民营医院进医保十年：“玻璃门”之后还有“玻璃门”
自上而下的医保定点审批，演进为医保与医院协商谈判的协议管理，但规则不确定性仍然存在。
开业两年后，位于北京回龙观地区的京都儿童医院于2017年12月20日开通了医保。
自此，医院的发展向前迈进一大步。京都儿童医院行政院长刘强告诉八点健闻，未开通医保前，医院的患者量有限，运营压力不小。开通医保后，患者量出现30%左右的增长，单日门诊量最高时能上千。目前，京都儿童医院的医保患者约占一半，另一半属于自费患者，商保的服务还在筹备中。
作为北京为数不多的三级民营医院，京都儿童医院进医保的过程相对顺利。对相当多的非公医疗机构来说，医保并不是一道轻松就能跨越的门槛。公立医院自打出生起，就是天然的医保定点。但在很长一段时间内，民营医院则要过五关斩六将，才能拿到医保定点的资质。
△图片来源：视觉中国
对民营医院来说，医保资质是一份政府的信任背书。有了这个背书，才能引来更多患者。上海非公医疗协会会长闫东方认为，“有没有医保，在很大程度上会直接决定一些民营医院的生死存亡。”
事实上，“医保准入上要对非公医疗机构一视同仁”，这是10年前就已提出的政策。但至今，包括多点执业、医保资质等仍是横在很多非公医疗机构发展面前的一道玻璃门。
比如非公医疗机构开业时间必须满一定时间；只允许非营利性的医疗机构成为医保定点，营利性的则被排除在外；因当地医保定点机构数量满额后，不再审批新的医保定点机构等。
有学者在调研中发现，在医保问题上对公立、民营医院区别对待，和一些主管部门的思维定势有关：公立医院的责任之一是提供基本医疗服务，本身就是保障基本医疗服务的医保对其覆盖，顺理成章；而民营医院的出发点并非基本医疗，主要是为那些有不同层次医疗需求的患者提供更多的选择空间。在这一思维定势之下，不少地方政府或行业主管部门以“已经满足了百姓多层次就医条件”为借口，不给民营医院进入医保定点医院的机会。
近年，国家层面的医改力推医保公平覆盖。在医保定点的管理方法上，由自上而下的审批制管理，演进为医保与医院之间协商谈判的协议管理。在北京、上海、广西、青岛等多个省市，民营医院进医保的“玻璃门”已逐步破除。
然而，在跨越了这道“玻璃门”之后，不少社会办医机构仍面临协议管理的规则不确定性问题，玻璃门之后仍有玻璃门。而在另一方面，医保管理机构也面临民营医院出现大额骗保的问题。政策放开的趋势已定，但执行细节将决定成败。
从行政审批到定点协议管理
社会资本办医大规模兴起，始于2010年国务院出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，即58号文。58号文提出，“需要调整和新增医疗卫生资源时，在符合准入标准的条件下，优先考虑由社会资本举办医疗机构。将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围。”
此后，国务院、卫健委等相关部门先后下发数个支持社会办医相关的文件。据不完全统计，近十年来，国家层面涉及社会办医大大小小的文件有20多份。其中，关于民营医院发展的一大核心要素“医保定点”资质也有多次涉及。
2015年，国务院发布《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》（简称《措施》），明确提出“不得以所有制性质、服务能力等为理由，拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点”。同一年，国务院印发《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，明确要取消地方人社部门实施的医保定点。
这些鼓励社会资本办医的政策，成为推动非公医疗发展的催化剂。
2015年12月，人社部发布《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，这份《意见》提出，取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定审查”）后，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称“医药机构”）签订定点服务协议，实行协议管理。此后，全国各地陆续开始出台更细则的医药机构定点协议管理方案。
一位长期研究医保政策的专家告诉八点健闻，原来是审批管理，审批事项至少是受到《行政许可法》的约束，依据什么批、多长时间批都有一定之规，甚至医保经办机构超过审批时限，就会视同为同意，现在改成协议管理，政策初衷是减少审批事项，不过协议管理更加随意，签不签定点协议，具体办事人员自由裁量权极大。”
门槛降低，监管更严
按照前述《意见》的要求，有条件的地方可以探索长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。也就是说，经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
比如北京采取的就是动态协议管理，以让医保定点进入和退出更加灵活。
北京市医保中心主任杜鑫告诉八点健闻，成为医保定点医院后，如果医院没出现违规情况，医保定点的资质是一直有效的。
但北京所有纳入医保定点的医院每年3月份都要签署年度短期服务协议，并且每年都会根据新的政策以及管理实际调整相应的内容。
北京儿童医院副院长崔秀英表示，医保政策每年都会有一些新调整和变化，“比如近期有医院出现了一些医保违规问题，医保局就会出台一些通知要求医院整改自查等。这也是动态协议管理的一部分。”崔秀英多年来一直参与北京医保政策的研究，她介绍说北京之前采取“两定”审查管理方式，也是采取动态管理的方式。
在崔秀英看来，北京实行定点协议管理后，医保定点审核过程与之前相比没有太大区别，但是增加了一层审批。“以前是三级医院直接由市医保局来审核，现在每个区医保局要先做一轮审核，然后再报到市里统一来审查。相当于审核方式变严格了。”
