这些医院正在搜罗人才，搞正规化。本人也间中有猎头公司给我发短信、电邮。另一种新型式的类似于私立医院的实体是“医生集团”，同样具有没有补贴、不被任命这两个特点。但其目标（target）是高端病人，与民营医院服务方向不同，组成人员主要是现职公立医院的中高层医生。 民营医院搜罗人才有先天局限，不是铁饭碗及不能升职称。公立医院的医生实际上是铁饭碗，不容易被除名，有升主治医、副教授、正教授的渠道。民营没有，老板说炒就炒，所以尽管工资比公立高一些，仍然吸引不到领域中的佼佼者，甚至吸引不到一般水平的医生。从业者主要是在公立待不下去，以及由于年龄原因从公立退休了的主任、教授。 民营医院以盈利为目的，且管理不規范，私企老板说了算，从业范围大多游走于医学传统的边缘学科，如男科，实际上的泌尿道感染如梅毒；女科，不孕不育；整型，也就是美容；以及大部分的牙科医院及诊所。种牙几千元，上万元一只。医生到私立医院上班可以收到多一点点的钱，但这点钱不足以与长远的福利相等同。 私立医院的批文、消防等等，应手续齐全，且应有一定数量的人员有执业证，如医生、护理执照等。但是否全部从业人员都具相应的执照，则大可怀疑，从网上不少文章揭露看来，答案是否定的。公立医院則无此瑕疵，因管理部门管得很紧，而且假如有事故出现，医院院长难辞其咎，他们是不会让这类事发生的。 私立医院由于以盈利为目的，各种不規范的情况（医疗、器械、药物）出现，就不足为奇了。我认识的一麻醉师去私立医院炒过更，去两天就不敢去了。他对我说，上全麻就两三种药，急救药也就几种，想用什么没什么，真担心病人醒不醒过来，挺后怕的。 不少私立医院是靠恐吓、忽悠病人生存的。一个住纽约的朋友，今年体检发现胰腺有病灶，医生嘱他观察，六个月再回来。他回广州探亲，想听听国内医生的意见，上网查百度，挂了“广州肝胆医院”的号。接诊医生说你得了胰腺癌（根本上未作任何检查，如何下诊断？），只有六个月命。安排他立即住院，第二天做手术，又说术中加做质子治疗，出院一结账，花了四十多万。回纽约半年还未死，托朋友打电话问我知不知道广州肝胆医院。我告诉他此是民营医院，既然做了手术，他应该叫医院出张病理报告。医院当然不理睬他，就是说并无病理报告。“质子治疗仪”？广州市都没有。谋财几乎害命。这些现象不是绝无仅有，而是天天发生。曾经遍地开花的“莆田系”医院老板，听说最近两年“打黑除恶”运动进去了不少。仍然在开的，捞钱手段也有所收敛了一些。 情况是在不断变化的。政策上今后公立医院新招人员不纳入编制及允许医生多点执业，是私立医院的两大利好，假以時日，会成長到与公立医院分庭抗礼之势。但私立医院不能靠误导病患的广告，不要靠高价药物生存，要像香港私立医院，依靠高级的医生，高品质的服务，优良的疗效去发展。一句话，高品质賺取高收入。 北大李玲教授多年来在舆论阵地上大力倡导医院的公益性，而其对手将医疗服务系统的一切弊端归因为公益性，列其“十大罪状“，但并不能提出任何改进的办法。一些人鼓吹“引入市场机制”就能解决一切问题。殊不知医疗是缺乏市场竞争的必需条件的，首先是医患双方信息是严重不对称的，第二是市场的要素，就是病人，是地方性的，一个心梗病人只能在当地治疗。 目前很多地产商转身投资医院，万X、恒X等等，动辄百亿、千亿投资。对于私人资本大规模渗入公益事业的医院，我是挺担心的。医院貭量不是由多少幢楼、多少台机器决定的，而是由看病治病的医生决定的。资本的渗透表示更多的患者将被宰更多的钱！资本的本性就是逐利，无论以什么名义。假如公立医院放弃了公益性，私人资本名正言顺控股，患者惨矣。 各医院釆购药械有竞价程序。如医保利用全省、全国市场的杠杆与药厂议价（加拿大医保局即用此法，故加拿大药价比美国便宜近半），为病人及医保省不少钱。以抗乙肝药 Viread 替渃福韦为例，中国医保与Gilead Sciences药厂讲价，降价成半。我亲戚去开一个月药仅1074 元，原来要二千多元。但大部分药物不是这样。最常用的麻药如 propofol 20ml ，纽约麻醉师买去做 colonoscopy，一支是 2.5美元，这里卖八十元一支，一支值三支。一次性喉罩，美国surgical center 进货5.5美元一个，一模一样的牌子，我在年会上見摆摊的卖180 元一个。天知道这差价在流通过程中漏到哪里了。