佛教、医学与临终关怀实践(上)

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资料来源：《社会科学》    作者： 李晋 

摘要：本文主要讨论佛教与临终关怀运动的结合，佛教所特有的生死哲学与冥想技术，为临终关怀运动的推广提供了重要的资源。通过对案例的叙述与分析，笔者将探讨在当代中国的语境下，佛教的临终关怀实践何以成为可能，并在更为抽象的认知层面，对医学与佛教做出比较。

20世纪70年代，现代临终关怀运动（Modern Hospice Movement）发源于英国伦敦，在随后的数十年里，这一旨在为濒死患者提供人道主义关怀的社会运动逐渐扩展到世界的其他区域。尽管学术界普遍认为，1967年圣克里斯托弗救助院（St.Christopher’s Hospice）的建立，乃是现代临终关怀运动兴起的标志，但实际上，这种为濒死病人提供关怀的做法古已有之。

如果对“hospice”一词的含义进行考古，我们发现早在公元四世纪，基督教僧侣阶层就为朝圣者准备了休息用的场所（hospice），这是hospice一词首次被使用时的情形。那时，尽管这些场所同样提供给病人及临终者使用，但是只有到了20世纪后半叶，当人们开始有意识地将现代医学的技术手段（特别是鸦片、吗啡等镇痛药物的使用），与各种基于信仰、情感或心理机制的精神呵护相配合时，这种跨学科的合作与实践，才使得hospice一词具有了与“临终关怀”相关的现代意涵。

可以这样讲，临终关怀运动的兴起与推广，得益于西方基督教的思想传统与文化场域，至少在其创始人桑德斯那里，她仍然将这种关怀理解为对“上帝之爱”（love of God）的诠释，并将其视为自己的天职。但是，从20世纪60年代起，西方世界经历了一场宗教世俗化的历程，在持续扩张的现代性的祛魅逻辑下，很多学者认为临终关怀运动所秉承的乃是人道主义精神，以及对人自身尊严和价值的发现，它早已出离于上帝的传统。实际上，即使是桑德斯本人，也在其基督教理想之外采取了一种实用主义策略，她积极打破宗教壁垒，试图把不同教派、信仰的宗教徒和非宗教徒中的需要帮助者，尽可能多地纳入到临终关怀运动的体系之中。

因此，虽然与基督教思想有着密切的联系，但是临终关怀运动在其产生之初，就带有一种普世性的道德情怀，始终把临终者本身作为首要的关注对象。在这样的背景下，临终关怀运动便超越了基督教的范畴，使其与其他宗教或地方性知识的结合成为可能。

在本文中，笔者将主要围绕佛教与临终关怀的问题进行探讨。实际上，在今天的北美、日本等地，佛教思想早已引起了临终关怀者的注意。在美国，经过心理学家卡尔•荣格（Carl Jung）的引介，以《西藏度亡经》（Tibetan Book of Dead）为核心的藏传佛教生死学作品，特别是1992年索甲仁波切（Sogyal Rinpoche）所著的《西藏生死书》的出版，在美国社会获得了广泛的声誉；而在2000年时，美国PBS电视台播出的一套关于禅宗临终关怀的纪录片，也引起了全国性的关注；至于美国的学术界，就笔者所掌握的有限材料看，也开始有学者关注一些在美国社会较为活跃的佛教临终关怀社团。

1980年，日本在派代表参加国际临终关怀大会后，逐渐被卷入到对临终关怀运动的讨论之中。当海外基督教组织在静冈、大阪两地首先建立了临终关怀医院之后，日本国内的佛教组织发起了一场以临终关怀实践为主旨的“精舍运动”（Vihara movement）。这项运动最早在佛教徒之间开展，旨在为临终者提供精神上的指导与咨询，后来随着热线电话的开通，关注的民众日益增多，最终在名古屋的田代教授（Shunkō Tashiro）的推动下，精舍运动扩展到非佛教徒的人群之中，并逐渐完善其日常的组织、活动与制度。