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此外，崔秀英介绍，“以前是进了医保定点后签服务协议，出了问题医保中心会处罚医院；现在是医保经办机构与医院签署定点协议的过程中做审核，如果协议审核不合格，就要终止协议。”
但在上海、广西、青岛等地，定点协议管理后，医院进医保的门槛明显降低了。
针对定点医疗机构开业运营的时间规定上，上海、青岛、武汉不再做硬性要求；广西将民营医疗机构的营业时限缩短到6个月（之前在广西柳州，民营医疗机构进医保必须经营满2年，2017年柳州执行广西省医保定点政策）；在北京，社区卫生服务机构、养老机构内设医疗机构、儿童医院和妇产（科）医院可不受执业时限限制。同等条件下，能够提供节假日门诊服务或急诊服务的医疗机构将优先认定。
不受执业时限限制，意味着这类医院开业即带医保。
上海卫生和健康发展研究中心医学科技情报研究部副主任陈珉惺表示，接入医保原来是上海大多数民营医院普遍存在的困境。
此前，上海纳入医保的民营医院资质限定十分严格，一般都是三级医院的水平。“而且，之前相关管理部门并没有明确公布过进入医保名单的民营医院所需的资质标准，一般民营医院申报后得到结果是需要非常严格的筛选和长时间的观察和考核。”
陈珉惺认为，与行政审批相比，医保定点协议管理从原来的“严进”变为相对“宽进严管”，而且有了比较公平透明的要求可寻。“但配套的监督体系如何建立是关键。”
“不吃会饿死，吃了受管制”
从医保局的层面来看，他们欢迎且鼓励非公医疗发展，竞争带来服务、效率提升。
西南地区一位医保局负责人表示，非公医院使用医保基金所占份额较少，对基金影响不大，因此，总额控制、大控费等都不应是非公医院成为定点的瓶颈。
但现在仍有一些地方，确实会因为医保基金压力较大、监管人力资源不足等而将一些民营医院排除在外，“这属于地方财政的问题，而不是医保的问题。”中国医院协会民营医院管理分会常务副会长赵淳告诉八点健闻。
在赵淳看来，早年民营医院要获得医保资质确实不容易。对于技术好、服务好的民营医院而言，这更多是锦上添花的事情。“比如三博脑科、武汉亚心，温州康宁医院，东莞康华医院，他们个个医院都是身怀绝技，在某一个专科领域做精做透，甚至医疗水平都超过了公立医院，患者就算没有医保也会主动慕名而来这类民营医院。”
“民营医院不吃医保饿死，吃了医保则受管制。”赵淳告诉八点健闻，进了医保后能有一部分医保收入，但同时也会受到医保价格的限制，很多民营医院就算是进了医保，医疗水平不过关，最后走上骗保这条路，“不仅损害自己医院的信誉，更是损害了整个民营医院的信誉。”
其实，骗保问题不仅是民营医疗机构出现，公立医院也有不少。但在一位地方医保局人士看来，“非公的，特别是莆田系民营医院，他们很多投资者不懂也不学医疗管理，他们把投资医院当投资一般的行业一样管理，赚钱为第一要务，所要乱收费、做假、骗人之事为主；而公立的违规多是通过过度医疗。一句话，非公是手段低劣地骗，公立是利用垄断地位，搞高技术的搞百姓和医保的钱。公立和非公都在搞钱，但公立应该有底线，非公有些是没有底线。”
从近年来骗保医院的数据上来看，民营医院的骗保金额数更高。
根据新华社、新湖南等媒体报道，国家医保局成立以来查出的3起“千万级”骗保典型案件均发生在民营医院，骗保行为长期、持续。
国家医保局成立后，打击骗保成为一大主要任务，医保监管的力度也进一步加强。
根据国家医保局日前印发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》规定，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，其医保结算资格将在1-5年内被冻结；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。
有不少地方医保局人士表示，国家医保局的惩罚力度具有一定的震慑力，能在一定程度上降低定点医疗机构骗保的行为。
高端医疗进医保之争
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去年10月，上海国际医学中心、嘉会国际医院、德达医院、泰和诚医疗诊所和全景医学影像诊断中心成为上海首批纳入医保的高端非公医疗机构。
此前的2018年7月，上海市政府发布《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，鼓励“高水平社会办医机构”参照公立医院同等价格政策或病种费用标准，提供基本医疗服务，与公立医院形成竞争。对在这些社会办医机构就医的医保病人，其基本医疗服务的费用部分可由医保报销，等同在公立医院的报销标准，非基本医疗服务的费用则由患者自负。
嘉会国际医院、德达医院纳入医保，其实是上述《意见》内容落地的体现。但是，针对高端医疗进医保，业界有不同的看法。
一部分声音认为，医保是保基本的服务，高端医疗不应该占用医保资源；另一部分声音则认为，高端医疗其实是为普通患者提供了多样化的选择，是公立医疗的有益补充。
在嘉会国际医院，目前可用医保结算就医总费用10%~20%。其中，部分肿瘤患者有最高达70%的费用以医保结算，覆盖乳腺、胃肠、肺、骨髓/淋巴、甲状腺等多个瘤种医疗服务。对于一部分普通患者而言，看病多了高端医院这一个选项，使得高端医疗不再是“富人的专利”。
一位市级医保部门负责人表示，公立医院就应该保持其公益性，为参保人员提供基本医疗服务。非公医院作为补充，特别是高端医院，为参保人员提供高尖技术和个性化服务。医保部门只要医保支付范围和支付标准，超出标准的费用由参保人员承担，如果参保人员需要享受高端服务并有经济能力，而且自愿承担标准外的费用，这是一种很好的方式，只需要制定配套管理办法。
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