非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南
近十年来，晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治疗，尤其是靶向治疗，取得了极大的进展，可明显提高患者治疗的客观缓解率和延长无进展生存时间（PFS），并显著提高生活质量。分子分型是NSCLC实施靶向治疗的前提。研究数据表明，我国肺腺癌患者常见基因变异谱系与西方人群存在较大差异。选择准确、快速、恰当的检测方法，全面筛选出适用靶向药物的目标人群具有重要临床意义。同时，随着少见基因变异的不断发现以及靶向药物获得性耐药机制的完善，临床对基因检测的内涵提出了更多的需求。另外，免疫治疗尤其是抗PD-1/PD-L1抑制剂的发展也显著改善了部分NSCLC患者预后。如何筛选免疫治疗潜在获益人群成为新的挑战。多项临床研究表明，NSCLC中肿瘤细胞PD-L1表达水平的高低与抗PD-1/PD-L1免疫抑制剂的疗效呈正相关。然而，PD-L1的检测和判读在临床实践中存在较多挑战。除PD-L1表达水平外，肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）以及肿瘤微环境等也与免疫治疗疗效存在一定的相关性。同时，分子病理检测的方法多样，包括Sanger测序、即时定量PCR（qRT-PCR）、荧光原位杂交（FISH）、二代测序及免疫组织化学（IHC）等，各种检测方法具有不同的优缺点，需根据检测内容及临床需求选择恰当的检测方法；单基因检测是现阶段广泛获批的检测方法，具有快速、易开展的特点；多基因检测可一次为患者提供多种基因变异信息。现阶段，多重PCR检测和小Panel二代测序试剂盒均已经获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准，可同时检测多个基因变异；二代测序技术能够在DNA及RNA水平进行更多基因、多位点检测，是未来分子病理的发展方向。
多年来，国内临床和病理专家一直致力于NSCLC分子分型检测的规范化，并制定了相应的专家共识或指南，对如何选择检测人群、检测标本与检测方法，以及制定、优化规范化检测流程起到了重要作用。检测的标准化可提升检测结果的准确性，使患者更大程度上获益。随着临床对分子分型检测内涵需求的不断增加，尤其是我国临床实践数据的不断积累、检测问题的不断发现、新检测技术平台的应用，以及更多基因检测质控与多中心真实世界数据研究的积累，亟待更加全面的关于NSCLC分子分型检测的实践指导。
本指南基于国内临床实践数据、结合中国国情，以国内已上市治疗药物及体外诊断检测试剂为导向制定，重在对分子病理检测实践的指导。其他靶基因及免疫治疗相关生物标志物只做简单概述，待更多实践数据的积累后更新。分子病理实验室建设及管理规范请参照相应指南或专家共识，本指南不作过多赘述。
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一、NSCLC基因变异及临床意义
NSCLC基因变异检测主要包括靶向治疗及免疫治疗相关分子病理检测。我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%）， 以及罕见变异基因NTRK（<1%）、 NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等。除极少数病例存在共突变外，上述基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象。靶向治疗相关分子病理检测详见表1。免疫治疗相关分子病理检测（表1）包括PD-L1蛋白表达和TMB。其他生物标志物，如高度微卫星不稳定（MSI-H）在NSCLC中罕见。目前免疫治疗主要用于EGFR、ALK和ROS1基因变异阴性的NSCLC患者。近年来，肺癌分子微小残留病灶（molecular residual disease，MRD）的检测已受到广泛关注，MRD指的是经过治疗后，传统影像学（包括PEC/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。目前MRD的临床应用及检测尚有待进一步验证和规范。
