小田野05 | 为什么我不想把抑郁症视为病
前言：现有的精神健康科普会反复强调抑郁症是一种病，在不少以抑郁症患者为主体的倡导之中，“当做病”也是一个非常突出的倡导点。本文不在事实层面去做探讨，即我们不去探讨“到底是不是病”，而去探讨人们的态度和信念。在之前的文章里面，我们讨论过，部分抑郁者认为“是病”的理由小田野04 | 抑郁者为何偏爱“心灵感冒”的说法？小田野01-当患者青睐精神病学主流话语，而在本文，我们则去关注，那些不想把它当做病的人是怎么想的。我认为，这些来自当事人的声音是宝贵的，而且我们有必要留出越来越多的空间容纳这种思考和讨论。
很少有一种得到主流医学承认的病像抑郁症这样，在是不是病这个问题上众说纷纭。
有人说抑郁症还不算精神障碍，再不及时治就成了真的精神病；我想说，抑郁症就是精神障碍，自杀率死亡率到10%的疾病我能说是轻的。[1]
——北京安定医院副院长 王刚
这也给了我们很大的提示，媒体做相关报道的时候，一定要聚焦。精神障碍是有特定内涵和外延的一类疾病，刚才我提到的精神障碍并不等同于大家常规想到的精神病，同时精神病还包括很多小类、亚小类。[2]
——国家卫生计生委副局长 王斌
在精神病学中，精神疾病（mental illness）指的是在生物、心理、社会环境因素的影响下，大脑功能活动发生紊乱，导致认识、情感、意志和行为等精神活动不同程度障碍的疾病，如重性精神病、神经症、精神发育迟滞、人格障碍等。在现代精神病学的研究与发展过程中，越来越多的学者采用精神障碍（mental disorder）一词来取代精神疾病的概念。其含义广泛，是一个不严密的术语，指任何先天或后天的心理障碍，包括一系列轻重不一的精神症状与行为异常（蔡焯基，2009）。
我理解王刚的意思是，抑郁症属于精神疾病的范畴，需要被当作病来对待，是要找精神医生的事情，更多的表达了预防意识和医学化的必要；王斌的意思是，抑郁症属于精神病的范围，但是和大众认知当中与“疯癫”“暴力”有着紧密联系的狭义的精神病不一样，强调了对于疾病外延和内涵的界定。可以看到对于精神卫生工作者来说，抑郁症的科普是一件棘手的事情，一方面需要把它当作病从而实现医学干预，一方面又要避免当作病之后带来的污名；一方面要说这个病是比较常见的，要提高预防意识，另一方面又要说这个病也不是人人都会得，又要说这个病严重了也会走向“不正常”。
那么抑郁者本人的观点是怎样的呢（本文的抑郁者包含有抑郁发作的双相情感障碍者）？在抑郁症和感冒的这个类比里面（小田野04 | 抑郁者为何偏爱“心灵感冒”的说法？），我们已经能够看到抑郁症是如何被作为一种病而认知的。但当我把“是不是病”这个非黑即白的问题抛给大家时，又收到了不太一样的回答。
熵儿找到我的时候，告诉我她是双相情感障碍患者。在她找我的那段时间里，她的状态相当糟糕，甚至给周围的人带来了困扰。拒绝去医院就诊的熵儿给了我一个完全否定的回答。
NO。为什么我不想把这种东西视为病。大学读变态心理学时我就非常讨厌心理学老师对所谓变态人群所表现出的隔离感，就是OK他们跟我们不是一个群体的人，但实际上，我当时心里有一句话，我认为说，每一个所谓的正常人都有一个变态的因子，然后每个所谓变态的人身上也有往正常人倾斜的可能性，它只不过是我们人类生活不同的状态。我觉得抑郁的人，他可能是在用抑郁表达一种需求，比如小孩子他饿了，他可能是在用哭泣表达这种需求。那作为一个成年人来讲，当他的某种需求因为各种因缘际会没有得到满足的时候，他应该得到的精神层面的东西没有得到满足的时候可能就会以抑郁的形式呈现出来。
