如何快速阅读心电图？记住这些技巧事半功倍！

HAOYISHENG导语

对于医生来说，阅读心电图是一项必备的临床技能，也是处理很多临床问题的重要基础所在。

当拿到一份心电图时，应该如何快速阅读进行分析诊断呢？

一、确保描图清晰无伪差，导联连接正确

1、在看图前，注意记录的心电图是否为标准12导联心电图，如果记录导联不完整可能影响心电图的全面诊断。

2、心电图描记的质量直接影响到医生的分析诊断。如心电图有伪差，必须分辨出来；若不仔细观察分析，很容易做出错误的诊断。

3、心电图机必须保证心电信号不失真，阻尼、时间常数、频响范围、采样率等符合要求，走纸速度稳定，定标电压准确无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移，例如: 被检者精神过度紧张，或因寒冷四肢肌肉颤动，描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变，容易误诊为心房颤动波；患者四肢或身体移动可造成基线不稳甚至波形异常；患者呼吸幅度过大可造成基线随呼吸而上下移动；心电图机和地线未连接好，附近有理疗机、X 光机或大型仪器设备，会造成交流电干扰，心电图在基线上可见规则的细小杂波，其频率为每秒50周的交流电干扰波。

4、导联连接错误也很常见，最常见的是将左、右上肢导联线接反，导致肢体导联的心电图图形酷似右位心改变(I导联图形呈“镜样改变”，即I导联P-QRS-T波形翻转，II、III导联互换。aVL导联与aVR导联互换，aVF导联图形不变)，但胸前导联与正常位置一样，无右位心的特征性改变。

正常连接心电图

左右手反接心电图

图1   正常连接心电图与左右手反接心电图的比较

图2   右上肢导联致伪差(注:Ⅰ、Ⅱ、aVR导联干扰，其余导联正常)

二、了解患者临床资料，必要时延长描记心电图或加做特殊导联

1、首先要了解患者的年龄、性别、临床诊断或做心电图检查的指征，是否服用了可能引起心电图改变的药物，有无电解质紊乱。

2、心电图记录的只是心脏的电学活动，诊断时必须结合临床资料综合分析。

3、许多心脏疾病早期阶段心电图可以正常，多种疾病可以引起同一种图形改变，例如: 心肌病、脑血管意外等都会出现异常Q波、T波倒置等，不可轻易诊断为心肌梗死、心肌缺血；又如V5导联Ｒ波电压增高，可诊断为左心室高电压，结合临床资料，可见于正常青年人，也可见于运动员心脏或长期高血压、瓣膜疾病患者。

4、在检查心电图之前应先阅读申请单，必要时亲自询问病史和做体格检查。

5、常规应同步描记12导联心电图，应根据临床需要及心电图变化，决定描记心电图长短和是否加做导联。例如：疑有右心室梗死时应加做V3R～V5R导联；疑有正后壁心肌梗死时应加做V7～V9导联。

1. 胸痛时描记心电图发现有ST － T 异常改变或心电图正常者，要索取既往心电图对比，或短时间内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作或假性改善(伪性改善)。

图3 下壁、正后壁心肌梗死心电图

(注: 常规12 导联显示陈旧性下壁心肌梗死，加做右胸及正后壁导联，显示还存在正后壁心肌梗死)

三、总体浏览心电图

1、寻找P波、QRS波规律，判断P波和QRS波有无关系，明确是窦性心律还是异位心律，判断心律失常类型。测量PP或RR间期，计算心房率和心室率。

2、应注意每个P波之后是否有QRS 波，或是每个QRS 波之后有无相关P波。P波与QRS波的时间关系(P-R 间期或PP间期)是否固定。

图形	提示可能
每个QRS波之前均有一个相关P波	室上性激动下传
P波数目多于QRS波	房室阻滞
心室漏搏(P波之后无QRS波跟随出现)出现P-R间期固定	二度Ⅰ型房室阻滞
心室漏搏之前出现P-R间期固定	二度Ⅱ型房室阻滞
P波与QRS波无固定关系，且心房率大于心室率	高度或三度房室阻滞