二、检测适用人群
1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者需进行靶分子基因检测。在我国，目前已上市的靶向药物明确需要伴随诊断的基因包括EGFR、ALK、ROS1；研究数据表明，有相应靶向药物但尚未在国内上市的靶基因包括MET、HER2、BRAF、RET、KRAS、NTRK、NRG1/2、FGFR2等。上述基因变异主要在腺癌或含腺癌成分的肿瘤中常见。拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌患者（具体人群可参见《2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》）治疗前需进行靶分子基因检测。对于晚期NSCLC患者，靶分子基因检测能够有效筛选靶向药物获益人群。对于术后肺腺癌患者，一方面，EGFR基因突变阳性患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）辅助治疗中获益；另一方面，术后患者存在复发风险，分子分型可直接指导复发后肿瘤治疗方案的选择。
2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行靶分子基因检测。除肺腺癌外，靶分子基因变异在其他NSCLC患者（如肺腺鳞癌、非特指NSCLC、大细胞肺癌及肺肉瘤样癌等）中真实存在，且患者可在靶向药物治疗中获益。如EGFR基因敏感突变、EML4-ALK基因融合可发生于非腺癌的晚期NSCLC；MET变异在肉瘤样癌中发生率高；此外，部分由活检证实为鳞状细胞癌的患者，经术后病理证实存在肺腺癌成分。因此经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者均可推荐进行靶分子基因检测，以期使这部分患者获得更多治疗方案的选择。因活检标本组织小，组织中肿瘤细胞含量相对少，因此，合理化及最大化使用该活检组织获得明确病理组织类型诊断及完成靶分子基因检测尤为重要，应依据患者病情、活检组织标本情况以及临床诊治需求来选择最佳的分子病理检测方法。
3.所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。在NSCLC，肿瘤细胞PD-L1蛋白表达水平与抗PD-1/PD-L1药物免疫治疗疗效存在正相关。临床治疗因免疫治疗药物不同而对PD-L1检测的需求不同，部分药物为伴随诊断，部分为补充诊断；同时，不同的免疫药物可能对应不同的PD-L1克隆及检测体系，判读标准也可能因药物、临床应用场景不同而不同。对拟实施抗PD-1/PD-L1免疫治疗的NSCLC患者，可选择进行TMB检测。TMB一般指特定肿瘤基因组区域内每兆碱基对（Mb）中体细胞非同义突变的个数。部分临床研究表明，肿瘤组织或血液中TMB水平与免疫治疗疗效存在相关性。尽管未达成广泛共识，在临床实践中，肿瘤医师在实施免疫治疗前，TMB水平被作为重要参考指标之一。
三、NSCLC常用分子病理检测方法
针对上述NSCLC中基因变异检测，常见的分子病理检测方法包括Sanger测序、FISH、qRT-PCR、IHC、二代测序技术等（表2）。所有分子病理检测方法均具有优缺点，也受所检基因变异类型和数量、标本类型、标本数量和质量、实验室条件等影响（详见各基因检测相关章节）。有时需要行多平台检测互补和验证。