这一块要省钱比上面说的 Viread 减价难多了，Viread 只和 Gilead 谈就好，一层关系。而国内药价的确定层次多，各利益集团都要插手，不是一纸命令、一个规定就能行的。 讲起药，中国的药械基本上是全盘进口、仿制或专利生产欧美的。自有品牌恐怕仅剩安宫牛黄丸这类中药。进口药械价格高，为原厂原价的三倍（见上述麻醉药为例)。器械耗材也相似，例如心脏支架（stent），国产一万二，（如何界定国产，我不清楚，品牌一定是国产，但技术和材料，甚至制造呢？）进口二万一支。我一小学同学去年心梗，入院全国最好的心脏医院，一次就放七支支架。听说一次放三支以上要经科室讨论，但是否讨论，指症如何掌握？则另当别论。大血管支架如主动脉支架， 近二万一支，颅脑血管瘤的弹簧一万多一支，病人要放个四五支弹簧才能塞住血管瘤，也是常有的，即使在美国。肿瘤消融用来传送微波热量的针，一万五一支。 这价格虚高问题应是多方面的。君不见发改委药品价格司的几任正副司长均锒铛入狱；各药厂为佔据医院份额，花大量钱举办各种各样的高峰论坛、硑讨会、峰会等等。各省各地的专家、主委、 常委毎个周末均络绎于途，还非头等舱不坐，餐餐脑满肠肥。这些都是羊毛出在羊身上的。 美国有没有药厂赞助现象？当然有，各种专科的全国大会，地区大会，医院里住院医一个礼拜两次的免费午餐，甚至医学院校友会的年会，药厂赞助两围、三围酒席。但是没有中国这么多，这么疯狂，美国几年前议会通过法律，规定药厂这类开支需在网上公开，药厂开支謹慎许多，錢去了那个医生手里，立马可查，送钱你也不敢收。 （有兴趣者可参考帖子：美国的医生行医拿回扣吗？原创： 林艳丰等 南方医传媒 , 2019-8）
在中国，药厂的钱去了哪里？当然药厂的销售本子里有，但不会公开，仅笼统归入销售开支里。中国药厂的销售开支，可佔总支出的30%、40%，比生产费用还高，更遑论与区区3-5%佔比的硏发费用相比了。 广州市哪一个周末（可能除了国庆、春节长假），市内没有十几二十几个医学类的高峰论坛？周末白云机场随时可遇到医学院的同学、同事络绎于途。实际上每周末奔波在飞机上的那些主委、常委、委员，很多时候不单纯是为自己。人在江湖，身不由已，是为了单位的声誉，（单位招生、招人、上报纸，均少不了这些资料）是为了手下的人晋升评审有本单位，或认识的人投票时出力，（中国暂无迴避制度，美国则考 board 的考官，碰上本学校的考生都要迴避）当然也不免为自己的下屇委员、常委、主委评选拉票。有些大牛一天要赶好几场，决定于高峰论坛的规格及出席人员。 药业赞助医疗再教育，有逻辑上的内在联系，美国的相对收敛一些，且公开。中国的目前是很乱、很疯。而且由于由药企赞助，在产品推动上免不了有偏向（bias）。例如镇痛药，大家知道吗啡是典型的镇痛药，在美国仍是主流镇痛药。但中国价格只有 4 元／10 毫克一支，不少年轻麻醉师从未用过，不会用，只会用 150 元一支的舒芬（sufen），二百元一支的瑞芬（remifentany）。另一类药地佐辛（dizocine），是部分拮抗剂，镇痛效果不完全，美国用的人很少。2015 年FDA 甚至撤出美国市场。但在中国，2014 和 2015 年全年销售金额比同年其它所有镇痛药的销售总金额还多，不可思议。这与药企的推动脱不了关系。药企很多是国企，要整改不易，但一旦实行，相信也会很彻底。但望随着时间有改观，则委员们的孩子也可以与父亲过个亲子周末。 药械费用虚高，但技术服务费低。一台手术才几千块钱，需至少三个医生做几个钟头，而术中用一块小小的止血棉就八百元。 2017年开始规定禁止医院15%的药物加成费，大开药的现象可望改观。2019年开始禁止医院贵重耗材加成，这政策影响不少手术科室，如上面所说的血管支架，以及骨科手术。骨折钢板打钉，一块钢板二千块，一颗螺丝钉八百块。禁止加成会影响过度治疗的利益冲动，但必要的手术价格仍然降不下来。例如膝关节置换术，国产的用三四年就磨損严重，病人说听到金属响，进口的可用十年或更長。虽说国产关节只有进口的一半价，但你会愿意几年就去做一次手术熬那痛吗？ 对此老大难问题，药厂将销售费用用于硏发应该是解决方向。但“傻子才花大錢研发“仍是药厂高管们的铁律，充其量弄点仿制、引进而已。 医院管理体制。 名义上说是“公立”，但实际上国家、政府和下属的卫计委，对医院的管理有限。