[专访]北京儿童医院马晓莉: 儿童脑胶质瘤对化疗敏感 三岁以下患儿如何选择化疗策略 | 北儿神外周刊第14期

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之专家访谈  总第14期

神外前沿讯，目前，由于发病率低等种种原因，国内能够真正开展儿童神经系统肿瘤的化疗的单位和中心很少，其中能做三岁以下的化疗的更是少之又少。

儿童神经系统肿瘤的治疗本身就需要手术、化疗和放疗联合，才能最终获益。尤其是三岁以下的儿童，因为放疗限制问题，在术后想获得良好的治疗效果，就更加依赖于化疗，而且儿童神经系统肿瘤大多对化疗敏感，化疗疗效也明显好于成人。

早在1955年，北京儿童医院就在胡亚美院士的领导下建立儿童血液科，目前已经建立了全国最大的儿童血液肿瘤中心，共4个病区8个专业组，其中和神经系统肿瘤相关的实体瘤专业组。

近日，神外前沿专访了国家儿童医学中心-首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心副主任，实体瘤专业组长马晓莉教授，对儿童胶质瘤化疗效果，和成人胶质瘤化疗方法的异同、化疗方案等热点话题予以了详细的解答。

马晓莉教授认为，儿童胶质瘤采用药物联合化疗取得了良好的临床效果，三岁以下儿童的化疗用药要更精确，也要有强大的影像、病理等的多学科支持，同时患者的管理更为重要，需要长期随访，观察患儿的身体状况和生存质量。

以下是访谈实录：

儿童胶质瘤化疗为何不用替莫唑胺

神外前沿：北京儿童医院的儿童视路胶质瘤化疗，有哪些经验吗？

马晓莉：在儿童中枢神经系统中，视路胶质瘤是比较罕见的，大多数见于3岁以下儿童。

北京儿童医院神经外科葛明主任对儿童视路胶质瘤治疗有着丰富的经验，手术中着重保护视神经，采用了独特的手术方法。因为视路胶质瘤位置的原因，手术不容易完全切除；假如完全切除，可能会损伤视神经，导致患儿终生失明的残疾。

目前，我们医院都采用部分切除，残留5%～20%，因为儿童年龄小，剩下的病灶不能采用放疗，只能进行化疗。

就在上个月，我们和葛明主任讨论了近两年治疗的中枢神经系统肿瘤，其中有将近20例视路胶质瘤儿童，通过化疗取得较好的临床效果。

神外前沿：成人的胶质瘤都是用替莫唑胺化疗，那儿童胶质瘤是什么药物？

马晓莉：第一，替莫唑胺是单一口服化疗药物，没有静脉注射用药；第二，替莫唑胺对人体肝肾损伤较大，不适合3岁以下儿童用药。所以目前3岁以下儿童胶质瘤治疗方案是没有替莫唑胺，而我们收治的90%视路胶质瘤都是3岁以下儿童。所以目前我们是以铂类药物，比如卡铂来治疗三岁以下儿童胶质瘤。

神外前沿：3岁以下儿童治疗方案也是联合用药吗？

马晓莉：是联合化疗。卡铂+依托泊苷两种药物联合化疗。

神外前沿：化疗、放疗和手术的先后顺序是什么？

马晓莉：视路胶质瘤肯定是先进行手术，拿到病理资料，术后根据胶质瘤残留大小，并且在术后没有感染、积水等并发症，脏器功能基本正常的情况下，就可以进行化疗。一般在术后4周之内就可以化疗。

神外前沿：有没有没有手术而直接放化疗的？

马晓莉：包括视路胶质瘤在内的中枢神经系统肿瘤的诊断是需要病理结果的，所以基本上是先手术再化疗。另外，视路胶质瘤儿童年龄较小，没有办法进行放疗，所有还没有联合放疗一起进行治疗的经验。

神外前沿：儿童视路胶质瘤的化疗周期？

马晓莉：术后4周之内化疗，之后化疗21天为一个疗程，间隔是3周，至少要化疗4个疗程，相当于3个月。通常要化疗6个疗程，最多的一个患者化疗了7个疗程。

化疗4个疗程也就是三个月后，需要做一个瘤灶评估、头颅增强核磁，与前期相比观察肿瘤大小变化。因为患者年龄小，我们内科医生对脏器功能也比较关注，尤其铂类药物对听力和肾功能都有损伤，所以我们要关注听力和血清生化里的肝肾功能。因为化疗时间比较短，只有3个月，通常听力和肝肾功能都不会出现大的问题。

儿童胶质瘤对化疗敏感

神外前沿：儿童胶质瘤和成人胶质瘤成分有区别吗？

马晓莉：儿童胶质瘤有儿童特有与成人不同的组织形态、组成成分、发生部位。

神外前沿：儿童视路胶质瘤化疗的治疗效果融如何？

马晓莉：视路胶质瘤是以手术之主，化疗为辅的治疗手段。不是通过化疗来消除肿瘤，而是在尽可能切除肿瘤基础上进行辅助治疗。目前病人整体化疗反应是比较敏感，最好的病人是视交叉区域结构整体恢复、视力完全复原；也有病人保持稳定，肿瘤没有增大，我们也认为化疗是有效的。