四、常见送检标本类型
1.检测标本优先使用肿瘤组织石蜡标本：
主要包括手术、纤维支气管镜下活检、CT引导下肺穿刺、胸腔镜、淋巴结穿刺活检等方法获取的标本。检测前需对肿瘤细胞比例进行评估，满足检测要求后方可进行检测。对于手术标本，优先选取肿瘤细胞比例较高的标本进行基因检测。若肿瘤细胞比例较低，可通过富集，以保证检测结果的准确可靠。
2.细胞学标本：
包括胸腔积液、经皮肺穿刺活检、支气管内超声引导细针穿刺活检（EBUS FNA）、痰、肺泡灌洗液等，需制作成石蜡包埋标本，进行肿瘤细胞比例评估，满足检测要求后可进行检测。
3.对于少数客观上不能获得组织或细胞学标本的晚期肺癌患者，推荐血液检测。晚期NSCLC患者的血液中存在循环游离肿瘤DNA（ctDNA），其血浆中ctDNA有更高的检出率。可用含有游离DNA保护剂及防细胞裂解保护剂的专用常温采血管或用常规EDTA抗凝管（严禁使用肝素抗凝管）采集全血并进一步分离血浆。对于部分晚期发生脑膜转移的NSCLC患者，脑脊液对颅内肿瘤的ctDNA具有富集作用，可通过腰椎穿刺获取脑脊液进行相关基因检测。与肿瘤组织相比，血液和脑脊液中的ctDNA含量很低，其基因检测具有较高的特异度，但灵敏度较差。
五、NSCLC常见靶分子基因变异检测
（一）EGFR
1.EGFR基因变异类型：
EGFR基因变异包括基因突变（点突变、插入/缺失突变），主要发生在编码EGFR酪氨酸激酶区的第18~21号外显子，以及获得性耐药突变（包括第一、二代TKI的耐药突变T790M和第三代TKI的耐药突变C797S等）。EGFR基因扩增对选择TKI治疗目前无明确临床意义。
2.EGFR基因突变常用检测方法及主要特点：
目前EGFR基因突变检测的方法有很多种，临床常用的检测方法包括Sanger测序法、qRT-PCR法和二代测序等。这些方法各有优势和劣势，不管使用何种检测方法，均应包括EGFR最主要的突变位点外显子19缺失（19del）和外显子21点突变（L858R），还应包括外显子18点突变（G719X），外显子20插入突变（20ins）和点突变（T790M、S768I），外显子21点突变（L861Q）等。Sanger测序法是直接可检测已知和未知突变的一种方法，是早期广泛应用的EGFR基因突变检测方法。但Sanger测序法检测EGFR基因突变的灵敏度较低，操作步骤复杂、容易产生污染，已不能完全满足临床EGFR基因突变检测的需求。基于qRT-PCR的方法，需要根据EGFR基因已知的突变类型设计引物探针，无法检测出所有可能的突变，但灵敏度相对较高，操作简单，无需对PCR产物进行操作，在很大程度上避免了扩增产物的污染，易于在临床开展，是目前EGFR基因突变检测最常用的检测技术之一。二代测序是一种高通量测序技术，能够同时对多基因、多位点进行测序。二代测序检测方法主要包括实验操作和生物信息学分析两部分。实验操作部分包括样本准备、文库制备、目标区域富集、测序等；生物信息学分析部分包括测序后的数据质量分析、比对、变异识别、注释和结果报告与解释等。相较于传统测序技术，二代测序可以一次性检测大量靶基因，能够分析基因变异的丰度，相对成本低。然而二代测序操作步骤多、程序复杂，任一环节出现问题，都会影响检测结果的准确性，结果的判读依赖生物信息的准确分析，因此二代测序检测必须经过严格的质量控制。二代测序检测EGFR基因突变，检测位点更加全面，可以发现罕见突变位点，为晚期NSCLC患者的全流程管理提供依据。
3.EGFR基因检测临床实践常见问题及解决策略：
（3）耐药机制检测：目前EGFR TKI的耐药机制已经基本明确，大部分是由EGFR T790M的获得性突变，约占50%。其他机制包括MET基因扩增、KRAS突变、BRAF突变等。因此，对于第一、二代EGFR-TKI耐药患者，优先推荐进行T790M检测（qRT-PCR或二代测序）。也可同时与其他耐药机制进行检测或T790M检测阴性后用高通量技术（二代测序）进行其他耐药机制的检测。第三代TKI耐药患者，推荐进行二代测序检测耐药机制。另外，组织学形态的转化（如小细胞癌、鳞癌）也是TKI耐药机制之一。