这无疑是正确的，不可能是上级告诉你给病人开什么药，与欧美等国家的管理理念相符。上级现在能管的，是谁做院长，以及价格管制，但这个病人我做多少项检查，开多少类药物，住多少天院与收费是密切相关的。在美囯， 规范这些细节是有行业协会的共识规范，保险给付制约的，即第二元的制约。美国医生绝大部分不是医院的雇员，与医院收入无关联，医生的收入只与他的服务直接相关。 中国医保正在考虑仿照美国保险支付的“DRG”计价方法，按病种固定付费。比如诊断是简单“阑尾炎”，只支付一个价，你用什么药，什么器材治疗不管，总费用是定的。这或许是一个抑制大医疗的方法。 目前疝气没有一两万元出不了院，胃癌、直肠癌要六到八万，不算随后的化疗。化疗约一万二千元一次，因药物本身就七八千。我一熟人直肠癌术后要求化疗十次，叫准备二十万，病人犹豫，子女筹款也有问题， 都是农民，最终直接出院回去“食中药”。 不少病人付额外费用请手术医生。我务农村民早几年摩托车祸脑外伤，从广州请外科医生下县医院做手术，当地医生告诉他包六干元红包给外科医生，目前市价是五千到一万/次，可达两万，依手术大小，术者名堂大小而定，俗称“飞刀”。 （参考帖子：医生院外会诊为什么屡被投诉，外科医生“走穴”“飞刀”何时不再偷偷摸摸？麻醉 Medical Group）
公立医院的大医生收入，白色的、灰色的、炒更的，统统加起来，与在美国给医院打工的医生收入，不惶相让，很具体的数字则依不同地区，不同医院，不同个人而异。这种所谓飞刀，已行之经年，实质上对医疗资源的利用和平衡，有正面意义。 对手术医生来说，增加了收入。手术科还可以在本医院“炒更”，礼拜六，礼拜天开手术，手术费收入大部自得，是白色收入，相当于加班费，收入也需上税，也在理。内科医生下乡查房，病家付红包，目前听说是600元一个病人。当然只有教授、副教授级的医生才有病家请。 另一个受人诟病的来钱路子是“医托”。大医院床位有限，住院拿个床位很难，是稀缺资源。收那个病人，先收那个病人临床上很多时候是难以界定的，特别是肿瘤，不见得非得今天收。农村来的，叫你回去等电话，而实际上你是永远不可能等到电话的，因天天都满人。因此病家只有找认识的人。或交两三万元给医贩子，一两天就电话通知有床位。医贩子拿小头，大头给了拿床位的。只有副教授以上的人才有自己管的床位（自留地）。教授不见得认识医托本人，也不是所有床位每次都有钱收。直接塞红包通常不会收，风险大。这些都是病人的额外支出。 2015年福建三明经验出台了药品耗材零差率、三保合一、成立医保中心，开展了医药、医疗、医保三医联动的公立医院改革。减低药占比、提高医务人员业务性收入，医生年薪制，为社会平均工资的三到五倍，减低了医保开支。最近二三年在全国开展的药械零加成，放开技术收费等显然是三明经验的推广，对终结以药养医是正确的方向。其负面是：三明地区则出现高级人才外流，病人外流至邻近地区。因不少好药不纳入医保，病人流向非三明地区，宁愿自费。过渡强调医保的节省，可能仅是支付方的转移：转移更多部分到个人。 全国医疗卫生支出占6.2% GDP（見Lancet文章） ，个人部分如何算？我亲戚直肠癌手术，总价五万多，自付两万，新农合保险。另一亲戚胃癌切除，六万多，自付一万多，医保保险。同是医保，本地或异地医保，个人支付额亦不一样。美国老人医保Medicare 自付额一律20%。政府了解这类问题，也开始正视这些民生问题。 今年开始，微信上陆续有说这个院長，那个主任又进去了（双规）。这表明政府正在加大医疗卫生系统的反腐力度，辅以制度上的制约，希望问题逐渐减少。 看病难，是指到三甲医院找教授级医生看病难。去普通社区医院看病是不难的，随到随看。 教授就那些，有限的资源，故要走后门，排長队。也给医托及龙蛇混杂的私立医院打开了空间。病人聚到大医院的原因无非：既然都花同样的钱，当然找大医院啦。由于医生培训的差异（过去无统一标准规培），大小医院治疗效果确实差异大。从整个系统来看，这造成资源利用率不均衡（即浪费），总体服务水平就低。 卫计委看到这问题，从2015年1月开始，向美国的住院医系统看齐：国家財政支持，三万元/人/年的规培费，全国统一标准，行业协会（中国医师协会）执行，考试及格发规培证。有规培证才能考执业证。假以时日，普通病在小医院与大医院治应该几无不同。且实行三级转诊制，自行上大医院看病给付比例降低（从 60%降到 40%），解决看病难问题。 