通过对美国和日本情况的简要介绍，我们看到了佛教与临终关怀运动的结合。虽然安德森曾经指出，所有世界性的宗教无不预设了解脱的存在，它们都指向对作为终极宿命的死亡本身的超越，但是在西方人看来，相比于其他宗教，佛教看上去似乎更像是一套专门为死亡所准备的哲学。正是这样，在接触了佛教思想后，西方的临终关怀者迅速注意到了前者的理论和概念，特别是其特有的冥想（meditation）技术。从一方面看，佛教对生活的淡然无视可以帮助临终者放下对外部世界的留恋与不舍，以获得内心的平静；而在另一方面，它又提供了具体的训练方法，使病患、亲属及治疗师三方，都可以通过一项确定的技术来达到上述平静状态。

在下文中，围绕着佛教与临终关怀的关系，笔者将详细地展开论述。首先，我将简要介绍佛教的生死哲学，特别是它的轮回观念和佛教经典对死亡过程的独特理解，然后通过与现代医学的对比，揭示出佛教生死观的分殊所在；接下来，通过具体案例的分析并结合当代中国的历史语境，探讨社会成员为何会在临终前选择宗教，进而呈现出一场具体的临终关怀实践的生产过程；在文章的最后，我会在更为抽象的层面上对医学与佛教做出对比，并总结佛教的临终关怀实践在当代中国的语境下何以成为可能。

一、佛教的生死哲学

我们知道，如果从现象学的角度理解，死亡并不是简单的生命的终结，它在本质上是一个对时间的认知问题。胡塞尔认为，时间的存在有两种形式，第一种是人类置身于其中的，以流的形式（Flux-form）存在的绵延的经验序列，第二种是我们通过反思所形成的拥有统一意向的客体化的时间（temporal object）。通过二者的不断交织、回忆、再生、构化，对象化的时间在主观的时间之流中逐渐确定，我们对“时间”开始拥有了自身的阐释框架，胡塞尔称之为“内在的时间意识”。

当这种对时间的理解逐渐生成时，我们据此来筹划自己的行动，这样的观点延续下去，便有了海德格尔所谓的“向死而在”。海德格尔认为，只有意识到死亡这一最终极的宿命，我们才拥有了理解并开启“此生之最终极意义”的可能。因此在个人的理解层面，死亡是一种文化的造物，是由个体对时间的理解所塑造出来的被阐释物。正是这样，我们若要探讨佛教徒对死亡的理解，就要以讨论佛教的生死哲学为基础，而要讨论佛教的生死哲学，则必须以理解佛教徒的时间观为切入点。

佛教所建构出的时间世界，乃是一个不断流转的“无始之轮”，所有生命体在天道、阿修罗道、人道、畜生道、恶鬼道、地狱道这“六道”中不断流转、轮回转世，《心地观经》有云：“有情轮回生六道，犹如车轮无始终。”佛教徒认为，在每次转世的过程中，决定人们在来世去向的乃是“业因果”的法则，即民间所谓的“善有善报、恶有恶报”，今世的遭遇皆源于前世的业因，今世的行为（即业）又决定了来世的果报。只有那些证悟果位者，方可超越这无尽的轮回，以达到美好的彼岸，这种超越便是佛教所指的解脱所在。

这样，在此种轮回时间观的预设和建构下，现实中的死亡对佛教徒而言，便消解了它所固有的宿命意义，既然今生的死亡只是下一世的开始，那么通过这种对生命连续性的确认，死亡便转变为一种具有过渡性质的阈限状态。正是这样，我们看到，对于修为有成的佛教徒来讲，死亡并不是一件令人悲伤的事情，相反它是一个到达更高境界的契机，因此在佛教经典的表述中，从死亡到重生的这个转换阶段，也总是被描绘为修行中的最重要的环节。