（二）ALK
1.ALK基因变异类型：
ALK基因变异类型包括基因重排/融合，以及获得性耐药突变（点突变为主）。目前至少发现了20多种EML4-ALK融合变异亚型。此外还有更多少见/罕见的ALK融合伴侣不断被发现。上述ALK基因重排均可导致融合基因/蛋白的表达，提示适用于抗ALK抑制剂靶向治疗。尽管有研究结果显示不同的变异亚型可能与抗ALK治疗的PFS时间相关，但不同研究的结果存在差异，其临床意义尚待我们进一步研究。ALK激酶区的获得性突变是ALK抑制剂治疗耐药的主要机制之一，对指导耐药患者的后续临床治疗具有一定的指导意义。
2.ALK基因变异常用检测方法及主要特点：
ALK基因重排导致ALK融合基因的表达，可以在多个分子水平上进行检测，包括FISH在DNA水平上检测ALK基因重排；qRT-PCR检测ALK融合mRNA；IHC检测ALK融合蛋白表达，以及二代测序检测DNA水平上的重排序列或mRNA水平上的融合序列。比对研究证明各检测平台间存在较高的符合率，但也存在各检测平台结果不一致的病例。ALK Ventana D5F3 IHC检测方法是目前最快速、经济的方法，并且二元结果判读标准简便易行。该判读标准仅适用于肺腺癌，该检测在用于鳞癌、神经内分泌癌等其他类型肺癌标本时应谨慎，疑似阳性标本需要使用其他方法进行验证。在临床实践中要警惕IHC结果判读中存在的陷阱，避免非特异性着色。FISH检测是检测ALK重排的“金标准”，检测结果判读直观，对样本质量要求较低，但费用较高、经济效益比不佳。并且在FISH判读时，对于处于临界值分离信号、不典型分离信号等的判定需要格外谨慎，推荐利用其他技术平台复核检测。基于qRT-PCR方法的ALK融合基因检测具有较高的灵敏度和特异度，但因为qRT-PCR只能检测已知ALK融合基因类型，所以存在假阴性。另外，由于qRT-PCR基于mRNA扩增技术，因此实验室内、外部质控等应制定最严格的技术标准，防止污染。ALK基因融合通过捕获平台在DNA/RNA水平或扩增子平台在RNA水平上进行检测。基于捕获平台检测结果的灵敏度和特异度均很高，而且能够检测到包括已知和未知位点在内的ALK重排，但是其准确性可能会受捕获探针覆盖区域、覆盖度、标本DNA质量，以及生物信息学分析等关键因素影响。另外，极少数情况下，在DNA水平上检测到的基因重排（如intergenic translocation）可能并不会引起融合蛋白的表达。在RNA水平上采用扩增子的测序方式具有很高的检测灵敏度和特异度。但其检测范围一般仅局限于特定的常见位点，罕见融合可能会漏检。对于质控不合格或结果不典型病例，报告时应加备注，并建议使用其他技术平台进行复检。尽管同样存在灵敏度问题，二代测序可在血液中检出ALK基因变异，注意假阴性结果的出现。
3.ALK基因检测临床实践常见问题及解决策略：
在进行IHC-Ventana D5F3、FISH、qRT-PCR及二代测序检测结果判读时，对于检测结果不能确定、信号不典型或者位于临界值的患者，应建议使用其他技术平台进行检测。优先应用IHC-Ventana D5F3进行ALK检测。当怀疑检测标本有质量问题时，优先应用FISH检测。当和其他基因（如EGFR、ROS1等）一起检测时，可以进行qRT-PCR或二代测序检测。
（三）ROS1
1.ROS1基因变异类型：
ROS1基因变异包括ROS1基因重排。目前共发现十余种ROS1基因融合伴侣，主要包括CD74、SLC34A2、CCDC6、TPM3、EZR等，其断裂位点主要位于ROS1基因的第32~36号外显子。
2.ROS1基因检测方法及主要特点：
