中国老人为什么住不上优质养老院？
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作者：陈鑫
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当护工荒、高质量服务稀缺、养老资源不足的行业现状撞上加速迈入老龄化社会，在我们有一天失去自理能力后，等待我们的，到底是什么？
和大众认知里的朝阳产业不一样，养老院实际上是一个不怎么赚钱的行业。巨大的养老需求和的低下的支付能力，造成了中国养老行业结构性的困境。
客厅、书房和独立浴室，每间房都洁净无比，配有电视、洗衣机、空调、热水器；窗外是园丁精心打理好的灌木，24小时在线的健康管会在按铃后的几分钟内上门；10分钟车程之内有几所知名三甲医院分院。
这是高端养老机构勾勒出的美好晚年生活图景。
6年前，中国最富盛名的的人文学者之一，北京大学中文系教授钱理群，搬进了北京郊区的一家环境优美、设施完备的高端养老院。虽然一时议论纷纷，但因为“可以专心写作”，钱老自己显得极为满意。
▲ 在位于北京市朝阳区的东方综合养老院，一位老人在护理员的指导下做手指操。 © 新华网
但在广阔的中国大地上，只有几十张床位、空间逼仄、小作坊式的养老机构，才是多数工薪阶层家庭更为现实的选择。
年逾半百的孙斌就在家乡马鞍山市的一家养老院里永远失去了父亲。
87岁的孙斌父亲因为失去自理能力，为防止老人自主活动而带来的伤害，他被养老院用一根3米长红色广告布拧成的绳子，禁锢在木板床上。
当他从床上跌落时，红色的布带勒住了他的颈部，随后窒息而亡，颈部留下一道宽约1厘米的索钩。
中国，养老服务被看成是一个朝阳产业。1.67亿65岁以上老人、4000万失能老人，都提示着这个产业的光明前景。
凡考察过养老院的家庭，都体会过养老院的火爆，合心意的养老院通常需要排好几年队。
但诡谲的是，全国养老机构平均入住率，还不到50%，绝大多数的养老院都处于亏损或是微利的状态。
在这样一个艰难度日勉力维系日常运转的条件下，大部分的养老机构所能提供的照护质量（无论是老人的生活空间、机构的硬件设施，还是护工所能提供的服务质量）可想而之。
在中国的巨大的养老需求、低水平的支付能力的结构性困境之下，多数养老院仅仅被视作一个收容场所而已，仅仅是维持着老人们最基本的生理需求而已。
有时候，甚至连基本的生理需求也没有满足，面对父亲的死亡，孙斌首先质疑的是，为什么养老院不舍得花钱买束缚带？
这并不是孤例，类似的悲剧在养老院不断重复，这不禁让人不寒而栗：护工荒、高质量服务稀缺、养老资源不足的行业现状撞上加速迈入老龄化社会，当我们有一天失去自理能力后，等待我们的，到底是什么？
▌一个普通家庭的老人能住上什么样的养老院？
从老人迈进养老院大门那刻起，他就失去了很大一部分自由，也许还有尊严。
起初，老人只是失去独立出入的自由，养老院的门卫多数管理严格，外出通常要子女陪同。还有许多老人，是被子女以“参观”“就医”等原因“骗”进养老院的。
随着身体机能的衰减，他们的生活空间一点点缩小，最终被禁锢在一张床上，常常有老人形容自己在养老院中的处境“就像在蹲监狱”。
在上海市一家公办养老院，老人们按照失能失智与否划分出三个世界，按照楼层区分开来。
住在一楼的自理区老人，生活相对丰富，可以三五成群地聚在一起打牌搓麻将，闲话家常。活力更充沛的，还能到花园晒太阳散步，甚至绕着养老院骑自行车。
连接左右两边病房的走廊，是公共区域，大型鱼缸里的蔚蓝世界为微苦冷清的养老院增添一丝生机，旁边还放了一架钢琴供人演奏。