这个环节被称作“中阴”，在藏语中叫做Bardo，Bar的意思是“在……之间”，do的意思是“悬空”或“被丢”，它是决定一个人在来世去向的关键阶段。我们通常所说的中阴，主要指生前死后的这段时期，总共四十九天，也被称作“中阴身”；但从扩展的意义上看，佛教认为整个人生其实都可以视为一个完整的阈限期，因此他们把人的生命周期分为四个部分：此生的自然中阴、临终的痛苦中阴、法性的光明中阴和受生的业力中阴。

具体来说，“此生的自然中阴”是指从出生到死亡的整个过程，实际上，它等同于我们平常所说的“人的一生”。佛教强调我们务必在生活中积极修行，以便为将来的死亡做好准备。在自然中阴过后，便是一个死亡的逐步展开的过程，其中，“临终的痛苦中阴”是指从死亡过程的开始，一直到“内呼吸”的结束，佛教认为只有当内呼吸结束时，个体才算是真正死亡。一般来说，痛苦中阴是我们获得解脱的第一次机会，解脱者将超越六道轮回，但对于那些没能解脱者，他们将进入生命周期的第三个阶段，即“法性的光明中阴”。光明中阴是证悟解脱的第二次机会，但也是最后一次机会，如果再错过了，亡者就要被投入到“受生的业力中阴”之中，并根据其过去的表现，来决定在未来的去向。到了这一步，死者已经没有机会在这一世里跳出六道轮回，只能流转下去，以等待今后的机会。

这样，通过比较佛教与现代医学对生命周期的不同理解，我们看到了两者的区别所在：医学所承认的生命周期，只是佛教之生命周期的第一个阶段（即自然中阴），相对而言，佛教更加注重对死后过程的细致描绘，它们建构并确认出一个“死后”的真切存在。更重要的是，经由中阴的四个阶段，不同轮回中的世界被联系在一起，通过平行且彼此交错的时空关联，人的未来不再被归于寂灭，相反，它是一种生成性的、可以被改变、重塑的生存之流。佛教特别指出，死后的遭遇会对这一过程产生重要影响。

例如，佛教徒认为，死后所经历的清明或混乱，将会七倍于生前的经历。如此来看，不管你在生前积累了多少善行，如果在死后受到了不良的干扰，这些干扰都会严重影响到你转世的去向；同样，即使你没能在今世努力修行，但如果能在死后接受法师的指导，或得到僧侣们的超度，你同样有可能在转世时获得相对较好的结果，这样，临终关怀的意义便在上述宗教哲学的表述中凸现出来。

可以这样讲，由于彼此的哲学背景不同，即使是在对临终关怀的理解上，医学与佛教也呈现出不同的面相：现代医学以笛卡尔的身心二元论为基石，相信人在大脑死亡后，其意识即告终结，临终关怀无法减缓、也无力挽回这个过程，它只能使临终者的死亡更舒适、更有尊严、更加以病患的意愿为治疗的前提与出发点。例如西方临终关怀运动中的一些口号——“善终（good death）”、“有意识地死（conscious dying）”、“关怀重于治愈（Care rather than Cure）”，就都是以承认此种生命的不可挽回为前提的。与此相反，佛教的生死观却强调生命的连续性，后者认为即使身体已死，其“神识”却依然存在。这种观点在根本上否定生命的断灭与必逝，在这样的背景下，佛教的临终关怀便抹去了“死亡”的面相，它所探讨的是一种指向“生”的技术，是对“重生”的肯定与助力。

因此，不论具体的流派如何，佛教的临终关怀实践始终有统一的主旨，即希望能够在人死后的中阴期里，帮助死者在来世获得更好的归宿。在这样的主旨下，佛教的临终关怀实践特别注重对气氛的营造，不但关心临终者的心态，而且把关怀对象扩展到死者以外的人群，甚至是关怀者本人。因为佛教徒相信，如果临终者周围的环境悲伤、喧闹的话，这些不利因素会对死者的转世产生负面影响，因为死者的神识尚可感知到这些。

