【正海-妙术视界】| 王东海教授团队：椎A支架术后血管闭塞复合手术再通术

今天为大家分享的是《正海-妙术视界》第六十三期，由山东大学齐鲁医院神经外科王东海教授团队带来的“椎A支架术后血管闭塞复合手术再通术”精彩手术讲解，欢迎阅读与分享。

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术者简介

王东海，医学博士、博士后，齐鲁医院神经外科主任医师，硕士生导师。

从事神经外科临床工作20余年，擅长脑动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉狭窄和烟雾病的外科治疗，近年来致力于复杂脑血管病的复合手术治疗，在颅内多发动脉瘤的介入与夹闭治疗方面有较为丰富的经验！

齐鲁神外ZQ时代，复合手术再显神威

病史简介

病人半百之年男性，以头晕起病的症状性椎动脉狭窄行CAS，术后规范双抗降脂，病人症状复发，造影示VA开口段支架内闭塞，还有机会再通么，看下影像资料再定如何。

诊疗过程

L一VA开口重度狭窄

L-VA正侧位：颅内段各血管显影尚好，左侧PⅠCA供血双侧

R一VA正位：该侧血管管径较粗，应为优势侧，然而同侧PICA/AICA显影不好，头晕原因仍未知道

L一VA开口支架成形满意，术后病人症状缓解

病人症状缓解半年有余，原有症状复发、加重，症状与先前是一样一样的，病人又到手术医院复诊了。

正位造影看不到左ⅤA，开口段内膜过度增生闭了

L-VA晚间可见肌支吻合与VA相通，闭塞节段限于开口段，可否一试把支架与增生内膜斑块取了再通呢?

病人MR各成像序列未发现延髓及椎基底动脉供血区新发梗塞，病人应为后循环低灌注状态，具体而言是AICA/pICA缺血表现

既然DSA提示L一VA远端肌支吻合血管供血有显影，病人有确切临床症状，这个病人有指征也有再通的可能。

切口为胸锁乳突肌内缘拐向锁骨上缘水平的L形

术中视野

这个是左侧椎动脉三角的解剖:由于左椎开口位置深在，前方有胸导管横过，毗邻神经血管丰富，手术操作较右椎A开口段手术要困难一些，病人胸导管损伤、膈神经牵拉副损伤、胸膜顶损伤致气胸的风险较高，因而手术要求熟悉局部解剖，有较好的显微操作基础

赵鹏博士在做手术显露，病人服着单抗，这个层次很明晰，手术视野基本是无血手术，这样的术野你能看到每一条血管和神经，术中副损伤和意外情况会降到最低

从胸锁乳突肌内外侧头之间纵行分开肌束，观察内部结构，这个术野依然是那么清晰

在肌肉下方我们发现了横向外下的胸导管，黄箭头所示

充分游离、显露ⅤA起始段，锁骨下动脉向内外显露各约1.5cm，于血管下留置橡皮条，以方便术中阻断

标记VA内置支架段内膜剥离直切口，阻断锁骨下动脉远近端，马上可以切除支架了

切开外中膜，先切开支架远端管腔，手术的关键是摘除支架，而远端血管通畅我们的手术会更有把握，刀尖切到之处有颅内反向血流溢出

切开外膜你看到了M，亮晶晶的金属支架嵌入增生内膜

支架马上就摘除了，成功在望

这是剥离支架后的外中膜

显微镜下7-0缝线缝合切口，松开阻断夹，VA管腔充盈好，无活动渗血，手术很顺利

这是切下的标本，切开后见支架被增生内膜包裹，内腔消失

术后影像

复合手术室一期造影，VA开口通畅，远端血管呈低灌性狭窄

L-VA颅内正侧位造影示pⅠCA显影好，正位示供血双侧，看来病人头晕的缺血症状该结束了

一月后CTA复查，左椎A开口无狭窄，远端管腔变粗，低灌注造成的狭窄明显改善，病人症状完全缓解

文献概述

2014版VA狭窄指南：椎A开口狭窄在心脑血管病高发人群中可达50%，这么高的比例还是要高度重视，临床上TCD、CTA/MRA确可诊断。

2014版VA狭窄指南:文献提示VA支架后再狭窄达11-30%，所以VA内膜剥脱术对于症状性闭塞和狭窄还有技术应用的空间。

2014版VA狭窄指南：VA再狭窄目前认为主要与开口段狭窄段的长度有一定正√相关，与支架种类、扩张压力、局部开口段迂曲度有一定相关性。

2014版VA狭窄指南：外科治疗VA狭窄并非一线干预方法，但我们可以给支架植入失败和症状性支架内再狭窄或闭塞患者提供终极治疗方案，面对病人我们应当提供序贯性的治疗，天下大同，内外一家，解决的病人疾病之苦痛。

专家点评

该病例请国内脑缺血大咖焦力群主任审阅，焦主任的问题是为什么右椎A优势左椎A狭窄闭塞后有症状，已知的影像学解释是左椎A发出PⅠCA供血双侧，右椎A正位同侧PⅠCA/AlCA均未见显影。

【正海-妙术视界】往期回顾

• 第四十九期：张亚卓教授团队

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