[功能神外]C臂个体化确定穿刺点在半月节射频中的应用-倪兵 卢光 舒伟 张佳星 朱宏伟 | 宣武功能神外专栏第21期

宣武功能神外专栏

第20期 

C 臂个体化确定穿刺点在半月节射频中的应用

作者:北京市功能神经外科研究所 倪兵 卢光 舒伟 张佳星 朱宏伟

Hartel前入路经卵圆孔半月节射频，是半月节射频的经典入路，作为不适合微血管减压（microvascular decompression，MVD）手术或MVD术后复发患者的必要补充治疗，是治疗三叉神经痛的安全有效手段，良好的疗效取决于精准的穿刺。

但是，Hartel前入路有些情况下对V2区域疼痛缓解欠佳，考虑大部分原因是射频针于半月节内的位置不佳所致。如何提高V2区域疼痛患者的疗效？通过文献总结，大致采用了几种办法：1.于圆孔行上颌神经射频；2.于眶下孔行眶下神经射频；3.卵圆孔分区精细定位穿刺半月节。

我们认为，半月节射频仍是治疗V2区域疼痛的首选。因为半月节内毁损的是假单极神经元胞体，而于圆孔行上颌神经射频以及眶下孔行眶下神经射频毁损的是轴突，轴突变性后再生造成疼痛复发的概率要高于胞体毁损。此外，眶下神经是上颌神经终末支，面颊部外侧及牙槽后部属于V2非眶下神经支配区。在临床工作中，我们也碰到单纯行眶下神经射频治疗的患者，较多于术后短时间内（最短3个月左右）疼痛复发。

颅底骨质有一定厚度，卵圆孔为一骨性管道，其长轴在冠状面从内上走向外下，在矢状面从后上走向前下。若Hartel前入路时，穿刺针基本平行其长轴，则射频针尖位置就有较大的调整余地。而平行长轴的关键是选择好的皮肤穿刺点，穿刺点偏离理想位置过大，容易造成只有一个针道可以进入卵圆孔甚至无法进入卵圆孔的情况，更无法调整针尖位置。我们通过C臂术前定位，用体表金属标记投影覆盖卵圆孔后，意味着从该标记部位平行射线方向穿刺就能平行长轴进入卵圆孔，达到了穿刺点的个体化。文献中一般选择口角旁咬合面水平旁开1.5cm~2.5cm，但实际上，通过回顾分析患者穿刺点后发现，最佳穿刺点一般低于咬合面0.5cm~1.5cm，而旁开中线距离与患者下颌骨宽度明显相关，并不是固定值，面部短宽的患者中线旁开距离明显大于面部瘦长的患者。

一般疼痛累及第2支（V2）区域的患者，定位较单纯第3支（V3）区域疼痛的患者要困难。目前大部分中心术中采用C臂定位，少数中心采用O臂或CT定位，是否C臂定位准确性一定小于O臂或CT？

我们回顾分析北京功能神经外科研究所2014年12月至2017年1月间，半月节射频治疗V2区域疼痛患者203例，分为C臂定位组和O臂定位组。C臂组采用改进术中C臂定位投照方式，个体化确定皮肤进针点，同轴穿刺卵圆孔；O臂组采用3D扫描三维重建定位。记录术中数据及术后随访，并比较两组间手术有效率及定位准确率，试图回答上述问题。

两组患者均无穿刺失败无法手术的患者。其中C臂组定位投照3~11次，O臂组定位投照1~5次；一般一次O型臂3D扫描的患者吸收X线剂量大致相当于300~400张平片，因此C臂定位显著降低患者的X线吸收剂量。C臂一次投照时间为数秒，O臂一次3D扫描加三维重建时间约2min，因此单次C臂定位所需时间较O臂要大大缩短；但由于C臂定位相对快捷，术中投照次数较O臂定位要多，本文中，C臂组手术时间约25min~40min，O臂组手术时间约20min~45min，两组相比无显著差异。此外，C臂组无调整皮肤穿刺点患者，O臂组有3例患者调整皮肤穿刺点。

术后随访两组患者均无角膜溃疡、感染、颅内出血、永久咀嚼肌无力等严重并发症出现，两组间定位准确性、手术总有效率经独立样本非参数检验显示无显著差异（p>0.1），具体数据见图表。

理论上O臂或CT为三维成像，C臂为二维成像，前者获得位置信息更多，但在我们的病例组中有3例患者术中更换了穿刺点。我们认为这是由于O臂组没有个体化确定皮肤穿刺点所致。其实O臂也可以通过调整投射角度，采用2D模式，类似C臂的方法个体化确定皮肤穿刺点，如此术中再加上O臂三维重建的定位优势，理论上其准确性应该超过C臂。

此外，我们注意到虽然尽可能调整了穿刺点和角度，仍有超过1/3的患者无法通过单纯半月节射频治疗V2区域疼痛，这些患者采用了同侧眶下神经射频作为辅助治疗。但整体上，两组患者中，半月节定位欠佳辅助眶下神经射频的患者有效率只有60%左右，而半月节定位准确的患者有效率超过90%。因此，如何进一步提高半月节定位准确率仍然是努力的方向。至于为何定位准确，射频后疼痛区域已经明显感觉减退的患者仍然有疼痛，即出现痛性麻木的情况？结合文献分析及同期微血管减压手术的经验，我们认为是由于颅内三叉神经根部受血管严重挤压，脱髓鞘后造成局部“短路”后异位放电，即便三叉神经外周输入已经中断，仍然在中枢产生疼痛感觉之故。

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