神外前沿：儿童视路胶质瘤化疗的必要性？

马晓莉：是有必要的。视路胶质瘤全切会导致失明，保证视力恢复不进行全切的话，要尽可能保证患者有恢复视力的可能，而部分切除就必须进行化疗来控制病情。

之前有病人进行部分切除后没有进行化疗就回家了，过一段时间肿瘤又长出来了，相当于没有进行治疗。所以，术后还是需要尽早的进行化疗，控制肿瘤不再生长。

3岁以下儿童胶质瘤的化疗特点

神外前沿：在进行化疗中遇到的年龄最小的孩子是多大？

马晓莉：中枢神经系统肿瘤中，我们化疗的最小年龄的病人只有五六个月；还有一个视网膜母细胞瘤进行化疗只有两个月大。

神外前沿：3岁以下儿童进行化疗需要注意什么，和3岁以上儿童的区别是什么？

马晓莉：第一，因为年龄较小，化疗药物剂量是按体重计算；年龄越小，剂量就需要越精确；三岁以上儿童化疗药物剂量则是按体表面积来计算；

第二，相对于成人来讲，整体上儿童对化疗的耐受能力要高于成人，对药物比较敏感，化疗效果也高于成人。这也是儿童白血病、淋巴瘤这些儿童肿瘤能治好的原因。

神外前沿：在儿童神经系统肿瘤化疗数量的排名是怎样的？

马晓莉：北京儿童医院中髓母细胞瘤排名是第一位，发病率较高，好发于各个年龄段儿童，而且髓母细胞瘤是高度恶性，必须进行化疗。第二位是胶质瘤，类型较多。第三位是恶性生殖细胞瘤。

分子病理的价值

神外前沿：中枢神经系统肿瘤的分子病理检测，现在北京儿童医院能做吗？

马晓莉：免疫组化是可以做的；小的panel有些可以做，比如说髓母细胞瘤比较大的几个亚型是可以做的。

神外前沿：您现在是根据组织学病理还是分子病理来做的化疗？

马晓莉：髓母细胞瘤和中枢神经系统胚胎型肿瘤，我们根据组织病理结合分子分析来进行化疗。

神外前沿：是主要依靠组织学病理，参考分子病理吗？

马晓莉：是的。髓母细胞瘤和中枢神经系统胚胎型肿瘤在分层治疗里有分子分析这一条，我们在对其进行高中低分组时，要结合分子分析的。

神外前沿：视路胶质瘤需要参考分子病理吗？

马晓莉：视路胶质瘤需要做BRAF基因，我们会参考分子病理，但不会根据分子病理变化来指导化疗。

化疗效果与趋势

神外前沿：您做这几大类中枢神经系统肿瘤中，哪几类化疗效果最好？

马晓莉：中枢神经系统胚胎型肿瘤和恶性生殖细胞瘤化疗效果最好。中枢神经系统胚胎型肿瘤包括髓母细胞瘤，恶性程度一般为Ⅳ级，是恶性程度最高的，化疗效果很好，但是3岁以上儿童还是需要进行放疗，3岁以下儿童需要大剂量甲氨蝶呤化疗。

神外前沿：国内3岁以下儿童中枢神经系统肿瘤化疗现状是怎样的？

马晓莉：目前国内开展3岁以下儿童的中枢神经系统肿瘤化疗的单位比较少，原因有很多。这种中枢神经系统肿瘤治疗需要多学科结合，除了外科、内科，还要有强大的病理科、影像科等支持。目前我所了解，国内3岁以下中枢神经肿瘤开展化疗的单位，除了我们北京儿童医院，就是北京世纪坛医院小儿科、广州中山大学肿瘤医院儿科、上海新华医院等少数几家做的比较多。

神外前沿：您现在每年做的中枢神经系统化疗的数量有多少？

马晓莉：真正的收在我们病房的，每年大概有30例。今年上半年已经有20例病人，今年总体可能会更多。

神外前沿：您觉得未来小儿化疗方向是什么？

马晓莉：现在主要是多学科联合的规范化诊治，包括神经外科、神经内科、放疗科、影像科、病理科的联合诊断和治疗。另外一点是，针对3岁以下中枢神经系统肿瘤病人，年龄小、生长发育快，需要长期随访和关注患者的生存质量和生长发育情况。

神外前沿：神经系统肿瘤的患者管理及与神经外科的合作进展？

马晓莉：对病人的管理是非常重要的，而恰恰这方面我们积累了多年的经验，从我们科室的“老祖宗”胡亚美院士1955年建立儿童血液科就开始了这方面的工作。

我们对和神经外科的合作非常重视，专业组专门派了一名主任医师负责和神经外科的对接，神经外科的一个微信过来，这边就可以直接衔接化疗工作了。

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受访者简介

马晓莉 教授，主任医师、博士生导师，国家儿童医学中心-首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心副主任，实体瘤专业组长。2004年和2008年，在香港威尔斯亲王医院和美国St.jude儿童研究医院，进修儿童肿瘤的诊治与管理。现任国际小儿肿瘤学会SIOP会员、美国临床肿瘤学会ASCO会员、首都医科大学肿瘤学系委员、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会及眼肿瘤专委会委员、中国医师学会儿童分会小儿血液肿瘤专委会委员、海峡两岸医药协会眼科分会视网膜母细胞瘤学组委员、北京抗癌协会小儿血液肿瘤专业委员会委员、中华实用儿科临床杂志编委、中国小儿血液与肿瘤杂志编委等。

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