第十三章：脑灌注压监测| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载
神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑、华中科技大学医学院附属同济医院徐昊翻译，江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十三章《脑灌注压监测》，欢迎阅读。
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相关回顾
脑灌注压（CPP），指的是脑动脉端（上游压力）和静脉侧（下游压力）的压力差。上游压力指的是平均动脉压(MAP)，而下游压力指的是颈静脉压力(JVP)，两者都以右心房为校准水平。而创伤性颅脑损伤是一种特殊的病理状态，此时脑血管周围压力，也就是颅内压（ICP）远远高于颈静脉压力。此时平均动脉压与MAP和平均ICP的比值呈正比，随MAP和ICP的变化而变化[1]。
脑血流调节机制是指通过改变大脑血管的阻力在一定的脑灌注压范围内维持脑血流量相对稳定的机制[2]。只要CPP改变不超过上限和下限，大脑血流量变化可以保持稳定。对于创伤性脑损伤的处理包括CPP监测。目前，存在的问题是CPP本身是否成为独立于MAP和ICP之外，影响预后的因素？
I级
目前该主题缺乏足够的证据做出I级推荐。
IIB级
推荐重症颅脑损伤患者治疗过程中采用脑灌注压监测能降低伤后2周的死亡率；
与前一版本的差别：在3版指南中，CPP监测和监测阈值合并在同一章节。而本版针对两者进行了独立报道，并且增加了新的证据。11篇报道被纳入了3版指南，7篇是关于CPP阈值，而一篇因为不符合本次研究标准被删去。4篇被总结入本章内容。3版指南的内容在本指南中被重新编辑，其中1篇研究在3版中被评级为2级，而在本版中被评为3级。
证据质量
CPP监测的研究质量列在表13-1. 三个新研究将CPP监测的应用在了重症颅脑损伤患者[4-6]。其中1篇[4]针对基于指南建议的方式进行ICP和CPP监测对预后的影响达到II级。该研究提供了中等治疗的证据证明，CPP监测可以在减少患者2周内的死亡率。新的2个3级研究[5,6]和在3版中提到的4个研究[3,7-9]见表13-3，仅作为建议，并不作为评价证据治疗的标准。
表13-1. 循证研究证据质量 (脑灌注压监测)
Abbreviations: DC=decompressive craniectomy, NA=not applicable, RCT=randomized controlled trial.
适用性
该研究包括22家医院，但都隶属纽约州，可能会有一定的局限性，并且影响到其在其他的确的适用性。
证据收集经过
在8个新的可能相关的研究中，5个因为不符合纳入标准而排除。剩下的3个研究，1个为2级证据研究[4]，2个为3级证据研究[5,6]。还有4个3级证据研究从3版里被继承沿用[3,7-9]。
II级证据研究
关于CCP监护的2级证据研究被总结在表13-2。
Table 13-2. 研究证据小结-1级和2级证据研究（CPP监测）
Gerber等在2013年回顾性分析了2001-2009年2周死亡率的情况。他们描述了随着执行指南（包括CPP监测）严格性的提高，2周的死亡率呈下降趋势。CPP监测也的增加也成为指南的最高指导方针。该研究的适用性中等。其优势在与病例数较大，多中心，并且研究持续时间大约在10年。但是，所有的研究都在纽约州，医疗环境和患者情况的不同可能会影响该指南的适用性。
III级证据研究
关于CCP监护的3级证据研究被总结在表13-3。
表1-3. 研究证据小结– 3级证据研究 (CPP监测)
两个新的2个III级研究[5,6]和在3版中提到的4个研究[3,7-9]提供了CCP监测的数据指标。其中4个为前瞻性，1个是回顾性分析，还有1个是RCT研究。所有的研究都是单中心。研究结局指标包括，死亡率和基于GCS评分、EGCS和致残率的功能指标。共有944里患者纳入研究，研究的样本量在58-353之间。不一致的发现和低质量的研究被排除III级证据研究之外。
（神外资讯编辑、华中科技大学医学院附属同济医院徐昊翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）
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