二楼“关”着失智老人，房间外的读卡器提示着，这是一个与楼下完全不同的世界。这里住着的八九十岁老人智力如同刚刚上学的孩童一般，不认识自己的家人，以为自己犯了什么错被关在这里，整日叫嚣着“放我出去”。还有的认知症老人有暴力倾向，养老院出于安全责任考量都不敢收。
更多楼层住着的是瘫痪在床的老人。失去对自己身体控制权的老人，仿佛如机器般躺在床上，连吃饭、穿衣、如厕等已经形成本能的动作，都需要有人协助照料。
按照普通养老院当前的照顾比，平均1名护理员要服务5-10个老人。
为了保证照顾的效率，他们不可能时时刻刻都把注意力放在一个人的身上。养老院最害怕的情形是，万一护工忙着照料其他老人时，有老人不小心摔倒或者伤到自己，机构和护理员都要承担最直接的责任。
所以，为了防范安全风险，也为了保证照顾的效率，约束就成为养老院中通行的保护手段。
这种行为也会得到家属默许。
很多家属也都是在长期的孤立无援、心力交瘁的状况之下，才选择把老人送进养老院，所以他们也都很明白、体谅护工的难处。眼下为了老人的安全好像只能如此。
孙斌就曾看到过父亲被绑在轮椅和马桶上，“相当于安全带一样”，养老院工作人员为父亲刷指甲缝里的大便。这是他自己都做不到的细致服务。
公平地说，养老院并非有意忽视或虐待老人。
就在事发前的2小时前，养老院的院长还发来一段喂老人吃排骨汤和水饺的视频，孙父挺背坐在床上，有一搭没一搭地回应着护理员。
不过当天，孙父确有反常，坐在轮椅上不安分，躺在床上也爬来爬去，嘴里嚷嚷着“我要去找我老伴”。
“你要是再说胡话，我就把你拴起来”，卜护工拿来一根3米长红色广告布拧成的绳子，将老人禁锢在木板床上。
在接下来的时间里，卜护工每隔20-30分钟都会来检查一次，第三次隔了1小时，因为三楼有老人屎尿拉在裤子里了，陈护工找她帮忙清理。意外正是发生在这段照料其他老人的时间里。
如果养老行业有职业鄙视链，养老院的护工，应属底层。
被控过失致人死亡罪的卜护工，69岁，41岁的女儿打工，儿子39岁无业，他只能一大把年纪出来赚点养老钱。另一位陈护工，已经70高龄，是位哑巴。
年轻人不愿意来做这样的工作，所以实际上都是老人在照顾老人，甚至在有些时候，护理员同样体弱多病，同样需要照顾。
东海大学社会学博士吴心越，曾经在苏南一个县级市的养老院做田野调查。
她曾把68岁的护理员邹阿姨，误认为在养老院接受照顾的老人。
来到养老院打工的，大多是周边乡村的中老年农村女性。这些照顾工作者的受教育程度普遍较低，大部分没有接受过正规的专业培训，往往经由亲属、同乡或熟人网络的介绍进入养老机构工作，跟随其他护理员学习两三天后便开始独立工作。
他们每天的工作都在面对着“现实生活中的肮脏”，以及社会意义上的歧视。
护理员们不止一次向吴心越抱怨这个工作“又臭又脏”。
她们每隔几个小时就要协助无法自理的老人大小便或换尿布，一旦房间有异味马上开窗通风，帮患有皮肤病的老人擦药膏、透风，定时为老人翻身以免得褥疮等。此外每天早晚还必须扫地、拖地、擦桌子和柜子。
在照护过程中，她们不可避免地要接触老人的身体乃至排泄物，有的老人咀嚼功能障碍，吃饭时汤汤水水吐护理员一身。有的老人精神状态不好，三更半夜老人睡不着觉，也要起来陪。不少养老院为了减轻照顾的负担，会偷偷给失智老人服用安眠药。
很多护理员都觉得这份工作很没有面子。
同样是被叫做“阿姨”的照顾工作者，养老护理员的待遇比月嫂、育儿嫂要低得多。在一个普通的三线城市，一个月嫂、育儿嫂的月薪可以达到五千到八千块不等，但是养老护理员的月收入还不到三千块。