——熵儿
熵儿的话把我们带回了关于正常与病态的古老讨论当中。熵儿之所以不愿意去医院，并不是因为自己的情绪有多么容易控制（实际上她的情况已经到了自己很难控制的地步），而是作为一个怀疑者抵抗可能发生在她身上的分类。这样一来，那些预设了“正常”和“病态”的助人者都属于敌军阵营。熵儿通过拒绝就医所保全的东西，是自身作为人的主体性。似乎一旦走入医院，就仿佛在某一场战役里面败下阵来，似乎一旦“成为患者”，就会站到“正常人”的对岸从而失去一种正常人面对正常人的理解。所以如果我们在这里简单的把这种“不愿意去医院”用一句病耻感概况就过于武断和粗暴，实际上，熵儿是在质疑正常和不正常的界限，同时也在强调精神病的社会建构。说到这里，有一句话可以很好地说明她提到的事情，那就是“不要和病人计较”“这个人精神有问题”，一旦把那个奇怪的家伙贴上“病人”的标签，人们就可以安全地站在正常的岸上去“帮助”那个“病人”，那个“丧失了某种功能的人”。或许熵儿们想问的是，这种出发点之下的帮助、宽容、友好，是我想要的吗？一旦标签确立，“反歧视”作为正确话语，是否反而会抹杀了原本可以出现的争论和思辨？
从这里引伸开来的还有抑郁症诊断本身的问题。在The Loss of Sadness这本书当中，作者认为抑郁症的确存在，也会严重到需要医疗介入，但从盛行的精神医学观念来看，许多正常的悲伤感受都会被归类为异常的经验。在当前的疾病分类系统下，我们根本无法区分两者。这也就导致在田野调查的过程里面，经常有人会来问我，“我这样是不是病了？”“其实我也有病对吧？”，那么这个问题我在提供自己所知道的信息之后会对ta说，你去找医生。但是，是否从医生那里获得了诊断就“是”了？这个问题一方面指向了我们目前医疗水平，另一方面则指向了诊断的根基。
对于当事人来说，不想认为它是病，既有可能是自觉不够，意识不到自己身上发生了什么（这也是大多数以提高精神健康意识为目的的倡导所要解决的问题）；也有可能是自觉意识强烈，认为自己有更恰当的解释。
与拒绝吃药的案例之形成对应的是，在那些提倡就医和乐意就医的患者那里，吃药并不等于失去了对自己生命和生活的主动性，他们认为这种从生物化学出发的人为调节恰恰是重新获得“自主”的体现，把不可控的东西变成可控，让他们重新宣誓了对自我的主权。“有病看病，有药吃药。”小田野01-当患者青睐精神病学主流话语
即便目的都是为了维护作为“人”的主体性，人们也会走向不同的道路。
相比熵儿这种决然否定的态度，更多的态度指向了不确定。
对于抑郁症到底是不是病，我觉得这好像难以回答。从生理反应上来看，好像这个是可以从医学角度来找到很多的解释，比如什么我大脑里有什么分泌的不正常，但是好像从很多人来看它就不是一个病，对很多无知但却有自己想法的大众来说这就是你们这些loser自己脑补出来的。我觉得这个事情在我来看很复杂。我又希望在他们心中这可以是一个确实的病，但对于深陷其中的自己来说，并不是特别把这件事情当成一个病来看。
——伊奴
伊奴是一位大学生，得到了抑郁症的诊断，有服药和做心理咨询。她在受到抑郁症困扰的同时，也受到了人们对于抑郁症看法的困扰。老师随意下判断和不以为然的看法让她深受伤害。对于伊奴来说，病的说法更像是一个生活策略，因为病的说法可以让她躲开一些质疑和谴责。这种说法下，个体的尊严能够得到保护。抑郁症是病，是对那些自己之外的人所说的话，其存在是有必要的。“我没有骗你们，我真的病了。” 而至于自己如何看待事情的本质，则可能还有其他的想法。“并不是特别把这件事当成一个病来看”背后的想法是复杂的。可能的想法是：不想把它特殊化，不管外界怎么看，对自己来说可能就是熟悉的日常，另一方面是如果当做病来看，似乎痊愈才是目标，但这是一个某种层面上不可及的目标，比起痊愈，能够周旋就已经非常好了。
