孕期服用抗抑郁药，会影响母亲哺乳吗？| 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了空军军医大学西京医院 王化宁主任及河南省精神病医院 张红梅主任，围绕抗抑郁药对哺乳的影响展开了讨论。
提高母乳喂养率，产后减少抑郁，均为公共卫生政策和产后保健举措的重点关注领域。既往研究表明，抑郁症患者的母乳喂养率较低；然而，少数研究显示，母乳喂养预示着较少的抑郁症状。鉴于妊娠期妇女抑郁症的治疗对妇女和儿童均具有重要意义，了解妊娠期使用抗抑郁药与母乳喂养的相关性具有重要意义。
日前，来自澳大利亚的学者使用Mercy妊娠和情绪健康研究（MPEWS）的数据，探讨了妊娠期暴露于抗抑郁药对妊娠后12个月母亲哺乳意愿、实际行为及抑郁症状的影响。本项研究发表于Journal of Human Lactation。
本项前瞻性纵向研究纳入了212名孕早期（妊娠前3个月）的女性，使用DSM-IV轴 I 障碍结构化临床访谈诊断受试者基线时的抑郁症状，使用爱丁堡产后抑郁量表评估受试者早期妊娠、中期妊娠以及产后6个月和12个月的抑郁症状。研究者比较了妊娠期使用抗抑郁药的受试者（AD）、妊娠期未用药患者（NMD）及健康对照在产后12个月内的母乳喂养意愿和行为，并对不同组别受试者的抑郁症状与产后12个月内母乳喂养时间之间的关系进行了探讨。
结果显示：
▲ 相比于对照，妊娠期未使用与使用抗抑郁药治疗的受试者均呈现出哺乳意愿弱、母乳喂养启动率低及持续时间短的趋势，但未达到统计学意义。
▲ 孕期使用抗抑郁药似乎有助于改善母亲产后的抑郁症状：孕早期及孕晚期（后三个月），NMD和AD受试者的EPDS总分均显著高于对照；产后6个月，两组仍显著高于对照；但在产后12个月，只有NMD受试者的EPDS总分显著高于对照。
图1 不同组别在不同时段的EPDS总分比较；EPDS：爱丁堡产后抑郁量表；AD Exposed：妊娠期服用抗抑郁药的抑郁妇女；NMD：未服用抗抑郁药的抑郁妇女(Galbally M et al,. 2018)
综上，本研究并未发现妊娠期抗抑郁药的使用与哺乳期母乳喂养意愿，配偶支持母乳喂养，或者母乳喂养的启动或持续时间之间具有显著相关性。然而，对于妊娠期服用抗抑郁药的妇女来说，母乳喂养12个月与抑郁症状减轻相关。
文献索引：Galbally M, Watson S J, Ball H, et al. Breastfeeding, Antidepressants, and Depression in the Mercy Pregnancy and Emotional Well-Being Study[J]. Journal of Human Lactation, 2018:890334418758658.
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围产期抑郁症（peripartum depression, PDN）是指孕期（产前抑郁）或/及产后（产后抑郁）或流产后的抑郁发作。PDN的临床表现同其他时期发生的抑郁症相似，但也有一些自身的特点。另外，需要注意的是，产后忧郁不等于产后抑郁症，产后忧郁在初产妇中发生率高达50%-80%，一般在产后3-5天出现，表现为：无故哭泣、情绪波动、焦虑不安等。一般认为，上述症状往往是对于新生儿的正常反应，如果症状在1-2周内消失，则无需特殊治疗。
如果明确诊断PDN，则需规范治疗。PND除了具有抑郁症的核心症状以外，其症状特点如下：1.焦虑症状更加显著，PND患者的焦虑症状比发生在其他时间段的抑郁症患者更常见，且程度更重；2.自杀或伤婴的观念或行为，PDN患者出现自弃意念时，常会伴有「扩大性自杀」，所杀的对象往往是自己的婴儿，导致极严重的后果。此外伤婴的想法及惩罚婴儿行为也更常见。需要引起大家的高度警惕。3.易伴发强迫观念，PND患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念，产后抑郁症患者因担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。 4.精神病性症状常与婴儿有关：除了一般的幻觉、妄想等，有时还会出现感知综合障碍，认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变，甚至像个小怪物，因而产生伤害婴儿的行为。5.躯体症状群突出，包括睡眠障碍、食欲及体质量下降、性欲下降、头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘等。
