全科门诊记：胰岛素一定优于口服药吗？ | 医学微小说

导读

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来源：医脉通

作者：望岳

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第二十章：胰岛素一定优于口服药吗

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打胰岛素的李大爷

李大爷是一个糖尿病患者，58岁，大腹便便，体重指数35，一直在用诺和灵30R注射控制血糖，早14U，晚10U，虽然胰岛素未间断，但李大爷的血糖控制情况却非十分理想，糖化血红蛋白在8.5左右。

李大爷肥胖、懒动，以前一直是老伴帮他注射胰岛素，但最近老伴去了儿子那里照顾儿媳坐月子，留他一个人独守空宅，他特别想把胰岛素换成口服药，于是咨询内分泌医生，结果遭到拒绝，理由是：胰岛素不仅不能停，还要加量，胰岛素都控制不好，怎么可能指望口服药控制好。

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能把胰岛素换成口服药吗

从内分泌门诊走出来，李大爷很郁闷，在门诊大厅来回悠荡，阴差阳错的走进了全科门诊，在全科临时坐诊的岑刚正在看报纸，李大爷见医生闲着没事，就不客气的坐下来倾诉。

岑刚一边听着李大爷的陈述，一边看着他的各项化验检查单，李大爷的尿微量白蛋白100mg，肾小球滤过率75ml/min，心脑血管也有较明显的动脉粥样硬化。

糖尿病出现心脑肾并发症很多见，更何况李大爷的糖尿病已经有6年了。

“你可以换成口服药！”岑刚说。

“真的！”李大爷喜出望外。

“格华止，一次一片，一天三次；达格列净，一次一片，一天一次。”岑刚说。

“这么简单？”李大爷有点怀疑。

“列净类降糖药是最新上市的降糖药，主要是通过糖在尿中排泄降低血糖，降糖作用很好，除了降血糖，还有减重、降压、心肾保护作用，是各国指南重点推荐的降糖药物，这类药物一般不会引起低血糖，主要副作用是泌尿系感染，多喝水多排尿就可以避免。”岑刚说。

“他们说胰岛素不能停。”李大爷说。

“1型糖尿病的患者，胰岛素不分泌，一定不能停胰岛素，但你是2型糖尿病，且还没到非用胰岛素不可的地步。”岑刚说。

“2型糖尿病首选二甲双胍，如果血糖控制不达标，可以二甲双胍+列净类降糖药，若仍不达标可以二甲双胍+列净类降糖药+利拉鲁肽，这种组合是在控制血糖以及预防心脑肾并发症方面考虑，但费用较高，如果从经济角度可以选择二甲双胍+磺脲类降糖药，虽然便宜，但磺脲类容易出现低血糖，长期用可致肥胖，且没有心脑肾保护作用，所以一分钱一分货。”岑刚补充说。

“医生，哪些降糖药物可以导致肥胖呢？体重的问题一直让我苦恼。”李大爷问。

“胰岛素（包括长效、中效、短效）、磺脲类降糖药、格列奈类促分泌剂（包括瑞格列奈、那格列奈）都可以致体重增加。”岑刚回答。

“我平时也经常看一些糖尿病的书籍和科普，知道列净类降糖药，可以降尿蛋白，可以保护肾脏和心脑血管，但有的医生说可以直接用胰岛素，胰岛素可以让胰腺充分休息，避免胰岛细胞的提前过度透支。”李大爷说。

“医生说的也没错，但不太确切，根据糖尿病的防治指南，应该首先改善生活方式，药物首选二甲双胍，若同时合并肾脏和心血管疾病，则可以选择列净类降糖药。首选胰岛素的情况包括：糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒；大型手术前或者严重的外伤；女性分娩或者妊娠期糖尿病。”岑刚说。

听完岑刚细致的叙述，李大爷很满意，并且在口服二甲双胍+达格列净后，不仅体重有下降，血糖控制的比打胰岛素时好，糖化血红蛋白已经控制在7%以下。

知识点：

根据美国ADA最新糖尿病诊疗指南，糖尿病患者血糖控制目标是，一般患者糖化血红蛋白应控制在7%以下；健康情况良好、没有低血糖病史者可控制在6.5%以下；有严重低血糖史，或者预期寿命较短，或者合并有严重并发症者，应控制在8.0%以下。

1.首选二甲双胍

新版指南推荐，发现2型糖尿病，如果没有禁忌证，应首选二甲双胍治疗，并且二甲双胍应一直保留在治疗方案中。

二甲双胍不耐受主要指的是胃痛、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；最佳治疗剂量是每天2g；二甲双胍的主要禁忌症是肾小球滤过率小于45ml/min，国外更宽松，肾小球滤过率30ml/min以上都可以使用。

2.联合用药

2型糖尿病一旦确诊，就应该进行心血管疾病、心血管危险因素及慢性肾脏病的筛查，比如说检查有没有冠心病、脑血管病、外周血管硬化狭窄，有没有蛋白尿、血肌酐升高等。

一旦发现如果合并有上述任何一项，在二甲双胍的基础上，加用列净类降糖药或者GLP-1受体激动剂。

列净类降糖药包括卡格列净、达格列净、恩格列净三种，任选一个就可以，都是每天一片口服。这一类药除了降糖之外，还有心血管和肾脏保护作用，以及降压、减重作用，而且没有低血糖的副作用。

列净类降糖药最大的副作用是泌尿生殖道感染，一旦发现，按照普通的感染治疗即可。多喝水可以避免。

2019年8月份更新发布的欧洲糖尿病指南，对糖尿病合并有慢性肾脏病患者，可不必选择二甲双胍而直接选择SGLT2抑制剂，这实际上意味着此类药已经撼动了二甲双胍的基石地位。

GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、度拉糖肽、索马鲁肽、艾塞那肽等。任选一个就可以。利拉鲁肽每天注射一次，度拉糖肽每周注射一次。该类药除了降糖之外，也有心血管保护和减重作用，而且没有低血糖的副作用。这类药最大的副作用是胃肠道反应，食欲减退，但都不严重。

2型糖尿病合并高血压，首选二甲双胍治疗，如果不达标，在二甲双胍的基础上，加用列净类降糖药或者GLP-1受体激动剂；如果二甲双胍+列净类或者二甲双胍+GLP-1受体激动剂联合使用还不达标，那就三类药联合使用，即二甲双胍+列净类+GLP-1受体激动剂。

欲知后事如何，请听下周日分解！

责编 | 小脉 苏暄

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