ROS1基因重排/融合表达检测各种方法学与ALK相似，但IHC抗体特异性不佳，目前不能直接用于检测ROS1基因重排/融合表达，仅可用于ROS1基因融合初筛。另外ROS1融合类型没有出现如EML4-ALK这样特别集中的融合形式。基于qRT-PCR方法的ROS1融合基因检测具有较高的灵敏度和特异度，且可与ALK联检。FISH检测是检测ROS1重排的“金标准”。二代测序检测ROS1基因变异同样可在DNA水平上检测重排序列，也可在mRNA水平检测融合序列，但由于ROS1基因序列的特殊性，基于DNA水平的二代测序检测灵敏度受文库探针设计及生物信息学分析能力影响较大，应注意假阴性。
3.ROS1基因检测临床实践常见问题及解决策略：
IHC检测ROS1蛋白表达用于初筛ROS1融合临床应用前，实验室应经过严格的检测流程、判读标准、质量控制和保证，阳性病例需经过其他技术平台进行验证。在进行FISH、qRT-PCR及二代测序检测结果判读时，对于检测结果不能确定、信号不典型或者位于临界值的患者，应建议使用其他技术平台进行检测。当和其他基因（如EGFR、ALK等）一起检测时，可以进行qRT-PCR或二代测序检测。
（四）PD-L1
1.PD-L1表达检测：
通过IHC检测肿瘤细胞和/或免疫细胞PD-L1的表达水平是目前判断NSCLC患者能否从免疫检查点抑制剂治疗中得到更多获益的主要评估手段。目前我国已批准3种标准化的PD-L1检测商用试剂盒用于临床检测，包括配套Dako平台的PD-L1 IHC 22C3 pharmDx试剂盒及浓缩液、PD-L1 IHC 28-8 pharmDx试剂盒以及配套Ventana检测平台SP263试剂盒。未上市的检测试剂还包括基于Ventana检测平台的SP142试剂盒。不同单抗和IHC染色平台的使用、PD-L1染色阳性截断值的设定与相应的免疫治疗药物疗效相关。PD-L1检测所用抗体克隆不同其阳性阈值不同；PD-L1染色阳性定义：22C3、28-8和SP263抗体的阳性定义为任何强度完整或部分肿瘤细胞胞膜着色，SP142抗体将阳性的肿瘤细胞和免疫细胞均纳入阳性标准中。
2.PD-L1表达检测临床实践常见问题及解决策略：
经3.7%中性甲醛固定石蜡包埋的肿瘤组织样本是检测PD-L1表达标准的标本类型。手术切除标本和活检标本均可进行PD-L1检测。由于肿瘤具有异质性，PD-L1表达在瘤内和瘤间存在一定的异质性。采用活检标本进行PD-L1应保证足够的标本量。目前，仅组织学标本被批准用于PD-L1检测，细胞学标本尚未经过临床验证，实验室需做好充分的方法验证和质量控制；在组织学标本不可获得的情况下，可尝试用细胞学蜡块标本进行PD-L1检测，但在报告中应予以必要的说明，仅供临床参考。应合理安排驱动基因检测和PD-L1检测，建议同时检测，当标本有限时，尤其是肺腺癌患者，应优先考虑驱动基因检测（EGFR、ALK、ROS1等）。
（五）MET
1.MET基因变异类型：
在NSCLC的临床实践中，根据已有的循证医学证据，目前主要关注MET第14号外显子跳跃突变和MET扩增的检测。目前国外已有MET抑制剂获批用于含MET第14号外显子跳跃突变NSCLC患者的靶向治疗，国内亦有赛沃替尼（Savolitinib）已进入优先审批。MET扩增包括原发扩增和继发扩增，其中继发扩增较多见于驱动基因阳性患者经TKI治疗进展后，是EGFR-TKI治疗耐药的重要机制之一，MET抑制剂赛沃替尼、替泊替尼（Tepotinib）联合EGFR抑制剂等已有Ⅰ/Ⅱ期研究数据发表，对耐药患者的后续临床治疗有一定的指导意义。
2.MET基因变异的常用检测方法及主要特点：
