孕妇煤气中毒后臀部痛，竟然是横纹肌溶解！| BMJ病例

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一氧化碳为我们的日常生活提供了便利，使用煤炉取暖或做饭、使用木炭或固体酒精涮锅或烧烤、使用煤气热水器或燃气灶等等；但如泄露也可能存在中毒的危险。

近期，中国人民解放军总医院第六医学中心全军高压氧治疗中心的胡慧军主任和 孙强在《英国医学杂志》（BMJ）发表病例，讲述了一位孕妈妈一氧化碳中毒、同时发生横纹肌溶解的诊疗过程和临床处理要点。

图片来源：BMJ

患者女，30余岁、孕8周。

家人回家后发现她头晕无力的侧躺在床上约6个小时，房间内密闭无通风、且室内有一个几乎烧坏了的煤炉。

于是立马送去急诊科，Glasgow昏迷量表（GCS，a Glasgow coma scale）评分为8分，血清碳氧血红蛋白水平为25%，诊断为急性一氧化碳中毒。

GCS是一种用于评估患者意识水平的常用工具，该量表是由三项评估条目组成，包括：睁眼反应（E），言语反应（V）和非偏瘫侧运动反应（M）。总分最高分为 15 分。量表最初用于头颅外伤患者的意识水平评估，但现在可用于其他急性神经系统疾病中。

因患者为孕妇，同时接受了妇科医生评估。超声检查未探及胎心搏动。

胸部计算机断层扫描排除气胸（高压氧治疗一氧化碳中毒前需评估此项），随后给予高压氧治疗，10小时后患者恢复全意识，自诉右臀部疼痛、尿色深。

进一步体格检查，患者右臀区域轻度肿胀和压痛，右大腿感觉减退，但神经系统检查未发现其他症状。实验室检查发现，肌酸激酶和血清肌红蛋白显著升高。

▲ 患者入院后实验室检查（截图来源：参考文献[1]）

对于该病例的诊疗处理，诊疗团队抽丝剥茧进行了分析。

一：臀部和大腿的症状及体征，以及深色尿液最可能的原因是什么？

作者分析，肌酸激酶和血清肌红蛋白水平显著升高，可考虑诊断为横纹肌溶解症。局部肌肉疼痛或肿胀、深色尿和血清和/或尿肌红蛋白水平显著升高，是横纹肌溶解症的典型结果。

横纹肌溶解症根据严重程度不同，从无症状的肌酸激酶水平升高，到严重并发症，如急性肾衰竭和骨筋膜室综合征 ，都有可能（患者未显示急性肾衰竭或骨筋膜室综合征体征）。

放射学对诊断横纹肌溶解症并非必需，但磁共振成像可明确肌肉损害的分布和范围，特别是当患者症状不明确，或无法交流、不合作或意识不清，疑有骨筋膜室综合征时。横纹肌溶解症的典型结果是高强度信号（代表整个受累肌肉水肿）；如果严重，将观察到肌坏死的特征。

其他可能的原因还包括：缺氧引起的局部缺血和神经损伤（与一氧化碳中毒相关）可能导致右大腿麻木；长期不活动也可能导致患者的骨骼肌破坏。

肌肉肿胀和压痛的鉴别诊断包括创伤和静脉血栓形成。

二：如何处理这种情况？

根据患者体征和症状的严重程度，考虑液体复苏（目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注）和碳酸氢钠治疗横纹肌溶解症。

同时，监测骨筋膜室综合征（筋膜腔内的肌肉肿胀可引起），如果怀疑存在骨筋膜室综合征，则转诊行筋膜切开术。监测急性肾衰竭，如果生物标志物恶化，则转诊至肾病科。

在这个病例中，诊疗团队通过磁共振成像（如下图）明确了患者的肌肉损害的分布和范围；未发现骨筋膜室综合征或肌坏死的特征。

▲T2加权磁共振成像显示右侧臀大肌、中肌和臀小肌高强度信号（箭头）；这代表受影响肌肉的水肿；但排除骨筋膜室综合征，因为筋膜间室结构的完整性和无肌坏死的特征。（截图来源：参考文献[1]）

继续高压氧治疗有助于缓解横纹肌溶解引起的缺血（高压氧治疗也适用于挤压伤和骨筋膜室综合征）。给予口服碳酸氢钠。由于患者的体征和症状为轻度，无休克体征，因此未启动液体复苏。

高压氧治疗20次后（每日1次），患者右臀部肿胀和压痛完全消退。

三：孕妇一氧化碳中毒和这个病例有哪些注意事项？

在妊娠期间，缺氧和横纹肌溶解可加剧母体心输出量和血容量增加，易发生全身高凝状态，下肢静脉回流减少。

胎儿循环系统也容易缺氧，使胎儿面临残疾或死亡的危险。所有妊娠中约有6.4%~12.0%发生孕早期流产。在这个病例中，无胎心搏动可能与一氧化碳中毒导致的缺氧有关。患者发生流产，入院12天后，行清宫术，并为其提供心理支持。

在病例最后，作者团队总结了三个思考要点：

• 当孕妇出现一氧化碳中毒或横纹肌溶解时，安排胎心监测。

• 考虑一氧化碳中毒患者发生横纹肌溶解症的可能性：肌肉肿胀、肌无力和深色尿是典型症状，但也可能不存在。

• 考虑对患者进行肌酸激酶检测，尤其是长时间不活动的患者。

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题图来源：123RF

参考文献

[1] Hu, H., & Sun, Q. (2021). Pain in right buttock after carbon monoxide poisoning. bmj, 373.

[2] Mehta R, Chinthapalli K（2019）. Glasgow coma scale explained[J]. BMJ, 365: l1296.

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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