80%因氯氮平诱发的疑似心肌炎并不是真正的心肌炎

精神药理学研究所的Jim Phelps的一个病人经历了漫长而可怕的复杂抑郁症阶段，对许多药物试验几乎没有反应，最终，Phelps医生选择了氯氮平。在患者接受治疗不到两周后，Phelps收到了一条短信。患者因为胸痛和可能由氯氮平引起的心肌炎住院了。你知道就是那种焦虑和恐惧的感觉。在这一病例中，是否正确地评估和解释了风险和收益?是否能继续使用氯氮平?

伦敦国王学院的Aviv Segev医生和他的同事对氯氮平与心肌炎的普遍程度进行最新评估，并了解哪些实验室测试最适合识别心肌炎，如此一来，如果患者刚刚开始使用氯氮平，并报告头晕和高心率，你就会知道该采取什么措施。因为，这里还有另一个风险——在没有必要的时候停用氯氮平。

Segev医生和他的同事们利用大型心理健康联盟的电子记录，查看了近25万份匿名患者记录，并使用语言算法识别出350例可能的心肌炎病例，其中250例在Segev医生亲自查看了他们的信息后仍被标记为疑似病例。结果显示，80%被怀疑患有心肌炎的患者并没有患上心肌炎。这种测定的金标准是超声心动图和心脏MRI。除此之外，关键的实验室结果是肌钙蛋白水平升高，灵敏度为83%，特异性为91%。

有哪些症状会让你想到心肌炎?胸痛怎么办?确诊心肌炎患者有胸痛表现的比例是多少?根据Segev医生及其同事详细的图表分析，这个比例只有不到50%。所以，你不能依赖于胸痛的存在。身体不适，刚刚超过50%。呼吸短促，约35%。这些也不行。此外，未发现患有心肌炎的患者也有这些症状，胸痛、身体不适和呼吸短促这三种症状中的每一种约占20%。

请注意，本文讨论的不是嗜睡和头晕，这是氯氮平常见的副作用。然而，心动过速——氯氮平的常见副作用——也是心肌炎的一种症状。几乎100%的确诊病例都有这种情况，但超过90%的非心肌炎患者也有这种情况。那么，如何做出诊断呢?除了心电图寻找缺血外，心脏超声通常对于确定心肌炎至关重要。

需要关注的时间范围是什么?在本研究中，氯氮平开始使用到诊断心肌炎的时间平均为17天，但在氯氮平剂量为25mg至300mg时，范围很大，从2天到42天。

心肌炎的典型表现是在治疗的前6周内出现一系列暗示性症状——胸痛、身体不适、心动过速、呼吸困难，并伴有肌钙蛋白阳性。在进行确诊性检查之前，需要停用氯氮平，但作者强调，如果没有额外的检查，最好是心脏病科室会诊，这种表现不应导致心肌炎的诊断。

文章的第一段的患者表现为胸痛和发烧。然而，他的肌钙蛋白是正常水平的两倍多，他的心电图显示缺血，他最终接受了心脏支架手术。氯氮平是否是原因一直不清楚，因为这次经历足以让他转向ECT疗法，他最初避免这样做，是因为担心失去工作。幸运的是，他对ECT反应良好，也找到了一份新工作。这里面有个关键问题，那就是:你必须停止氯氮平吗?记住，在Segev和他的同事对疑似患有心肌炎的氯氮平患者进行的研究中，80%的患者没有心肌炎。

总之，如果患者服用氯氮平后出现心动过速，要注意其他症状——胸痛、身体不适、呼吸短促。如果你很担心患者，但还不至于让他们直接去急诊室，考虑一下测量肌钙蛋白水平。如果肌钙蛋白水平升高，坚持使用氯氮平，但在超声心动图检查和希望进行心脏病学咨询以确认心肌炎之前不要完全停药。如果你想了解更多，你可以在参考文章中找到各种症状和测试的症状频率和特异性的图表，该文章链接在文后。

背景

氯氮平与心肌炎风险增加有关。然而，氯氮平的许多常见副作用与心肌炎的临床表现重叠。因此，在区分氯氮平的良性不良反应和心肌炎时，哪些体征、症状和检查是重要的还不确定。明确这个问题很重要，因为错过心肌炎的诊断或不必要地停用氯氮平都可能造成严重的后果。

目的

探讨氯氮平所致心肌炎的临床特点，并鉴别哪些体征和症状能区分真正的心肌炎，还是与氯氮平引起的其他不良反应。

方法

对247,621例患者的记录数据库进行回顾性分析。自然语言处理算法识别出疑似心肌炎的患者实例。然后对每个疑似病例的患者的匿名病例记录进行手动检查，而那些病例不明确的患者则由多达三名心脏病专家进行独立评估。疑似病例分为确诊心肌炎、排除心肌炎或不确定心肌炎。

结果

在254例疑似心肌炎患者中，11.4% (n = 29例)被确诊为心肌炎。肌钙蛋白(Troponin)和C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)具有较好的诊断价值(曲线下面积分别为0.975和0.896)，而心动过速的诊断价值不大。所有确诊病例均发生在氯氮平开始使用的42天内。

结论

怀疑心肌炎可导致不必要的氯氮平停药。心肌炎出现的“关键时期”是前6周，包括心动过速在内的临床症状特异性较低。升高的CRP和肌钙蛋白是需要进一步评估的最佳标志。

欢迎加入病友群

微信扫码或长按识别

响应病友多年呼吁，大话精神编辑部在半年前搭建了患者交流群和家属交流群，半年来，已经有数千病友入群，每个群每天多达数千条信息分享。

面对青少年的抑郁、焦虑及其辍学等问题，家属群的父母们分享交流，彼此借鉴经验，为了孩子一起在努力。

我们非常欣慰能为病友交流提供这样一个平台，同时也欢迎更多病友加入我们的大家庭。请长按二维码扫码入群。

---

欢迎转发推荐，让更多病友受益

精彩

推荐

大话精神专业分站《大话双相》、《大话抑郁》、《大话焦虑》、《大话少年》上线了，欢迎关注！

● 隐藏的身体信号可以比脑部扫描更能清楚地揭示精神疾病● 氨磺必利、阿立哌唑和奥氮平在精神分裂症患者中的抗抑郁效果● 永远不要对患有焦虑症的人说的7件事● 孩子服用抗抑郁药发胖，试试可以减肥的抗抑郁药！

推荐阅读

研究发现，小胶质细胞在抑郁症患者中受到抑制--大话精神

【2023 BMJ】双相情感障碍的诊断和管理--大话双相MAOIs和饮食：有必要限制酪胺吗？--大话抑郁常见抗焦虑药物的副作用和危险--大话焦虑典型抗精神病药和非典型抗精神病药的区别是什么?--大话少年参考文献

Segev, A., Iqbal, E., McDonagh, T. A., Casetta, C., Oloyede, E., Piper, S., Plymen, C. M., & MacCabe, J. H. (2021). Clozapine-induced myocarditis: Electronic health register analysis of incidence, timing, clinical markers and diagnostic accuracy.The British Journal of Psychiatry, 1-8.

大话精神编译，转载请联系编辑部

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail]

长按二维码，关注大话抑郁