MET第14号外显子跳跃突变的检测，包括二代测序或qRT-PCR直接检测缺失MET第14号外显子的mRNA，或二代测序在DNA水平上检测可能导致MET第14号外显子剪切的基因变异。基于RNA的检测在临床实践中应注重mRNA质量，在检测前应做好质控，如发现mRNA已经降解建议重新取材检测。MET基因探针覆盖范围不够可能导致基于DNA的二代测序发生漏检，建议二代测序检测应尽量涵盖第14号外显子外的如第13或14号内含子上可能发生剪切变异的区域。原位杂交检测是检测MET扩增的标准方法。目前临床研究中不同的FISH判读标准［Cappuzzo标准和UCCC（University of Colorado Cancer Center）标准］均有使用，在临床实践中建议尽可能采用能够区分出定点扩增和多倍体的UCCC标准。相较于FISH，二代测序可用于MET扩增检测，但与FISH检测的对应性比较复杂，并可能遗漏MET多体，但是二代测序可同时检测MET突变和融合等其他变异，且能实现多基因共检，在临床实践中应用更广。
3.MET基因检测临床实践常见问题及解决策略：
在临床实践中，MET基因第14号外显子跳跃突变的检测，可与其他驱动基因变异同时检测，或对其他驱动基因变异阴性的患者进行单独检测。应根据可及的检测平台、标本质量及标本类型，合理选择不同的检测方法。可参考其他融合基因检测策略。当组织标本不可及时，血浆标本也可以考虑用于MET第14号外显子跳跃突变的检测，作为补充。
MET扩增的检测尤其在EGFR-TKI耐药人群中，如有充足的肿瘤组织标本，可以考虑优先选择二代测序。对于检测结果不能确定、有扩增信号但不典型或者位于临界值的患者，应建议使用FISH进行复测。对于特殊患者人群，如EGFR-TKI耐药后T790M及其他耐药机制阴性人群，或者组织标本肿瘤细胞含量较低时，考虑到二代测序检测拷贝数变异可能存在的漏检风险，MET扩增二代测序报告阴性时，仍可考虑FISH复测。以组织为参照，血浆检测MET扩增现有数据表明其灵敏度低，在报告中应予以必要的说明，血浆检测仅供临床参考，检测阴性不能排除MET扩增。
（六）其他靶分子
1.HER2、BRAF、KRAS、RET、NTRK等：
除了上述靶分子外，HER2基因突变或扩增、BRAF突变、KRAS突变、RET基因重排、NTRK家族基因重排等，均为NSCLC中重要的驱动基因变异，并是潜在的治疗靶点。他们的检测方法可参照基因点突变、基因重排类型的检测方法和检测策略。更多的尚需临床实践的积累。HER2是酪氨酸激酶受体ERBB家族成员之一，HER2基因突变或扩增是NSCLC的驱动基因之一，其中最常见的基因变异为HER2外显子20插入性突变，在NSCLC的突变率为2%~4%。BRAF突变可导致MAPK/ERK信号通路异常活化，BRAF突变常见位点为V600，在NSCLC中变异频率为1%~2%。亚洲人群中KRAS基因突变率为8%~10%，突变位点位于外显子2及3，易发生在吸烟的肺腺癌患者，并且易伴发其他基因变异，如LKB1、p53、CDKN2A/B等，KRAS突变与患者预后差、耐药等相关。NSCLC中RET融合基因变异频率为1%~4%，最常见的RET基因融合伴侣为KIF5B（70%~90%）和CCDC6（10%~25%），美国食品药品管理局（FDA）已批准Selpercatinib和Pralsetinib用于伴有RET易位的肿瘤，国内亦有普拉替尼进入优先审批。NTRK融合基因在NSCLC中罕见，发生率小于0.1%，美国FDA已批准Larotrectinib及Entrectinib用于NTRK融合阳性的实体瘤的靶向治疗。
2.TMB：
目前还没有通用标准值和检测流程，但在部分临床研究和实践中已经在使用的生物标志物，涉及二代测序Panel设计及算法，以及肿瘤人群数据的划分，相对复杂，国际上也暂无指南共识，仅有个别检测方法获批，因此还需要更多的临床试验及真实数据的验证。
六、检测策略优化
检测策略应该兼顾时效性和靶向基因数量，在评估患者可供检测的标本质量及能适用的检测方法后，综合考虑患者就诊时间和疾病进展情况，对初测和复测的患者选择适宜的检测策略，为临床治疗决策提供最大程度的帮助。优先推荐多基因联合检测，如多重PCR；高通量基因检测是未来发展方向；在组织标本不足、医院条件限制等情况下，可首选单基因检测。