在笔者的调查中，一位台湾法师将佛教临终关怀的特点概括为“四全”，即：

（1）全人的关怀：指对临终者的病例进行追踪，以获得临终者的长期信任；

（2）全家的关怀：指关怀对象要覆盖到死者的亲朋；

（3）全队的关怀：指对关怀者本人的护理，如果可能，还要涉及到周围的医生、护士及律师等相关人员；

（4）全程的关怀：指关怀实践要尽可能地延长，不但要覆盖整个中阴期，还要在死后的一年内对死者家人进行跟踪的悲伤辅导。

在上述共同理念之外，汉传佛教与藏传佛教在临终关怀的具体方式上略有不同。汉传佛教以“助念”为主，是指在病患死后，包括僧侣、亲朋、家属在内的人员集体念诵佛经、佛号，以帮助死者更好地往生。佛号多选择净土宗的“阿弥陀佛”圣号，佛经则包括《般若波罗密多心经》、《法华经》、《华严经》、《药师经》、《金刚经》这五部；助念时间应至少持续八小时，直到遗体冰冷，毫无体温，这表明死者的神识已经顺利转世；在助念时，也可供奉临时的佛堂、引罄、念佛机、咒轮等器物，以营造更好的气氛来提高助念的效果。

而在藏传佛教中，临终关怀实践以“迁识”为主。迁识也叫作“颇瓦法”（phowa），它是指密宗的法师们能够通过其自身的修行，将死者的神识超度至西方极乐世界。在藏族人看来，人的身体共有九个穴位，人死后其神识会由这九个穴位导出。如果从上半身导出，死者会转世到天道、阿修罗道、人道这三善趣；如果从下半身导出，则转世到畜生道、恶鬼道、地狱道这三恶趣；只有从头顶处导出，死者才能往生至西方极乐世界。因此当病患过世后，西藏的法师们会反复修颇瓦法，并辅以超荐法、忏摩法、六道净化法等，或念诵莲师心咒、观音心咒、金刚萨埵咒、无量光阿弥陀佛咒，以求将死者的神识由头顶处导出。

至此，笔者简要介绍了佛教的时间观及其衍生的生死哲学，并通过与医学理念的对比，大致勾勒出两者的不同之处。我们看到了佛教临终关怀实践的粗略程序，如果临终者是一个佛教徒，他自然可以从上述经验中汲取到宗教的力量。但是，正像笔者在前文中所指出的，在美国、日本等地，佛教的临终关怀实践早已扩展到非佛教徒的领域，一些相关材料的畅销也足以证明普通人的兴趣。因此，我们必须跳出佛教本身的世界，对临终关怀实践采取社会学或人类学的分析，我将证明佛教的关怀模式确实存在着吸引普通中国人并获得推广的可能，但在这之前，先让我们梳理一下当代中国的地方语境。

二、中国语境：问题的提出

以应用人类学的视角考察，佛教的临终关怀实践若想在中国获得推广，首先需要与中国的地方语境相契合。实际上，如果审视临终关怀运动与佛教思想在美国、日本两地的结合，我们会看到一个明显的文化适应的过程。

例如，在美国，当佛教的临终关怀实践开始起步时，借用了不少西方心理学、人文主义哲学，甚至是基督教的词汇，并借助音乐、畅销书这样的大众文化载体，迅速打破了语言和文化的壁垒。在临终关怀实践中，它们也不强求临终者及其亲属必须接受佛教的信仰，这种“去宗派性”迎合了美国的多元主义文化。另外，佛教提供的冥想技术特别符合美国人的行动主义（activist）气质，从而使宗教的意义更加个人化，基督教关怀模式又恰好缺少这种具体的操作性，基于上述原因，佛教的临终关怀实践在美国取得了成功。

而在日本，佛教的临终关怀更是有着独特的地方文化做支持。日本有句民谚，叫做“出生时是神道（Shinto），结婚时是基督教，死亡时是佛教”，由于传统的神道教视死亡为不洁的象征，是一种具有传染性的禁忌，因此在日本的历史上，佛教寺庙一直承担着举办葬礼的职能。但是，当日本在现代化进程中移植了西方的医学技术后，他们并未同时引介其背后的伦理与价值，因此在相当长的时间里，日本的临终者从宗教的仪式空间中抽离，却无法顺利地接受西方式的关怀实践，在这样的情况下，佛教的重整旗鼓便不难理解了。