住院医规培在1990年代就开始，中山医1996年起，分配到本院工作的医学毕业生要培训，轮科三年才正式入组，然后升主治。这是各地自培。当然标准及水平就参差不齐。现在是全国统一标准，统一考试。中国医師协会張灵雁会長2015年9月说：医改的核心是人才，人才的关键在于培训。我们当前常说的“看病难”和推进分级诊疗难，难的原因是基层缺少合格的医生，缺少高素质的医生。国家对医生培训制度的建立，正是从根本上、长远上来解决这些问题。所以巴德年院士说，住培制度是一场革命。 卫计委2015年1月开始全国规培，2018年己经有毕业生。头两年的规培生，实际上是医院原计划已招聘的医学毕业生，转入正式的规培，规培毕业后留下本院。2017年开始，向“社会人”开放，从医学院校毕业生中直接进入规范化培训，考核毕业后自找工作，与美国的住院医师培训相似。 我在国内医院的日常工作，与在美国工作基本一样，就是临床麻醉，每天负责两三个手术室的麻醉，每间手术室带一个规培住院医师，或进修医师。规培很快就会有成果: 明年有社会人学生毕业。过半的人计划考硏究生，小部分计划直接找工作。卫计委开展住院医师规范化培训显然是正确的方向，其初衷也是向美国的医生培训看齐。 美国医生社会地位高，薪水高，培训系统完善，一般外科住院医生要独立完成一定台数的手术（依各专业不同要求各异）才能毕业，规培完毕可以独立手术开诊所。 中国的规培，临床老师没有动力也没有责任感让学生独立完成手术。各种类手术是由相应资质的医生负责的，美国老师会让住院医师放手不放眼去做，承担责任。中国的老师一般自己做关键的步骤，住院医通常是拉钩、缝皮，等于做三年的intern。做完住院医师再熬三五年，升为主治医生，才有可能完全主刀并负责。从效率这一点上说，中国的培训周期更长。因此，住培毕业后考硏究生读硕士，边读书边工作等待升主治，言之成理。考硏也不是容易的，而且还要讲究本科毕业院校。非985、211院校毕业的，研究生毕业了也不容易留在大医院。另一个路径是“亚专科“培训，经额外的两三年培训，训练成独立的医生，培训后可独立手术。卫计委2018年己经铺开这种培训，如在麻醉培训“小儿麻醉“专科医生。 在中小医院直接工作的医生，目前其继续训练就沿用过去几十年的方法，师带徒。由老医生带着做些小手术，悟性好的，慢慢做大，或再去大医院进修。 希望大量经过规范化培训的医生下沉基层医院，达到各处医院医生同质化的目标，这需长期努力，不易一蹴而就。 英美医生队伍，百分之六七十是家庭医生组成，治疗常見病，向病人推荐专科医生，是患者寻求医疗的第一关，所谓的gate keeper。不少家庭三代人都是同一个医生给看病，与病人建立了长期关系，互相信任。在专科医生的选择上，家庭医生的推荐通常是首选, 在中国缺了这一环。平常无人督促做体检，最常见的高血压、糖尿病，常见的癌症体查阙如。不少工作单位提供年度体检，农村也有免费体检名额开放。但体检报告出来了难以有医生随访跟进，放抽屉里，等同没有体检。一旦出现症状了，病人如盲头乌蝇，不知找谁，只能看医院排名去挂号。这造成了大医院人满为患。 患者冲着医院名誉去，而不是医生。不少患者去网上搜名医。这些所称“名医“，有些是网上投票所得，靠谱不？有些是大学或医院自评，这里面的政治平衡，科室平衡等影响因素，无可避免。不若美国某些评选，以手术死亡率、感染率等可量化因素而得，两者不可同日而语。这些选择医生的标准，恐怕怎么也比不上你的家庭医生的推荐，这个推荐基本上是同业内的口碑，以及适合于患者个人的需要。 卫计委要求家庭医生培训佔全部培训的百分之五十六十，也推动患者注册挑选自己的家庭医生，但接受程序缓慢。这设计显然是合理的。但实行起来不免大打折扣。就算培训达到这个比例，也合格毕业了，他们願意到收入只有大城市医生的1/3收入水平的小地方去工作吗？目前中国择业自由，对完成家庭医生培训的医生来说，极有可能是去做亚专科培训，如心内科、肾科等，然后尽量留在大城市。美国也是有这类问题，医生都想留在大城市，乡下医院想留人，只有提高工资。我当年住院医师毕业找工作，在纽约市找一工作，比当时威斯康星州一乡下医院提供给我的Offer工资几乎少一半，即乡下工资还高，由供求关系而定。 中国基层医院的医生，到上级医院工作三个月到一年不等，以学习、提高自己的技术，叫进修，从文革前就一直实行至今。