1.单基因检测：EGFR、ALK、ROS1均可进行单基因分别检测；在某些特殊临床检测场景中，优先推荐单基因检测：（1）对于部分晚期患者，在组织标本量极少，不能满足联合检测的情况下可试行ALK IHC和/或ROS1的FISH单基因检测；（2）组织标本质量欠佳，不能满足二代测序等检测要求时，应用FISH检测ALK和/或ROS1重排。其余基因可考虑血液/脑脊液检测；对于第一、二代EGFR-TKI耐药患者，如样本量较少，可仅考虑进行T790M检测。
2.多基因联合检测：使用多种平台行多基因联合检测，如qRT-PCR同时检测EGFR、ALK、ROS1、RET和MET第14号外显子跳跃突变。应重视多基因联合检测对各自基因变异检测的局限性，必要时可联合单基因检测技术。因多基因、多平台联合检测组织样本消耗较多，且成本较高，如要对所有必检和扩展靶点基因进行全面检测，推荐高通量基因检测。
3.高通量基因检测：相比传统的检测方法，二代测序一次实验可同时对多个靶点基因的突变、重排和扩增进行检测，从而有效地避免样本浪费、节约检测时间并相对地降低检测费用，因此，有条件的实验室推荐对初治患者使用二代测序对NSCLC的所有必检和扩展靶点基因进行筛选，对于EGFR-TKI耐药患者也推荐二代测序检测，以全面地查找耐药原因。但是，需认识到二代测序平台自身的一些缺陷，必要时可使用其他单基因检测或多基因联合检测的方法并用或验证，尤其对于二代测序检测结果全阴的样本。如DNA二代测序检测结果驱动基因阴性的样本，可以使用其他检测方法在RNA或蛋白水平复检，以保证全面地检出靶点基因变异。
七、室内外质控
4.检测实验室应制定专人负责基因检测的质量控制，定期组织人员比对、培训及数据总结和分析。
在临床操作中，行之有效的质量控制系统对于病理诊断与评估的可信度来说至关重要。检测实验室应在临床应用前建立及优化基因检测规范化流程，并进行性能验证［阴阳性符合率、最低检测限（如适用）等］。质量控制主要包括室内质控与室间质控。室内质控除了常规性的设立阳性及阴性对照，还包括不同检测方法比对、不同检测人员比对、新试剂性能验证及定期抽检等，以及定期进行人员培训及数据总结和分析。室内质控的主要目的就是确保实验步骤的准确性和控制实验室每次检测结果的可靠性、有效性。检测实验室应定期参加室间质评活动，每年至少两次。室间质控可以通过参加国内权威机构举办的室间质评活动来完成，也可通过与其他实验室（如已获资格认可的实验室、使用相同检测方法的实验室或使用配套系统的实验室）比对的方式确定检验结果的可靠性。
八、临床病理沟通
（6）开展定期相关专业进展学术会议。
本文中公布的临床实践指南内容由专家组成员依据现有医学证据及临床实践经验共同讨论形成，以帮助相关人员进行非小细胞肺癌分子病理检测或临床治疗决策。其中的内容可能不够全面或不够充分。医学知识发展迅速，在本指南产生到发表期间均可能出现新的证据，而这些可能并没有体现在本指南中。另外，因检测流程复杂、实验室条件差异以及患者之间存在个体差异等影响检测决策或结果，因此，本指南中内容的采用应结合检测条件、政策许可以及专业人员的专业知识独立判断。对本指南内容的使用是自愿的。专家组成员明确否认对文中所提及的任何产品具有商业性目的。专家组对因使用本指南内容而造成的或与之相关的任何人身伤害或财产损失，或任何错误或遗漏不承担责任。
引用: 中华医学会病理学分会, 国家病理质控中心, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组, 等. 非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2021版） [J] . 中华病理学杂志, 2021, 50(4) : 323-332.