而在双黄酮那里，不确定的感觉则源于对自我的认知。双黄酮在去年的这个时候，很担心“这种病对人的影响这么大，那么“我其实已经不知道什么是属于我的，什么是属于这种精神疾病的。” “病”的说法模糊着当事人的自我认知。如果这种病是人的特质，那么“康复”又是否意味着“我不再是我”。说自己观察过许多抑郁症患者、并且自身也是抑郁症患者、来自top2高校的研究生秋田一板一眼地对我说，许多人说自己“好不了”的时候，其实是在表达他们很享受那个抑郁的状态。而另一位双相情感障碍患者纸马也说过，如果可以选择的话，她不愿意放弃她现在所体会到的这一切，哪怕它们被认为是病态的和痛苦的。
这种对“病”的矛盾态度放到群体中间，则在一些公共事件上得到了更充分的表现。2016年的2月，华东师大青年学者江绪林自缢，23日，史学少年林嘉文跳楼。接连的自杀让人们又陷入了对抑郁症的热切讨论之中。时间的针摆已经从张国荣去世的2003年走到了2016年，不需媒体和专家再说什么，大众自己就能够在这些讨论之中给两位逝者下一个“抑郁症”的诊断，抑郁症成为了一个人们熟悉的死因。我注意到，在这些讨论里面也有着不一样的声音。我的微信朋友圈有几位学者对江绪林的死表达了深切的哀悼和带着同病相怜味道的反思：
“这个时代，有些良知的人，都会患上政治抑郁，或轻或重而已。”
“粗鄙当道的学界，何处无殇。”
“他的自杀不是可以用‘抑郁症’这一精神病或心理学症候来解释的。”
“纯粹的理想主义者必将走向自我毁灭吗？”
媒体对林嘉文的广泛讨论则不仅仅提到抑郁症，还又一次和往常一样把抑郁症和天才联系到一起。网络上流传的疑似林嘉文的遗书[3]这么说道，
“让我可以以为我最终的离去不仅是感性地对抑郁、孤独的排解，也是种变相地对我理性思考之成果的表达。”
“烦请所有得知我去世消息的人，如果你们觉得不能理解我，请给予我基本的尊重，不要拿我借题发挥，像对江绪林一样，那种行为挺卑劣、愚昧的。”
显然，这两种自决之死（self-determined death）和抑郁症并不能直接构成原因结果的关系。这有一点类似吴飞（2009）笔下的用来“成全人格”的自杀，自杀不是抑郁症的结果，而更像是对导致抑郁的原因的回应。在这里，我们能够看到大众把江绪林和林嘉文的死和“有死亡威胁的抑郁症”联系在了一起，而他们本人和另外一部分人则有着不一样的看法。“病”在这里扮演着一种说服能力有限的解释。
越陌则更加清晰地把上文“生而为人”的抑郁直接解释为了“生而为社会人”的抑郁。越陌已经工作了，生活在北京，看上去三十岁左右。在微信群里面看到我做抑郁症相关纪录片的事情，和我约出来见了一面，热心地给了我很多纪录片拍摄方面的点子。他之前有过抑郁症的经历，目前状态还不错。
很多看似是一个人或者是某一群人得的病症，我觉得不一定是那一个人或者那一群人病了，而是社会病了，是所谓的正常人病了。地沟油、毒奶粉，我吃了得了癌症不是我病了，而是社会病了。抑郁症怎么得的呢，就是生活的方方面面都可能诱发这个东西，你不知道什么原因导致的。我的病因是源于生活，我活着才得了这个病。没有什么现象是孤立存在的。
——越陌
