第68次努力的失败 | E闻美政（附音频）

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第 178 篇

第68次努力的失败

By | Eric

周四（6月17日），对于一些美国人来说，最具有影响力的一件事，就是最高法院判决，共和党人试图推翻奥巴马医疗法案（Affordable Care Act，简称ACA）的努力再次失败。

这已经是美国最高法院第三次做出这一类判决。而共和党人在各种层次上试图推翻ACA的努力，已经累计到了68 次。最高法院以7-2的投票结果，判决挑战 ACA 的起诉没有合适的法律权力。

这保住了至少3000万美国人的医疗保险。要知道，美国是世界主要发达国家里，唯一一个没有全民医保的国家。在ACA 法案在2010 年被通过之前，美国至少有6000万人没有任何医保。加上美国天价的医疗费用，这意味着这6000 万人在大多数情况下，有病只能自己忍着，而无法去看医生。6000 万是个什么概念呢？这是美国总人口的1/6，也就是说每6个美国人中，就有一个根本看不起病。

简单介绍一下美国医保的历史。

在信奉市场可以解决一切的美国，在1965年之前是没有任何免费医疗的。美国人只能自己去购买商业医疗保险，穷人、老人或者失业者基本上享受不到这个世界第一强国的医疗服务。那么这部分人有多少呢？占美国人口的1/4。1965 年，民主党总统林登·约翰逊在他所倡导的“伟大社会" 运动中，签署了 Medicare和Medicaid两个法案，提供给老年人和低收入者免费或廉价的医疗保险。这一措施使得美国完全没有医保的人口，下降到了15% 的比例。而在 2014 年开始正式实施奥巴马医疗ACA 之后，完全无法得到医疗保险的美国人口，下降到了8%。

奥巴马医疗的核心在两个方面，第一是扩大了Medicaid 可以帮助的范围，使得更多的穷人能够得到基本的医疗保险。第二，也是更为本质的改革，是改革了美国的医保市场。在2013年建立了联邦医疗保险交易所，要求所有参与的医疗保险公司必须把自己的医保政策放入这个交易所公平竞标，使得个人或者企业可以在这个交易所里购买到最适合自己医保计划。但同时，对于这些医保公司，政府也有强制的规定，比如对身体本来就有慢性疾病或残疾的人，不得提高保费。慢性病治疗过程中不得终止保险或提高保费等。这一措施促进了更多美国人负担得起自己的医保费用。

ACA 受到攻击最多的部分，是它的强制入保。保守人士一直以来认为自由第一，政府无权管我是否购买医疗保险。但一个显而易见的事实是，如果不强制入保，则必然形成一个逆向淘汰，身体健康的人不入保，而身体不好的才去买保险。这必然导致保费最终高到让人无法忍受。这从根本上就违反了保险业风险均摊的基本原则。汽车必须强制入保，是同样的道理。

更有趣的是，强制医疗入保这个概念，本身就是保守派人士提出来的。1993 年共和党曾经提出一个医保法案，其中就包括对于不购买医保者要进行罚款的条例。共和党大佬 Mitt Romney 在做马萨诸塞州州长期间，就通过了包含个人强制入保条款的医保法案，使得马萨诸塞州的州民几乎全部被医保覆盖，达到98%，成为真正的美国第一。

ACA 最初的规定是，如果不参加医疗保险，将会在税收上予以惩罚，这相当于是施加一个罚款。这引起了共和党保守派的一致反对。到了川普时期，川普借自己的减税方案，取消了这一税务惩罚。据美国议会非党派的预算办公室CBO 的估计，如果没有这种惩罚性的税收，会导致大量健康人群退出美国的医保系统，到 2027 年，将导致拥有医疗保险的人数减少1300万人。

最近的这次诉讼，实际上就是围绕这个税务罚款的。试图颠覆奥巴马医疗的共和党人声称，既然强制入保已经因为缺乏惩罚措施名存实亡了，那么整个奥巴马医疗存在的基础也就没有了，所以他们希望最高法院判决其违宪 。对此，最高法院表示不支持。最高法院的基本态度是，不因为一个小问题而整体否认一个法案系统。

这里需要提一句的是，从共和党人的这个诉讼来看，他们完全明白奥巴马医疗的核心所在。也就是说，医保系统和所有保险业一样，必然是没有遭到灾难的人去帮助遭到灾难的人买单，这就是所谓风险均摊。在医疗保险中，这就表现为健康的无病的人，去为生病的人承担一部分费用。所以必须强制健康的人、生病概率小的人去买保险。共和党完全明白这一概念的核心。那么，他们要求否定掉这一核心的本质是什么呢？那就是，最大的消极自由。人人只要为自己就可以了，兰德夫人的理性利己主义在这些人中，似乎只剩下利己，而缺乏了理性。一个社会如果人人为自己，必然是短视的。理性地想，如果一个社会的优势人群不去帮助弱势人群，则这个社会必然两极分化甚至成为种姓社会，这对于任何一个阶层的人来说，都是不利的。要求健康人去帮助身体不好的人获得医保，就是要建立一个更为牢固的社会安全网，使得整个社会的稳定性得到提高。

ACA 在初期，由于美国传统的保守理念和系统建设的不完善而大受批评。但正如奥巴马总统预言的，随着时间的推移，越来越多的美国人从中获益。事实上这个速度比想象中的要快。其后共和党人包括川普数次想推翻奥巴马医疗，都因为这些受益的民众的激烈反抗而失败。最近的民调显示，从 2017年开始，支持奥巴马医疗的民众就显著地多于反对者，最近的民调中，支持奥巴马医疗的占 55%，而反对者只有 35%。这在民主国家里，是一个压倒性的多数。

而主导这次诉讼的德州司法部长 Ken Paxton 则说，”奥巴马医疗导致有限政府原则被摧毁。“ 明白了吗？共和党人依然在为理念而战。而讽刺的是，真正的保守主义却是注重经验和实际，反对盲目崇拜抽象理念的。那么今天这些完全不看现实的共和党人，真的是保守主义者吗？我很怀疑。请注意一个民调数据，在非党派人士中，55% 的人支持奥巴马医疗，而在共和党人中，77% 的人反对奥巴马医疗。很明显，这些共和党人看重自己的小政府理念，远超过对现实的承认。

川普和共和党一再贬低奥马医疗，并称之为“一个灾难”，但他们自己却一直拿不出可以替代奥巴马医疗的方案。川普在台上的时候，一直向公众承诺说他有一个比奥巴马医疗好得多的医保计划，而且马上就能拿出来。这个诺言一直重复了三年半，一直到他下台，这个所谓的医保计划连影子都没有看到。一想起一些忠实的川粉们津津乐道的所谓川普总是实现自己的承诺，把一个满嘴谎言的骗子奉为恪守诺言的君子，我就觉得人类真的太可爱了。

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