进修医生由原工作单位付工资，是自带饭票的，参加值班等各种临床工作，是额外的劳动力，很受培训单位欢迎，一些医院一年进修医生就五百多人，络绎不绝。改开前进修上级单位只能是相应的省地医院。现在是双向选择，由学员挑。你去上海，北京进修，只要接受皆可。假如医院质量不咋地，来进修的人就少。派出单位为防止派出人员学成跳槽，会要求签合同，学成回来工作五年至八年不等，撕毁合同需赔偿数万元不等。 激励进修医生外出学习的原因是：住院医师升主治，或主治医生升副主任医师，文件规定需外出上级医院进修半年或以上。对于省级大医院的医生，要晋升副教授，就需要出国学习一年，加上发表SCI文章，所谓SCI 迷思。这就造成了最近十多年大量中国医生自带饭票去欧美学习的现象。出国进修通常是自费，不少医生计算过从长期效益来说，花个一年二三万美元，还是值得，故有人将过去福利分房的房子卖了去进修的。国家层面也鼓励出国进修，可以报考国家类的出国基金资助。相类似的有日本，想升至科主任，必须是美国进修一年或以上，博士毕业才有资格。韩国也有很多医生到美国进修，具体的规定不清楚。反观其它地区，如东欧、南美、印度，並无东亚地区这么多的医生在美国进修。 所有医生，包括高级医生，毕生都有压力发表SCI文章，即做研究，无论临床研究或基础研究，才能在阶梯上一级级地爬。在业务水平上创新，为整个医疗前进动力，这是绝对需要的，但驱赶所有人考SCI恐怕不是初衷。医生晋升只看治疗后果不容易量化，很容易滑进惟资历、惟毕业年限为标准。SCI是一个量化标准，容易衡量。而医院需要的是能看好病的医生，而不是能写论文的实验师。 唯SCI 造成至少两个方面的弊病：第一，所谓的大医生不会手术，不会看病，第二，为追求SCI文章发表，捏造证据，弄虚作假，这些现象累見不鲜。作假甚至成行成市，从拟定题目，申请基金，拼造Data，最终发表文章（不是发表在顶级，顶级的SCI还未渗透进去，只是发在不入流的杂志），都可以给钱搞定。这就完全违背了制度设计的原义。而目前假如你是科室第一把手，你就掌控了全部的权利和资源，为挤上主任这一位置，如火上加油般推动了SCI迷思的反面作用。 美国人也强调SCI，有名气的学校没有SCI也是站不住脚的。但是有补充设计对冲其副作用。第一，医生的收入不是与职位高低挂钩，而是与服务病人的多少挂钩。第二，就算在耶鲁哈佛顶尖医院，除了正常的教授升职渠道以SCI为标准，还有第二渠道：clinicle track. 主要依据你服务的水平和年限，你仍然可以晋升教授、副教授。因而不必所有人都往主任职位这独木桥上挤。例子见下文我在耶鲁胃肠科的朋友。医院职务的行政化实际是有利有弊。 要想成为“名医”，必须附有各种不同的学术头衔，如各种医生专业组织的委员、常委、主委等，这已经成为中国医生队伍的一道风景线。拥有这些头衔的医生通常是所在医院科室的主任，拥有话语权。由于这些头衔，这些大咖医生同时也就是基金评委，学位评委等，决定其他医生升迁，获取科研基金的决定权。这些头衔只是名誉，不付工资，但所在医院以拥有多少常委主委为比拼的指标。这些医生是医疗界的中坚力量，对指引业界向那些方向发展起了不容忽视的作用。 反过来，这些常委、委员由于这个头衔的缘故，又增加了自身在医院的地位。这些头衔是在年会上由委员投票选出的，电话拉票、会议互访等是常见的做法，互相恭维或彼此攻讦，以争取选票，亦是常见的。長此以往，必定形成各种派别，互相抱团取暖或排斥异己，力保个人的“江湖地位“。 美国的医生，这种江湖地位当然也是无薪给，选票选出的。但医生的收入，完全与地位无关，而是与你服务了多少个病人有关。多年前我在耶鲁的一个胃肠内科医生朋友，全职临床看病人，尽量多做胃肠鏡，年收入四十万美元。但其主任年收入只有十七八万，正教授教职学校给十三万，一个礼拜出一天门诊看病人，一年增加五六万。普通医生收入比主任还高，这在中国不可想象：全科所有医生的收入皆为主任所决定。 不断涌现的各种学术委员会为这些常委，主委提供了名额。有三个大学正教授联名，依附于一个政府认定的学术组织，就可成立一个分会。中华医学会是最正统的全国组织。成立于1915年，下设各娄分会，各省有分会，均受省卫计委领导，可视为半官方机构。 中国医师协会（ChineseMedical Doctor Association，CMDA），是2002年1月9日成立，其江湖地位稍次。