这份“伺候人”的工作并不容易。面对老人的各种情绪和症状，护理员们身心负担极重，服务质量和负面情绪全都投射在老人身上。
吴心越记得，当一位护理员连抱带拽把一位老人从床上转移到轮椅上时，老人看着一旁的吴心越说，这个妹妹肯定是抱不动我的。
这位护理员忽然开始大声斥责老人，“你想的好，人家是博士生，人家出去是要当干部的！她们年纪轻轻的，哪会来做这种活，只有我这种年纪的人才来弄弄你！”
孝顺的子女，时常来养老院探望，给护工小费，除了换取护工对于老人的额外照护，也是对养老院的一种无形的压力——这类家庭明显极其重视老人，一旦老人被欺负，或是出了什么事，家属会找养老院算账。
一般而言，养老院自然不会怠慢这类老人。
孙斌退休后闲在家里，早上打好果汁，隔一两天烧几个菜送过去到养老院；出手大方，经常给护工几百元的小费。
但这一切都没有阻止悲剧的最终发生。
▌不赚钱的朝阳产业
也许有人要问，为什么养老院不能多雇点护工？为什么不雇那些年轻力壮的护工呢？为什么不购买那些安全舒适可靠的设备？
和大众认知里的朝阳产业不一样，养老院实际上是一个不怎么赚钱的行业。
北京大学人口所乔晓春教授2016年的一项调查发现，北京超过60%的养老企业处于亏损的状态。哪怕是经营状况良好的养老院，也只是保本微利，利润率多在5%-10%。
这似乎是一个悖论。
2000年，中国步入老龄化社会，65岁以上老年人口占比达到7%。20年后，这一比例上升到了12.6%，需要照护的老年人高达4637万人。而现有的各类养老床位，不过823.8万张。
缺口极大，看起来养老院应该是一项极其火爆的生意。
实际上，然而，全国4万个养老院，823.8万张床位，只有200多万老人入住。这一数字意味着，全国养老机构平均入住率只有25%，3/4的床位处于空置状态。
乔晓春的调查研究证明，哪怕在人口老龄化十分严重的一线城市——北京，“近20%的养老机构入住率不到20%，有50%的养老机构入住率不到50%，真正一床难求、入住率100%的养老机构只有49家，只占10%。”
人们似乎有进入“围城”的感觉，城外有养老需求的家庭抱怨养老院“一床难求”，家庭看护压力极大；城内养老院望着空置的床位忧心“一人难求”。即便在老龄化程度较高的一线城市——北京，也存在着缺口与空置床位并存的怪现象。
阻挡在面前的墙是支付能力。
占据绝大多数的中等收入人群，是对养老服务需求大的人群。然而，当前养老机构的收费标准已远远超过这部分老年居民的经济承受能力。
这倒也并不是养老院的经营者漫天要价所致。而是这一代老人们的支付能力和养老院的运营成本之间的结构性矛盾所致。
一位养老院的管理者表示，只有当一个养老院的入住率超过60%，同时能自理的健康老人愿意支付超出所在养老院护工的薪水的住宿费用时——失能老人的费用翻倍，这个养老院才能勉力维持运转，不致亏损。
以北京为例，如果老人生活能够自理，并且找到关系，大概需要5000元一个月的费用，才能排队入住一个普通的公办养老院；如果后期出现失能，费用上涨至10000元。
按照这个标准，北京市占70%月总收入在5000元以下的老人完全不具备进入养老机构的可能，不管她们生活是否能够自理还是不能自理。
根据乔晓春2016年的调研，对于养老机构有迫切需要的，是日常生活不能完全自理，而且需要他人来照顾的老年人，并且月收入达到8000元以上。
哪怕在北京，符合这一潜在条件的老人比例最多不会超过1.6%。显然，这样一个潜在规模难以推动养老市场的兴旺发达。
所以，如若没有政府的政策扶持，这将是一个恶性循环：
对养老院有强烈需求的老人们支付能力不足，养老院无法雇用有专业技能，足量的年轻护工，服务质量低下。