可以这样讲，佛教临终关怀实践在美国、日本两地的成功，皆与当地的文化脉络、社会资源和民族气质有着直接的联系。那么沿着同样的路径思考，我们不禁要问，中国的地方语境又是怎样的呢？当代中国的文化场域在哪些方面适合佛教临终关怀的推广？又在哪些方面与后者背道而驰？

乍看上去，在中国的乡民社会，佛教组织与死亡仪式同样有着密切的联系，在汉学人类学的作品中，就不乏有学者关注佛教的死亡仪式及其实践。此外，还有学者认为，由于佛教对中国文化的长期影响，传统汉人普遍相信在死后有所谓转世的存在，他们对时间的感知是闭合的“轮回”，这样，如前文所言，此种循环的时间观就构成了对佛教临终关怀思想的契合与支持。

但是，相较于上述看法，笔者更倾向于另外一种视域，即虽然在中国传统的延续性中，我们能够轻易地罗列出各种证据来支持中国情境与佛教临终关怀活动之间的契合，但我们必须承认，在20世纪的历史进程中，中国的宗教网络和宗教传统均遭到了相当程度的破坏。例如，从清末新政到民国年间，中国的民间宗教领域遭受了三次大规模的破坏，这其中包括：乡土社会的庙宇被改造为新式的学堂；国家通过立法对民间宗教加以排斥；以及各种以反偶像崇拜为口号的民族主义运动。到了1949年之后的社会主义建设时期，类似的破除宗教的运动达到了另一个高峰：一方面，集体主义经济对基层市场的垄断切断了宗教空间的生存基础；另一方面，各种政治运动的打压和科学主义话语的拓殖也构成了对宗教领域的直接颠覆。

更重要的是，乡土社会的宗教临终实践大多出于传统之惯习，它与本文所讨论的此种自觉的、正在推广的佛教临终关怀模式有着根本的区别，后者在本质上是一种为临终者所准备的“现代”消费品。这种关怀模式更多地发生在城市，且具有较多的现代意涵，它需要借用乡土社会以外的知识体系与语言策略，因而是一种具有现代属性的公共医疗体系的补充物。这样，当我们把目光集中在城市时，我们发现自解放以后，宗教资源在这里陷入了相当长时间的沉寂，甚至是某种真空。中国城市既不像乡土社会那样拥有普遍的宗教习俗或基层网络，也没有像美国、日本那样，有某种公共性的宗教传统做基础。但是在最近十几年里，城市内部却出现了相当数量的宗教活动与宗教组织，中国的城市居民开始萌发出前所未有的宗教意识，在一篇论文里，笔者将其称作“宗教的萌生”。

这种“宗教萌生”（conversion）不同于过去研究中常见的“宗教复兴”（revitalization），后者多发生在乡村社会，或是其他有宗教传统的地区，意指伴随着改革开放所带来的社会资源的释放，早期被压抑的宗教势力逐渐得到了复兴。但是，宗教萌生却是指如下一类现象，即社会成员原本不信仰宗教，甚至成长在与宗教绝缘的环境之中，他们从小受到现代的科学教育，并自觉地把宗教视之为“迷信”。可是伴随着个人生活史中所遭遇的一系列苦难事件，这些人逐渐转向对宗教的信仰。

在过去的研究中，我发现有相当比例的宗教萌生的人群，乃是由于遭受了疾病或死亡的威胁而产生对宗教的诉求，实际上，本文所讨论的佛教临终关怀实践的主要受用者，即属于此类范畴。这些人从未信仰过宗教，却在临终前接受了佛教的关怀方式，那么一个有趣的问题便出现了：究竟是怎样的机制把这些人推向宗教的怀抱？而在当代中国的语境下，我们应该怎样对这种转向做出理解？限于篇幅，我仅举两个案例来说明这个机制。

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