也是有各种分会，分会下又有各专业委员会。比如说中医分会，中医分会下又有中西医结合麻醉学会。这众多的学会，各省分会，理论上有完善的民政局登记备案。众多的药、械厂就赞助学会的各类学术活动。赞助费要上交相应的学会管理费，10-20%不等。有江湖地位的大咖，药厂会争相巴结，因有他们的推动，该药物就容易推销。每个周末，各种不同的学会就召开各种会议，会议上主要是学术活动，介绍国际上最新的技术、药物。国内各类大咖、国外的医学专家被药厂延聘来讲课，同时顺便推销本厂产品。 说实在话，医学科学成果的推动普及，离不开厂家的推动，各层次医务人员从中也得到不少的教益，参加会议可以得到不同小时的CME, 即医学再教育学分（按小时算），CME学分是医生执照连续的必需条件。美国医学执照系统与此相似。会议各种费用主要由参加者报名费支付，大型会议如ASA需八百美元。中国的会议也有报名费，也不便宜，要一千几百人民币。 美国的讲者自付机票、旅店和餐费。但中国会议需支付讲者的机票、旅店费、餐费、讲课费，这些费用开销很大。其最终埋单者仍然是用药的患者。 各类大咖频频出镜，互相支持，以提高知名度，为下次委员会选票作准备。各科主任的权力，除了掌控本科的人员外，这些间接掌控药代（药械推销）的权力，也是他们的重要资源。大医院的医生，六十岁就要从管理层（主任）上退下来，可返聘到六十五岁，如果曾任全国各类委员会的主委，可延迟至七十岁退休。别小看这些细微的差别，不少人周末日夜兼程，到处出席会议，就是为此。反观美国，只要病人找你，医生无退休年龄。 副教授、教授级医生，多年的媳妇熬成婆，技术上是靠得住的，目前大医院工作也是靠这些人，社会上有钱有地位的人争夺的医疗资源也是这些人。 主治医生，也是医疗的主力军，除了协助教授做手术，鞍前马后的，还要做自己的研究、实验，期待那一天能升上副教授，有自己的几張床位，两分自留地。微信上传言累得睡倒在地板上，甚至猝死的，就是这层人。 普通医生、规培生，他们刚完成规培或刚从医学院校毕业，正在医疗照顾系统的门内，晚上值班病人接触到的第一个医生，就是他们，一天干十八个钟头停不下来的，也是他们。不少人学贷还末清，家人又催着谈朋友，每月工资就那么几千元，收入甚至比不上外卖哥。 医患关系，也是网上讨论很多的一个问题，特别是我们同学、广东省省医院陈仲伟被害后。2015年8月的新英格兰医学杂志提了陈仲伟医生被害案（NEJM Vol 375. No 7. Aug 18，2015），2016年英国柳叶刀也有文章讨论中国的医患问题。看病难看病贵，是患者的实际感受。当结局与预期不一致时，弱势一方病家没有信得过的渠道宣泄，这是导致野蛮人动粗的一个原因。医患调解委员会、法庭等信誉度都不高。病人动粗，美国也有，但不普遍，因有法庭这一渲洩渠道。中国人历来就对医生持一定怀疑态度，这恐怕与数千年来中医喜欢自吹自擂包治百病的态度有关。陈仲伟医生遇难后，全国、广东省均颁发了更为严厉的法规，医院也增加了不少安保，最近两年恶性医闹事件有下降趋势。 当发生医疗事故，患者家庭索赔时，在中国，这个赔付主体是医院，医生是医院的雇员，通常不会因为事故而失去工作。在美国，医生个人购买商业医疗责任险，赔付主体是保险公司，发生事故并负担主要责任的情况下，当事医生下一年度的保险费用增加，保险公司甚至拒保，造成医生不能工作。这两个系统的差异，造成了美国的医生在作医疗决定时，冒风险的意愿及处理方法上与中国医生有区别。美国医生在做决定时会更多考量评估风险，並将风险与病人沟通，中国医生则对风险的管控相对较宽松，细节上不如美国医生精致。 病人利益至上的医疗实践受各种因素干扰，甚或有利益导向，不够规范。试举几个例子评估一下。这些不规范的医疗实践，在各个医院，各个地方，程度不一。总的情况是，大医院规范最好，小医院很多不规范，私立医院最糟糕，个别甚至专以坑病人为赚钱惟一目的。 我一农友的亲戚，头脸肿，去县医院看病，验尿有尿糖，有蛋白，血糖也高，主诊医生说要肾穿刺作诊断，病人很犹豫未做。我建议他去广州找内分泌科看看，控制好血糖后，肿也消了，尿蛋白也消失了。 另一个亲戚，早上起床后觉右下肢疲软乏力。在县医院即同时行头颅 MRI 和CT 检查并住院，五天出院，检查一切正常。