医药费用如何？定点医药机构如何管理？一次全都告诉你

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医疗保险如何进行管理？

基本医疗保险实行“三、二、一”管理——

三个目录：药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；

两个定点：定点医疗机构和定点零售药店；

一个结算办法：医疗保险费用结算办法。

三个目录如何管理？

按照社会保险法和医保管理政策规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按规定从医保基金中支付。

三个目录由省按国家规定统一制定，在全省统一执行。

药品费用如何报销？

医保药品目录规定的药品分为甲类药品和乙类药品两大类。

甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，因此报销比例较高。

我省目前执行的2017年版药品目录中共2865个，包括国家谈判药36个。

西药1480个，甲类药402个。

中成药1385个，甲类药品有192个。

诊疗项目费用如何报销？

目前，我国医疗保险诊疗项目分为甲、乙、丙三类。

甲类是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目，如普通X线透视检查，报销比例较高。

乙类是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，如CT、核磁共振，这些特殊项目要按规定审批后才可进行。

乙类诊疗项目费用需个人自付10%－30%后纳入医疗保险报销范围。

丙类是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗服务项目，如正电子发射计算机断层－X线计算机体层综合显像（PET/CT）。

点名手术附加费，医保不予报销，由个人自付。

医疗服务设施是什么？怎么报销？

医疗服务设施是指由医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

我省目前规定的医疗保险服务设施分为甲、丙二类。

甲类主要包括普通住院病房床位费、隔离以及危重抢救病人的住院床位费（如：ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等）、门（急）诊留观床位费，可按规定报销，对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，医院不得再单独收费；

丙类主要是挂号费、就（转）诊交通费、急救车费、担架费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用，医保不予报销，由个人自付。

定点医疗机构、定点零售药店（定点医药机构）如何管理？

医疗保险实行定点管理，除急诊、急救外，在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用医保基金不予支付......

按照国家要求，2015年底各级社会保险行政部门取消对定点医药机构定点资格审查。

从2016年元月1日起由经办机构对提供基本医疗保险服务的定点医药机构实行协议管理。

经办机构履行对定点医药机构医疗保险服务行为的监管职责，对违反服务协议约定的按协议追究责任。

其中，对发现的定点医疗机构医疗保险违法违规行为，应及时报告社会保险行政部门。社会保险行政部对经办机构进行指导和监督。

对服务协议签订、医保违规行为处理、总额控制指标确定、医保支付结算等进行监督；

对经办机构报告的医保违法违规行为提出整改意见并依法作出行政处罚决定；

对涉及其他行政部门职责的移交相关部门；

对涉嫌犯罪的移送司法机关；

对重大违法违规问题据实逐级上报。

定点医药机构按照怎样的程序实行协议管理？

一、规定条件。我州医药机构申请医疗保险定点服务需符合《恩施州定点医疗机构管理办法和恩施州定点零售药店管理办法》规定的条件。

二、自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料。

三、多方评估。州人力资源社会保障部门制定医药机构评估规则和程序，经办机构按规则和程序对提出申请的医药机构进行评估。

四、协商签约。经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构协商谈判，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议，并报同级社会保险行政部门备案。

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来源：恩施人社

编辑｜刘艳

初审｜胡成冞

审核｜邹瑜

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