凯博文（1986）早年在中国的研究提到了抑郁症的社会根源。他指出，地方场景本身就是一个由家庭、社会网络、工作和社区组成的多重等级系统，疾病和精神痛苦在很大程度上都是个体在地方文化系统中的位置，特别是关系网络造成的后果。这种影响可能主要集中在生物过程上（辐射引发的癌症、营养不良造成的荷尔蒙变化），或者在精神过程上（去道德化、愤怒、放弃）。这给了我一些启发。社会工作者经常把抑郁症看作是压力和支持不足的结果，往往侧重于具体事实和微观的情境。但人类学的视角更加倾向于把这些严重的压力因素和不足的支持理解为导致地方文化系统中权力的含义、合法性和结构安排之间的系统性的关系网（凯博文，1986）。在一些抑郁者对早年经历的叙述中，我听到了遭受家庭暴力而求助无门的事情，家庭关系不和睦是东西方都会出现的导致抑郁者的社会因素，但是求助无门则可能在中国更加凸显。正如凯博文所说，不充分的、无效的资源和应对机制，以及无法控制的损失，揭露了一些可能是中国特有的苦痛的社会精神性根源因素。与之关系紧密的是激进视角下的社会工作，它把个人解放和社会变迁当作目标，它认为社工所宣称的那些案主利益反而可能会强化案主的个人利益和社会控制。
于是我问越陌，“那你觉得大家现在有这个毛病就去医院是好事吗？这种医学化的趋势能解决问题吗？”在问越陌这个问题的时候，我暗自期待能够从他，听到一个更加侧重个人与社会关系的答案。
他是这样回答我的：“汽车尾气环境污染造成了癌症啊肺病的增加，但我们都是把它当普通疾病看啊。都是头痛医头，脚疼医脚，很少有人真的会把社会学家、各个学家一起来解决这个问题。环境污染造成肺病不会真的把环境学家和医学家弄到一起去解决这个问题。一定是分开而治的。所以这个问题，只能是，从医学角度把人的个体先稳定住，用药啊先缓解，然后社会的病症，或者某种病源，能不能改只能是让其他的来。医学化吧，是一定会的，因为人们一定会祈求医学帮他治愈，尽管它是一个多方面的病症，但是没办法。医学化是趋势，也是无奈中的救命稻草。它效率可能会很差，但是只能这么解决。”
假使如越陌所说，人们一定会祈求医学，那么一味地批判和解构医学模式的说法只会像是局外人清谈的陈词滥调。如何投入到这样一个变化里面才是更加重要的议题。我冒昧修改一下台湾联合医院精神科主治医师许欣伟的话收尾：抑郁（症）或许有其人性的意义，这种意义必须经过一段探讨的历程才有机会浮现，在抑郁症的诊断和治疗当中，社会与医疗体系应当努力为患者保留探讨的机会。
[1]出自2015年11月25日王刚在尚善公益基金会举办的抑郁症主题沙龙上的发言（https://mp.weixin.qq.com/s?src=3×tamp=1494158541&ver=1&signature=1zR2gkTliXuzDLXNMVnI1QmwOoy4RTTO2XPWyi3vFPSVvVpDPXjCNVM5fszGoWRiiWpEK9NqAcrxyp8i6BQuT3fv*FDn*GDE*Z5RC7xVk5VGFk-Ni-kL*MZC5B2r6EluNNO7bp0iGSXm*75YL37Krw==）
[2]出自2017年4月7日王斌在国家卫计委例行新闻发布会上的发言，详见（http://www.scio.gov.cn/xwfbh/gbwxwfbh/xwfbh/wsb/Document/1547280/1547280.htm）
[3]见华商网2016年2月24日发布的《西安18岁史学奇才因抑郁症离世，曾出版两本专著》（http://news.hsw.cn/system/2016/0224/357717.shtml）和西安本地宝2016年2月29日发布的《西安天才少年林嘉文自杀遗书全文》（http://xa.bendibao.com/news/2016225/59940.shtm）
小田野
和100个人聊抑郁症