在美国的实践是接诊医生须有完善的体格检查，存疑才做收费髙的仪器检查，不会CT和MRI同时做。做CT 或 MR 需保险公司预先报备才能付费。中国似乎无一定监管，医院检查越多越好，fee for service，只要做了，就向医保收费，医保不付的，病人自掏腰包。这些情况似乎在中级医院更普遍，社区医院因设备不齐全，滥用检查少些。 Morbidity and Mortality (M&M )讨论，即并发症和死亡率的总结和讨论，是美国每个医院，每个科室在每个季度，甚至每个月必需的例行会议。这对减少医疗差错，提高科室的医疗水平，降低医疗费用是极有好处的。但在中国，真实推行这一制度的医院、科室，凤毛麟角，医生个人无此意愿，医院担心讨论结果泄漏会增加事故赔偿费。故类似的错误发生又发生，本科室人员甚至不知道科室发生的事故。比如麻醉科大部分情况下可避免的返流误吸，一再发生。科室管理的差异恐怕比医疗制度的差异更影响M&M的展开。四川华西医院麻醉科在这方面就做得很规范，十几年来持之以恒，且讨论发言编辑成书，将每个个人的经验变成全科的经验。 恶性高热是不常见的麻醉药物反应，一旦发生，如无特效药丹曲林，死亡率达80%；如果有丹曲林，死亡率可降到5-10%。美国的医疗卫生机构联合认证委员会JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）规定只要开展全麻的地方，即需配备丹曲林。但全中国均不配备丹曲林，不进口，国产丹曲林不批准上市。2018年华X医院发生一例患者恶性高热，幸麻醉科内有一剂其他病人预存的药物，该病人已知有该病基因缺陷而预先从国外购入，患者因而得救。丹曲林每两年失效，需更新，而使用的机会微乎其微，在经济效益上是否合算，这是不是国内不配备的原因？不过我每天上麻醉都很担心的，发生在我的病人身上怎么办？ 另一偶有发生的致命麻醉并发症为局麻药中毒，治疗药物为静脉脂肪乳，为静脉营养常用药。JCACHO规定凡手术室均需配备。但国内麻醉师对此并发症的认识不充分，手术室多无配备。 同一注射器药物在多个病人身上使用，会导致血源性致病原交叉感染。例如麻醉药瑞芬50CC没用完的，下一个病人来了仍然接上为下一病人继续用。我在科早会上强调过几次，似乎改正了某些人的坏习惯。最近两年上级卫计委多次强调，检查感染控制问题，这类简单易做的事已近绝迹。 PET- CT术前评估肿瘤有否远处转移。 在广州，PET CT 收费为八千到一万，医保不报销。绝大部分病人术前都无PET 检查。只有少数VIP 病人或懂医学的病人会自费去检PET。不少医生认为 PET 检查增加病人负担，反正原发灶切除，降低肿瘤负荷，对病人有好处，就应该手术。 对于胸腔肿块，基本依赖影像检查，而不是病理检查决定手术。针刺活检应用不普遍。胸腔打开，冰冻活检为结核或真菌感染的情况，时有所见。 基本感觉是，手术适应症在术前检查、术前准备方面，与美国水平仍然有一定差距。该不该现在手术，术式的选择，基本上是由各个医院的科室水平决定。在美国，基本上是由该专业的指引(guideline)所规范。由于所有医生均经规范化培训，这些专业指引均被教育过。在法庭上，检方常用医学指引去检控医生。 在中国，这类指引多如牛毛，在百度上搜索，同一问题，由隶属不同组织的专业委员会都有指引，指引签名者当然大部分是大咖，但真正执笔者不少是属下的学生或下级医生，通常是从美欧的guideline上抄袭，並无自己真正的实践经验。美国业界对这类文件很谨慎，没有经过长长期实践验证过的东西不会写上去，实践上不易实行的也不会写上去，以免给医生们自我定罪 self conviction。中国医疗事故如何判定及赔偿本人未有见识，但感觉上业界对医疗行为指引的书写未有考虑到后果，而更注重到自我跻身医疗大咖获取的个人优势，争相撰写指引。 住院医师培训，家庭医生网络建立，药物规管，等等的重要性，卫计委在国家政策层面是清楚並大力推动的，但在具体的实行中，仍然有很大的阻力，仍然在摸着石头过河，任重道远。 知青孙立哲当赤脚医生为患者切阑尾炎，而执刀者连狗都没解剖过的，这些真正的缺医少药，已不可見。 改错机制方面，中国主要是行政要求约束，效果显著快速。譬如滥用抗菌素、滥用补液，一声令下，科室考核将门诊补液患者百分比，抗菌素处方百分比，二线、三线抗菌素的处方权监管，列为指标，超标的部门，个人扣奖金。