基于上述特点，针对PDN的治疗，除了考虑安全性因素外，还特别需要考虑针对患者的焦虑、精神病性症状和躯体症状的处理。
对于PDN的治疗，应该建立全病程、分级治疗的理念，坚持母婴安全的原则。全病程治疗，是指不仅仅完成对急性期症状的控制，还要有巩固治疗期和维持治疗期，以尽量降低其复发的可能性。分级治疗，一般包括心理治疗、药物治疗和物理治疗；对于产前的焦虑和产后的抑郁情绪，如果程度不重，可以考虑心理治疗为主；如果达到中度或重度标准，则应以药物治疗为主，辅助以心理治疗和物理治疗。在治疗过程中，需要坚持母婴安全的原则，要密切动态的评估患者病情变化，保证患者始终处于一种有效的治疗方式之下。
对于婴儿的安全原则，是PDN治疗的难点和挑战。迄今为止，国内外尚无正式批准的可以用于妊娠期/哺乳期的抗精神病药物。理论上来说，所有的精神科药物均会通过胎盘或渗入乳汁，因此原则上尽量避免在妊娠期/哺乳期用药，若必须在妊娠期/哺乳期用药，则应采取最小有效剂量，以使子代接触的药量最小，而且加量的速度要慢。
目前尚无证据表明哪种抗抑郁药对PND更有效。选药的主要依据为既往用药史及耐受性。对于病情较重者，不推荐进行母乳喂养。一些物理疗法可以考虑应用于围产期，比如光疗，可以考虑适用于妊娠期患者，改良电痉挛治疗（MECT）及重复经颅磁刺激（rTMS）治疗可以考虑应用于产后患者。
我们知道围产期对于女性来说是一个比较特殊的时期，在这个时期如果遭遇抑郁情绪的侵袭，又不能够及时地认识与干预，将直接影响到两代人的健康，但对于身处孕期或者哺乳期的特殊抑郁症患者来说，治疗上首要考虑的因素就是安全的问题，而这个安全涵盖的内容相对来说就丰富很多：
第一是孕产妇的安全问题，从疾病的严重程度上来说，如果患者的病情非常严重，通过物理治疗、心理治疗等其他非药物治疗效果无效，就应该立即进行药物治疗及更有效的干预手段。第二个要考虑的因素是胎儿或者婴儿的安全问题，目前FDA尚未批准任何一种精神药物可以用于妊娠期及哺乳期，并且所有的抗精神病药物都会通过胎盘，也会渗入乳汁，基于这种原因，原则上不建议在妊娠期及哺乳期使用抗精神病药物，如果病情严重无法避免药物治疗，妊娠期考虑选择相对安全的药物治疗，尽量选择最小有效剂量。哺乳期如果服药治疗，建议不要母乳喂养。
对于围产期抑郁症患者的治疗，要根据患者不同的情况来选择不同的治疗方案。对于轻中度的围产期抑郁症患者，可以单一选择心理治疗，比如认知行为治疗、支持性心理治疗、人际心理治疗等方法。但治疗过程中一定要注意评估治疗效果及病情演变，如果治疗效果不明显或者加重，就要考虑调整治疗方案，或者合并物理治疗，比如重复经颅磁刺激治疗对于抑郁情绪的缓解有明确的疗效，严重时一定考虑合并药物治疗。对于重度的患者，就一定不可避免地要考虑接受正规的专科治疗，以药物治疗为主，辅助心理治疗及物理治疗。目前研究证明无抽搐电休克治疗的有效率非常高，对于严重的有自伤自杀观念及行为的患者可作为首选。
当然，我们还可以采用运动疗法、光照疗法、音乐疗法等作为辅助治疗。然而无论是哪一种治疗方法，都需要严密看护、陪伴、提供充足的社会支持与关爱，让处在特殊时期的患者尽快摆脱疾病的困扰。
临床上有患者担心围产服用抗抑郁药会对胎儿或婴儿有害。这个问题不仅仅是患者及患者家属担心的问题，同时也是我们医疗工作者首要关心的问题，所以对于这一类患者，我们在确定以药物治疗为主前，需要进行全面的个体化的获益及风险评估，包括病情的严重程度评估、孕期及哺乳期服药风险评估等。FDA尚未批准任何一种精神药物用于妊娠期及哺乳期，所以在确定使用药物治疗之前，一定要和患者及家属沟通风险。
对于孕早期的轻中度患者，宜尽量选择物理及心理治疗；对于重度及孕中期及后期的患者，选择药物治疗时也要充分考虑安全性问题。例如，美国一项研究发现，在孕早期使用SSRIs可能会导致胎儿畸形，例如颅缝早闭及脐突。FDA关于妊娠期抗抑郁药的分级中指出，所有抗抑郁药都是B级及C级推荐，目前没有A级推荐的抗抑郁药；另外，对于具有镇静催眠药物，或者情感稳定剂要谨慎使用。对于哺乳期患者，药物都可以通过乳汁分泌并可在婴儿血清中检测到，仍然不推荐服药治疗期间进行母乳喂养，尤其是使用高剂量苯二氮䓬（BZDs）治疗时。虽然很多研究认为母乳喂养安全，但长期影响尚不清楚，仍不推荐。
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