城读|传染病与不平等

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传染病与不平等

不平等本身就成为一种致病因素。

Paul Farmer, 1999. Infections and Inequalities: The Modern Plagues, University of California Press.

Sources: https://www.gatesnotes.com/Health/4-Good-Disease-Books

Marmot,M. (1999)Book Review Infections and Inequalities: The modern plagues By Paul Farmer, Nature Medicine volume 5, page727

Martensen, R. L. (2000). Book Review Infections and Inequalities: The modern plagues By Paul Farmer. 389 pp. Berkeley, University of California Press, 1999. $29.95. 0-520-21544-3. New England Journal of Medicine, 342(18)

肺结核曾是不可治愈的绝症，至今仍是致死人数最多的传染病。肺结核曾经激发了伟大的科学、医学和文学作品。想想陀思妥耶夫斯基、勃朗特姐妹、济慈、拜伦、亨利·詹姆斯和托马斯·曼恩。但是，这些如丰碑般高耸的文学作品和人物具有一定误导性，它们讲述的都是死于肺结核的有钱人的故事。尽管这是事实，但结核病对穷人的影响远甚于富人。例如，在1830年代，英国停尸房死亡登记显示，“绅士、商人和劳工的肺结核病例比例分别为16%、28%和30%“。

是什么导致了肺结核？19世纪末，德国微生物学家罗伯特·科赫认为答案很明确：他在1882年发现了结核杆菌。此后，科赫的传染病传播的实验室模型，又称为科赫假设，主导了对于传染病病因的解释。尽管如此，早在1890年代，有些医生就对任何实验室模型是否足以解释人类传染病的变化表示怀疑。例如，在1894年关于结核病患者公开登记的可取性的辩论中，威廉·奥斯勒注意到一个人的“物质条件”会使其 “具有或多或少的免疫力”，他接着打了一个比方，在临床结核病中，“土壤的价值几乎等同于种子的价值”。

在1999年出版《传染病与不平等：现代瘟疫》一书中，身兼医生和医疗人类学家的保罗·法默，基于他在海地、美国、秘鲁等地的临床医疗经验，对传染病的生物和社会现实进行了深刻分析。尽管本书主要针对肺结核和艾滋病，但是本书提出问题的方式同样适用于分析其他传染病。保罗·法默现任哈佛医学院全球健康与社会医学系系主任。自1980年代以来，法默在海地共同创建了一个医疗诊所系统，覆盖海地最难到达的地方，人口超过一百万。比尔·盖茨把这本书列入关于疾病的四本好书之中，并造访了法默在海地建立的医院。

本书的章节结构

本书所记录的事件、过程和病理，尽管它们可能是生物学的，但同时也具有社会根源。它们是生物社会性的。本书由十章组成。第一章讲述一个不断扩大的群体的故事——其中一些人是现代瘟疫的编年史记录者，另一些人则专注于与瘟疫作斗争。第二章更细致地审视“新发传染病”的概念，并阐述了本书其余章节所使用的分析框架。第二章的核心论点是，社会不平等往往决定了现代瘟疫的分布和患者的临床结果。因此，不平等本身就成为了一种致病因素。随后的章节试图将这一框架应用于特定的传染病——主要是艾滋病和结核病——以及特定的环境，讲述了受这些瘟疫折磨的人们的故事。在分析这些致命的流行病时，这些章节从宽泛的知识社会学方法转向对传染病动态的深入研究，最后，再转向旨在改善结果的务实干预。本书第十章既是一个警告，也是一个呼吁。在科学技术飞速发展的时代，社会不平等的进一步加大具有可怕的后果。我们时代的瘟疫需要把这种不平等作为“共同因素”——也就是说，严重的不平等加剧了流行病的出现或持续。

不平等作为传染病的致病因子

法默认为，导致结核病和艾滋病传染流行的原因，不仅是由于感染结核杆菌或病HIV病毒，而且与社会不平等高度相关。社会和经济不平等“不仅有力地塑造了传染病的分布，还塑造了感染人群的健康结果”。法默在书中论证，不平等的致病因素如此之大，以至于“不平等本身就构成了我们的现代瘟疫”。法默反复引用他的导师凯博文、经济学家阿马蒂亚·森、流行病学家理查德·威尔金森等人对于不平等的研究。

HIV病毒、结核病、乃至埃博拉病毒暴发的惊人模式以及对这些暴发的社会反应，都表明传染病出现的模式是动态的、系统的和关键的。我们需要批判性地看待对于因果关系的肤浅主张，尤其是那些忽视了社会不平等的致病作用的主张。

对于新发传染病的批判性观点必须问，大规模的社会力量是如何对日益相互关联的人口中地位不平等的个人产生影响的。法默把贫困和不平等的致病性称为结构性暴力。

传染病出现是一种社会产生的现象，很少有人研究特定社会不平等对于传染病影响。然而，这种社会不平等不仅有力地塑造了传染病的分布，还塑造了患者的健康结果。健康结果的不平等是社会割裂的生物学反映。

贫穷和不平等影响了人口的发病率和死亡率模式，并决定了谁将获得医治，特别是在收费医疗服务系统之中：谁被传染了，为什么？谁会成为病人？谁能获得足够的医疗服务？如何解决传染风险和治疗结果的不平等？

从根本上说，社会力量和社会过程体现在生物事件之上。贫穷和其他社会不平等通过无数复杂的机制改变了传染病的分布和疾病轨迹。不平等本身构成了我们的现代瘟疫。不平等的负担主要由穷人和弱势群体承担。

综上所述，现代不平等既是地方性的，也是全球性的。《传染病和不平等》的一个核心论点是，缺乏系统性和批判性的分析使这些全球联系变得模糊不清。然而，新型的地理临近性使得不平等以及随之而来的瘟疫成为现代的问题。正如本书副标题所暗示的，最好把疾病和不平等一起视为现代瘟疫的组成。法默呼吁关注决定了为什么有些人得病而另一些人免遭得病风险的更大的力量和过程。

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