情况立即改观。 而美国的医疗行为改变，则缓慢得多。由医疗讼诉、行业规范、个人自律而改变。医院规定效果不大，医生不是医院的雇员，医生只对病人负责。 由于多年来的医闹及媒体渲染，近年报考医学院的生源素质有所降低，广州地区也不例外。医学院招生分数线，在千禧年左右，要比同一学校的其它科系高几十分，目前的情况是比其它科系低几十分。报考的学生少了。 说到医疗，不少帖子论述“医疗投入不足”，意即政府应该多加投入，多加补贴，并且对比那个国家投入多少云云。该谁投入？何种方式投入？以美国为例，美国全国花了18%的GDP在医药上，技术、药物执世界牛耳，但政府对医院是毫无补贴的。美国医保（Medicare）付费其实是政府管理患者买的保险而已，与我国医保相同。政府对医药的投入主要是硏发这一块，每年NIH卫生署对科研投入几千亿美元。我国卫生开支只佔GDP的6%左右，比别人低。如要增加，錢那来？我估计就是来自患者的口袋，即自付费。 中国医疗卫生系统面临与世界各国类似的困扰：国民对医疗不断增长的需求与有限资源的矛盾。即便如美国，仍然是不断在寻找相应的措施，不断在讨论医改。 中国的医疗，上世纪九十年代放任自流，结果弊端百出。最近十几年自陈竺主持卫计委开始，向美国的系统看齐，强调住院医师规范化培训，强调家庭医生的作用，这些显然是朝正确的方向上做。在细节上无论如何完善，医疗卫生系统的性质应该坚持其公益性。 医疗服务地域性很强，供需双方信息严重不对称。市场经济不能解决问题。当然借鉴英国（香港类似），以私立医院服务作为公立的补充，不失为一个好的参照系统。 中国的医疗服务系统与过去不可同日而语，大大进步了。 脑科、耳鼻喉的GPS定位，肝胆外科的电脑评估术后肝容积，胃肠外科胃癌，结肠癌标本库，肝癌标本库分析RNA，机器人协助手术等等，均对现在、将来的医学发展产生良好的作用，为保障十四亿中国人的健康与幸福护航。 最近两年，针对各种弊端，卫计委不断出台各种具体措施，例如禁止医药加成，禁止器材加成等，斩断利益链条。 2018年推出"看病少排队""付费更便捷"等十项举措，实现预约挂号"全省通"、付费结算"全院通"、院内服务"自助通"。积极推进医生"县管乡用""乡聘村用"等政策落地。 建立全省药耗阳光限价采购平台、药品统一结算平台和“两票制”追溯制度。 以提高医保资金使用效率为重点，建立城镇职工医保基金全省统筹调剂制度，建立城镇职工医保基金全省统筹调剂制度。 以提升医疗质量和水平为核心，以全省所有公立医院以院长目标年薪制为切入点，深化内部运行机制改革。 以医联体为载体，大力发展远程诊疗，建立市-区县-基层三级远程诊疗服务体系。开展人财物一体化管理、医保按人头总额预付，实现90%患者在县域内救治的目标。 总会计师制度，编制人事改革"一控、二变、三保障"："一控"即编制总量控制，"二变"即人员公招、临聘变为自主招聘、岗位管理，"三保障"即编制内外同岗同待遇、财政适度保障、定期核查监管。 实行医保和公卫两项经费打包预付, 将城乡居民基本医疗保障基金和基本公共卫生服务经费按人头总额预付给医共体，压实医共体医防融合责任。预付经费结余留用，合理超支分担。 上述林林总总，转抄自官媒。各种措施多多少少正在改变医疗服务系统的生态，摸着石头过河。 有人会问，你看这中美医疗差异有多大？依个人看法，药械硬件方面，可能就那么一两年。美国有的，不出两年，中国就会有。软件方面，就是医生全国普遍的水平，起码十到二十年，这个估计是依据培养一个及格的住院医，要三至五年，依专科不同而异。要达到美国全国基本整齐划一的水平，没有三到五个塔养周期不可，某些地方甚至要等到目前执业的医生退休了，新的补充上去了，才有可能。 医学的基础研究，新药、新治疗方法研发，这就更长了，没有二三十年难以与美国的研究队伍、成果相提并论。目前国内医院日常用的药、械，有资料说95%是进口、引进，包括技术引进国内生产的，中药除外。基础研究，新药、新治疗方法出成果周期长，没有十多年，难成就一个科学家。但可以引进，像引进新药一样。回来一个人，用两三年适应水土，就有一个领头羊了。希望更多的有志之士报效祖国医疗事业，为我们的亲人解困排难， 减轻痛苦！
作者在学术会议上
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