低下质量的服务质量又很难吸引老人，养老院的入住率进一步降低，随之而来的是收益降低，从而需要再考虑降低成本，减少护工工资，服务质量进一步下降，出现恶性循环。
▌如何让更多人拥有体面的晚年？
巨大的养老需求和的低下的支付能力，造成了中国养老行业结构性的困境。
中国老龄科学研究中心副所长王海涛表示，在发达国家，养老院的平均收费是老人退休金的两倍。
以德国为例，德国退休人员的养老金月平均1500欧元，养老院的平均费用大约每月3000欧元。
当养老金和社会保险不足以支付养老费用，德国人一般按照以下顺位填补：先是个人用存款弥补不足，存款花光了就要变卖有价证券、汽车、房产；如果不够，再由子女平摊养老金之外的养老费用；最后剩下的部分才由政府承担，发放各种养老补贴。
因此，在人口老龄化程度居世界第二的德国，养老院被称为“五星级服务”，涵盖了生活、文化、健康管理、疾病、康复、临终等方方面面。
中国的养老模式强调养儿防老、以家庭为重，却在不经意间把家人推向照护的深渊。拥有一套自己的房子是许多人穷其一生的目标，人们不愿意卖掉房子，甚至希望将房子留给子孙后代。
如此一来，真正拿得出手的养老费用就非常有限，加上没有社会保障制度给予支撑，实际能支付得起相对体面的养老服务的人数要大打折扣。
乔晓春认为，中国的养老不是没有需求，而是没有市场。市场是指那些可以支付得起的需求，此时（有效）需求就会立即变小了。他认为，解决养老问题的最终目的是要满足“观众”（老年人）的最终需求。
如何提高养老服务的可及性？如何让更多老人拥有体面的晚年？
按照中国“9073”养老模式，90%老人居家养老，7%享受社区居家服务，3%才是入住养老机构。大部分人选择居家，并不仅仅因为居家便宜，而是观念里觉得应该要居家，家是最后的自留地，有子女陪伴照料，才不枉为一个安详的晚年。
即便是3%的机构养老，背后也是750万老人，他们所涉及的家庭照护者有上亿人。随着老龄化加深，这个群体还会继续增大，当他们想要选择养老机构时，我们的社会资源却未必做好了准备。
除了观念的改变——本文一开头提到的北京大学中文系教授钱理群，也是通过卖掉自己的自有住房，来支付每月2万元高端养老院的费用，更重要的是建立一套社会保障体系和阶梯式缴费原则。
当“长期失能”的风险不断聚合并蔓延成社会风险时，就需要社会政策加以干预。建立一套为年老、患病或遭受意外伤害导致常年卧床生活无法自理的社会成员提供照护服务的长期护理保险制度，似乎是唯一的选项。
而对于站在中度老龄化边缘的中国来说，毫无疑问的是，在生育率长期走低、老龄化程度加深、失能规模扩大的现实状态下，长期护理险可能是这2.5亿中国老年人（指60岁及以上）最需要的一个险种，并且迫在眉睫。
但问题在于，直到现在，全世界范围内，也只有荷兰、以色列、德国、日本、韩国五个国家建立了全民长期护理保险制度，总覆盖不过3亿人。
乔晓春将老年群体比喻为一个“三明治”结构，高收入和低收入人群是三明治的外围部分，高收入人群可以靠自己的收入获得优质的养老服务，政府为低收入人群兜底，但这两类人群所占比例较低。
而中间比例最大的夹层部分为中等收入群体，这部分“夹心层”老人将会处于相对尴尬的境地，他们的规模巨大，2020年为2682万，到2035年增加到6954万，2050年迅速提高到1.24亿。
如若不能尽快解决支付瓶颈，在老龄化与少子化并存的大背景下，一旦他们丧失了自理能力，收入又不足以用来购买市场化的养老服务，未来谁来照顾他们呢？
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