功能神外| 专访天坛医院张建国：当国内癫痫VNS手术总量超3000例时 我们发现了什么

功能神外周刊

第9期 

神外前沿讯，近日，第四届CAAE癫痫外科学术年会在京召开，（详见图文纪要 | 第四届CAAE癫痫外科学术年会在京召开），北京天坛医院功能神经外科主任张建国教授出席此次会议发表演讲，并接受了神外前沿新媒体的访谈。

众所周知，神经调控是近年来癫痫外科治疗的热点与趋势之一，张建国教授团队在国内较早将迷走神经刺激术（VNS）应用于癫痫治疗，开领风气之先。

在2016年10月接受神外前沿专访时，（参考阅读：[专访]北京天坛医院张建国: 神经调控可以“替代”部分手术 让更多顽固性癫痫患者得到治疗机会 尤其适合儿童患者）国内的癫痫VNS治疗尚处萌芽阶段。

如今两年半的时间已经过去了，癫痫的VNS治疗是否应该获得医患的认识和认可，技术的普及与开展程度是否符合当初的预期？对于这些问题，张建国教授进行了详细的解答。

以下是访谈实录：

数量低于预期

神外前沿：前几年在接受我们访谈时，VNS治疗癫痫在国内还是萌芽阶段，过了这几年，现在国内用VNS治疗癫痫的总手术例数是多少？跟您之前预期的有什么不同？

张建国：这个情况我还真是想聊一聊。VNS的国产产品应该是在2016年上市，与早于国产10多年上市的国外产品相比，国外VNS到目前做了有1500例癫痫手术。

国产产品上市之后，据最新的统计，正好也做了1500例。目前，国内总的癫痫VNS手术量大约有3000例，和我当时预期相比，可能还是相对少一些，因为毕竟中国有这么大的癫痫病人的数量。

在英国接受手术治疗的癫痫患者，这其中成人选择VNS的为49%；而儿童手术患者中达53%，应该说有一半的病人选择VNS。但在咱们国家要远远低于这个数量。

神外前沿：是什么原因导致的？

张建国：应该有这么几个原因：第一，就是医保的问题，癫痫病人能够走到手术这个程度，一般都是经过了很长时间、看了很多医疗机构，到大医院就诊应该也不止一次。癫痫病人这一群体大多数经济并不富裕。所以对他们来说，钱一定要用在刀刃上。

大家都知道，切除性手术根治的比例是最高的。中国癫痫病人更希望追求最高的根治率。而VNS的根治率比较低，按照国际上的报道大约只有5%到9%的病人可以达到seizure free（无癫痫发作）的状态。当然，VNS对一些特殊类型的患者的治疗效果可能好一些。

所以，对病人而言，大多都是愿意接受切除性手术，不管能不能根治，病人们认为切除手术根治的希望最大。病人如果做完VNS后，可能没有经济承受能力再做切除性手术了。

而在国外，只要是比较复杂的癫痫类型，可以先做VNS，如果效果不好可以再考虑做切除性手术。因为毕竟相对来说，切除性手术是有创的。而且现在的相对好做一些的切除性手术，能仅仅通过第一阶段检查就能明确切除范围的越来越少，大部分都要经过有创的像SEEG的检查等第二阶段的评估。

神外前沿：那像海马硬化这样的直接能通过手术能治好的病例是越来越少了？

张建国：越来越少。我记得在大约十年前吧，我们在丰台癫痫中心一天做了四台颞叶癫痫，那时候觉得还很多。现在典型的颞叶癫痫的病例就比较少。

这说明一方面随着基层医院开展，病人不一定非得到大医院来做。基层医院弄得很清楚，诊断很明确，也可以去开展这个技术。成熟的癫痫中心越来越多，这是个好事。

另一方面，国人对生活质量的追求不同，其中可能由于观念问题，尤其是一些传统的世俗观念。比如在南方一些地区，病人有癫痫发作，家人就接受不了，包括病人学业、工作、婚姻等等都要受影响。

所以，病人就认为只有把癫痫根治了，把这个帽子摘掉，才能重新做人。国外可能也有这种心理，但相对来讲，他们对手术做完后可能会带来有一些记忆等方面的副作用或者并发症接受程度更低。而在国内，病人只要不癫痫发作，其他的能够接受的可能性就比较大。