四、观察各导联P 波形态、方向、时限、电压是否正常

正常窦性P波	形态	多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距＜0.04s P波高尖，可见于右心房肥大 P波双峰且峰间距＞0.04s或P波时限延长＞0.11s，可见于左心房肥大
方向	在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联直立，在aVR导联倒置，其余导联可以直立、低平、双向或倒置
时限	正常P波时间≤0.11s P波时间＞0. 11s，且切迹双峰间距≥0. 04s，表示左心房肥大或不完全性房内阻滞
电压	肢体导联P波电压＜0.25 mV，胸导联＜0.20 mV 肢导联≥0.25 mV，胸导联≥0.20 mV，提示右心房肥大
逆行 P波	方向	与窦性P波相反，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立
激动 来源	若来自心房下部，则逆行P波在QRS之前，P'-Ｒ间期＞0.12s 若激动来自交界区，P'波在QRS之前，则P'-R间期＜0.12s; 若P'波在QRS 之后者则R-P'间期＜0.20s 若激动来自心室，则P'波在QRS之后，其R-P'间期＜0.20s，若R-P'间期＞0.20s，则考虑为室房逆传阻滞

QRS波时限

正常成人QRS波群时限为0.06s～0.10s。

V1、V2导联的室壁激动时间＜0.03s，V5、V6的室壁激动时间＜0.05s。

QRS波群时限或室壁激动时间延长，常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征。

QRS波形态与电压

胸导联	正常胸导联QRS波群形态较恒定
V1、V2	以S波为主，多呈rS型，R/S<1，RV1<1.0 mV，超过此值常提示右心室肥大
V5、V6	以R波为主，R/S>1，RV5<2.5mV，超过此值常提示左心室肥大
V3、V4	呈RS型，R/S 接近于1，称为过渡区图形 若过渡区图形（RS型）出现于V5、V6导联，提示心脏沿长轴(从心尖往上看)发生顺钟向转位，此时右心室向前、向左旋转 若过渡区图形出现于V1、V2导联，提示心脏沿长轴发生逆钟向转位，此时左心室向前、向右旋转 顺钟向转位可见于右心室肥大，逆钟向转位可见于左心室肥大
肢体导联	aVR	QRS波群主波向下，可呈Qr、rS或rSr'型， RaVR＜0.5mV，超过此值常提示右心室肥大
aVL、aVF	QRS波群形态多变，可呈qR、qRs或Rs型，也可呈rS型 RaVL<1.2mV，RaVF<2.0mV，如超过此值常提示左心室肥大
如果6个肢体导联每个QRS波群电压(R+   S或Q+R的算术和) 均＜0.5mV，或每个胸前导联QRS电压的算术和≤0.8mV 称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身水肿、黏液水肿、心肌损害等，个别导联QＲS 波群振幅很小，无临床意义。

 Q 波

除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s，而且无切迹。

正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS型；超过参考范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死等。

(1)病理性Q波：

指Q波宽度≥0.04s，振幅大于同导联R波的1/4

(2)等位性Q波：

等位性Q波对诊断早期和不典型心肌梗死有价值。

例如：q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、心电图一过性伪正常化、线型r波(针刺样r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。

(3)非心肌梗死性Q波

指心肌梗死以外的其他原因引起的异常Q波。

多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。

常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。

(4)位置性Q波

由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限≥30ms，振幅≥1/4R) 称为心脏位置性Q波。

心电图表现：

Ⅰ、aVL、V5、V6导联：当QRS波群初始向量与额面电轴接近90°，QRS波群的初始向量与aVL导联几乎垂直，可投影在aVL导联的负侧，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，Ⅰ和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：Ⅲ导联与QRS波导联轴大致垂直时，心脏位置稍有变化即可形成Q波，故Ⅲ导联Q波大多数是正常的，此时应再结合ST-T变化及Ⅱ、aVF导联的Q波综合分析。

V1、V2导联：在右胸前大部分位置应该能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动即可在V1导联记录Q波或QS波。正常变异：有肥胖、“鸡胸”等导致心脏位置的改变。

(5)人为性Q波

操作不规范性及识图失误，由于记录电压过于衰减而导致QRS波起始部异常而误认为q波，出现误诊。

操作性失误，左右手反接，左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位，就会出现病理性Q波或者等位性Q波(如胸前导联r波递增不良)，导致误诊。

-End-

「有用就扩散」

来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]

版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

大家都在看

★★★★★

看完记得分享哦

服务医生，期待支持！

《HAOYISHENG》为旗下超 100万读者诚邀广大界友分享您的佳作，让更多医生受益，欢迎广大医师投稿：[e-mail]，另如有版权争议或频道建议与需要均可在频道后台留言或直接加小编QQ（980151516）或者微信沟通，谢谢！