肾系疾病的中医治疗（3）——水肿的辩证与治疗
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水肿是肾系疾病最常见的症状，无论是各种肾小球肾炎，还是肾病综合征，通常都会有水肿的症状。任何症状的形成都有其必然存在的原因，中医治病的原理就是通过外部表现的症状，确定疾病形成的原因，从而实现治疗的效果。中医“有诸内者，必形诸外”的观念阐述的就是这个道理，因此中医治病以辨证论治为基本原则。
在临床实践中，中医师通过望闻问切得到的症状作为诊断依据，而不是以医院的检查结果作为辨证依据，肾系疾病如此，其他内科疾病亦然。以下会整理水肿、少尿、尿频、恶心、呕吐、贫血等症状形成的原因和治疗方剂，并简单介绍西医检查慢性肾病检查指标中尿蛋白、尿潜血形成的原因及治疗方法。
一、水肿
肾主二便，肾脏功能失调，小便尿量减少不能正常排泄是水肿的主要因素。在中医的观念中，汗尿同源，汗和尿都属于人体新陈代谢的产物。毛孔的开阖受肺脏主导，肺脏功能失调，汗液不能正常代谢是形成水肿的另一个因素。
《黄帝内经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦系统失调（三焦和水气的关系在《三焦篇》和《水证篇》中有详细的介绍，链接如下：伤寒论浅释系列34——三焦理论篇；伤寒论浅释系列35——水证篇（一）；伤寒论浅释系列36——水证篇（二）），会直接影响水在身体内的正常代谢，形成水肿的症状。
在五行观念中，土克水，肾脏属水，脾脏属土，脾脏功能失调，是形成水肿的另一因素。由此可见，水肿的形成在中医的观念中，与肺、脾、肾、三焦有着密切的关系。而在西医的观念中，看到小便尿量减少形成水肿便认为只是肾脏出现问题，因其不能找到疾病形成的根本原因，故而不能从根本上治愈疾病。
在本人之前所写的《伤寒论前言》和《伤寒论总论》（链接如下：注解伤寒论——前言；伤寒论注解——总论）中一直强调这样的观念：治疗疾病的方法和疾病形成的原因没有必然的因果关系，知道疾病形成的原因是为了提醒我们在未发病之前应该注意哪些事项。
例如：公司发生火灾，解决火灾导致后果的具体措施和引起火宅的原因没有任何的联系，但知道了火灾的源头，就有利于我们引以为戒，避免再一次发生火灾。疾病的病因和治疗的方式道理也是如此。
医圣张仲景提出治疗水肿的原则是：水肿在腰部以上位置，用发汗的方式治疗（水肿在腰部以上的位置是因为肾阳不够，不能正常气化水液，从而形成水肿，所以用发汗的方式来治疗，其意义是减少肾脏的负担）；水肿在腰部以下的位置用利尿的方式治疗（水肿在腰部以下的位置是因为心阳不足，不能正常气化水液，进而形成水肿，所以用利尿的方式治疗，其意义是减少心脏的负担）；全身的水肿以发汗的治疗方式为主。下面整理出《伤寒论》和《金匮要略》中常用的治疗水肿的方剂，以及方剂的适应症状：
1，越婢加术汤：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。主治：汗出、口渴、小便不利、肌肉酸痛的水肿症状。
2，越婢汤：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。主治：汗出、口不渴、小便不利的水肿症状。
3，防己黄芪汤：风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。主治：口不渴、汗出、脉浮、四肢沉重的水肿症状。
4，防己茯苓汤：皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。主治：口渴、四肢润动的水肿症状。
5，麻黄甘草汤：里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。主治：无汗、无里热的水肿症状。
6，大青龙汤：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。大青龙汤主治：无汗、表寒里热的水肿症状；小青龙汤主治：无汗、表寒里寒的水肿症状。
7，麻黄杏仁甘草汤：水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。浮者宜杏子汤。主治：无汗、脉浮、无里热的水肿症状。
8，麻黄附子甘草汤：水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。主治：无汗、脉沉、里寒的水肿症状。
9，麻黄附子细辛汤：少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。主治：肾阳不足的水肿症状。
10，五苓散：发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之；伤寒汗出而渴者，五苓散主之；脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。主治：口渴、小便不利的水肿症状。
11，真武汤：少阴病，二三日不已，至四五日。腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。主治：肾阳不足的水肿症状。
12，金匮肾气丸：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸（即金匮肾气丸）主之。主治：肾气虚衰的水肿症状。
辨析：中医治疗水肿的方式有两个方式：发汗和利尿。在中医的观念中，汗水和尿液的源头是一样的，都属于身体废弃的液体，无论通过哪种方式排出体外，都不会有水肿的症状。
所以在治疗的过程中，辨证的第一要素就是患者是否出汗。在上述的方剂中，越婢汤和越婢加术汤都是治疗有汗出的水肿症状，二者的主要区别的是有没有口渴的症状。口渴表示患者的津液已流失，在疾病的初始阶段，大部分患者都不会有口渴的症状。越婢汤不仅能治疗水肿的症状，常见的感冒，辨证的第一要素也是出汗与否。有汗的方剂只有桂枝汤和越婢汤症，患者有汗出并伴有咳嗽症状的时候用越婢汤治疗；越婢汤加半夏在临床上可以治疗肺气肿。
防己黄芪汤和防己茯苓汤也是治疗有汗出的水肿症状。二者的主要区别也是有没有口渴的症状，防己黄芪汤治疗四肢沉重没有口渴的水肿症状，防己茯苓汤治疗口渴，四肢肌肉跳动的水肿症状。麻黄类和防己类方剂的主要区别是：麻黄类方剂主治肺功能失常形成的水肿，常见于身体上部水肿，皮肤触感紧实；防己类方剂治疗三焦功能失常形成的水肿，常见于身体下部水肿，皮肤触感相对松弛。麻黄甘草汤用于无汗没有表证里证的水肿，临床中可以用于急性哮喘发作期的治疗。
大小青龙汤治疗水肿伴随发热的症状，表寒里热用大青龙汤治疗，表寒里寒用小青龙汤治疗。二者可以通过观看舌苔来辨证：舌苔色黄用大青龙汤，舌苔色白用小青龙汤治疗。二者在临床应用中可以治疗各种肺炎，以及风湿类疾病。
麻黄杏仁甘草汤和麻黄附子甘草汤二者的区别是脉浮和脉沉。脉浮代表病症在体表，用麻黄杏仁甘草汤治疗；脉沉代表病症在体内，用麻黄附子甘草汤治疗。麻黄杏仁甘草汤和越婢汤的区别在于肺部是否有热证。
五苓散主治口渴、发微热、小便不利的水肿。五苓散治疗的水肿可伴有发热的症状，但没有大小青龙汤的温度高，脉象微弱，而大小青龙汤的脉象则紧实。在临床实践中，五苓散可以治疗小孩脑部积水，妇女晨起面部、手脚水肿，晕车，瘟疫，小孩喝水入口即吐等多种症状。
麻黄附子细辛汤和真武汤可治疗肾阳不足引起的水肿，临床中常表现为下肢水肿。麻黄附子甘草汤应用于下肢水肿的发病初期，水肿的症状持续一段时间则用真武汤治疗。真武汤可以治疗中老年人因肾阳不足形成的小便不利或者尿频、眩晕、起夜等多种症状。
金匮肾气丸常用于老年人多年下肢水肿的症状。临床中肾气丸可以治疗腰疼、消渴、咳嗽、妊娠期妇女小便不利等多种症状。