相比较病人一年或者几年发作一次和seizure free（无癫痫发作）后但是伴随副作用，国外更可能会接受前一种。

VNS术后更重要

神外前沿：可能和社会对癫痫病人的宽容度不一样？

张建国：国内外社会的宽容度不同。再有和职业也有关。有一年我们去蒙特利尔开会，在讨论一个颞叶癫痫伴发海马硬化的病例时，讨论完大家认为暂时不建议做切除手术。

他们把这个选择的权利交给了病人，病人如果认为即使有记忆损害我也要做，进而达到癫痫控制的状态，那就考虑做，如果不接受，需要再考虑别的治疗方法。

还有一个因素，就是目前内对本术后心理、精神、生活质量等方面的评估，有些还不太到位，切除手术术后出现的一些问题可能会被seizure free （无癫痫发作）掩盖了。

我这样说也不是想夸大VNS的作用。但我在想，随着在我们国家VNS进入国家医保，在比较成熟的癫痫中心，会对每个病人都做精细的评估后进行VNS手术。未来也会有更多的婴幼儿、儿童癫痫患者可能选择VNS。

另外一点，尽管目前有国产的VNS，但还是缺乏咱们国人的大宗群体的病例资料。如果有大一点的中心能在一起做一些这方面的工作，得出的结论可能会使VNS治疗更加规范、更合理，也会有更多的病人更合理地去选择VNS。

神外前沿：VNS工作中有哪些是被忽视的环节？

张建国：一个重要的问题就是术后程控。怎么能把神经内外科有机地结合起来？到目前为止，VNS后的认识包括精神心理的评估的文章还很少。神经外科医生可能更注重手术，而VNS手术相对简单，所以术后关键的程控评估，我觉得显得尤为重要。

所以我认为有几个方面需要加强，分别是术前的评估、术后的程控和随访。

VNS实际上需要一个长期的观察。尽管说国际上这方面的文献有很多，但是国产的VNS疗效等问题，还需要咱们国人一些资料来说明和证明。

找到20%的无效患者

神外前沿：VNS关键还是疗效问题，您觉得未来有可能把疗效再提高一点吗？

张建国：VNS总有一部分疗效并不好，大概百分之十几到二十的患者效果不理想。2015年左右，美国的一位教授做了反馈性电刺激-RNS，研究发现心率变异性差异，可能会改善VNS的疗效。

也就是说患者癫痫发作之前心率会加快，可以根据这个变化作为预警来开启反馈式电刺激，可能会抑制或控制住癫痫发作，这就是反馈电刺激（RNS），可能更有价值。根据他们统计的结果，80%的心率变异时施行RNS效果是比较好的， 也就是说RNS对80%是有效，20%是无效，两者正好吻合。

目前，RNS美国已经上市了，据说在今年有可能引进到国内。在国内，清华大学也做了一些这方面的研究，也发现有心率变异性的问题，于2017年在《epilepsia》杂志上发表过相关研究成果。

神外前沿：CCS小脑的刺激，有专家认为这是一个针对癫痫调控的方向，您怎么看这个情况？

张建国：这个我没有太多的了解和证据，小脑刺激以往好像也做过治疗一些相关的疾病，不过还没有一个比较成熟的方法就是固定下来，或者是大家比较能公认的方法，应该还在探索阶段。

受访者简介

张建国，主任医师，教授，博士生导师。现担任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心副主任；首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任；北京市神经外科研究所功能神经外科研究室主任；神经电刺激研究与治疗北京重点实验室主任；首都医科大学运动障碍性疾病临床治疗与研究中心主任；神经调控技术国家工程实验室副主任；癫痫临床医学北京市重点实验室副主任。中华医学会神经外科分会功能神经外科学组主任委员；中国神经调控联盟理事长；中国医师协会神经调控专业委员会副主任委员、北京医学会帕金森病与运动障碍分会副主任委员；亚洲癫痫外科协会及中国抗癫痫协会常务理事；中国抗癫痫协会谭基金管委会主任委员。2006年获北京市科学技术奖二等奖；2009年获中华医学科技三等奖；2011年获教育部科技进步奖二等奖；2015年获北京市科技进步一等奖；2019年获国家科技进步一等奖。荣获北京市有突出贡献的科学、技术、管理人才奖项及王忠诚神经外科医师年度奖；2017年与清华大学合作入选国家科技部创新团队；是高层次人才学科带头人、重点医学专业发展计划项目和“登峰”人才培养计划的获得者。

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审编团队

杨岸超 副教授，北京天坛医院功能神经外科副主任医师、医学博士、中华医学会会员、《中华神经外科(英文版)》审稿人

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