脓毒症and脓毒性休克的诊疗思路

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目前，脓毒症和由其引发的脓毒性休克仍然是急危重症医学领域面临的重要临床问题。据统计，全球每年脓毒症患者数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4。而存活患者中，还有约300万人存在着不同程度的认知功能障碍。

既然脓毒症如此常见而凶险，那么临床中我们应该如何识别此类患者并对其进行正确的诊断和治疗呢？

脓毒症&脓毒性休克的定义

20世纪90年代，美国胸科医师学会和重症监护医学学会（SCCM）首次对全身性炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克进行了定义，强调其为连续的急性炎症和器官功能障碍；2016年2月，欧洲重症监护医学学会和SCCM重新将脓毒症定义为因感染引起的宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍，并将脓毒性休克定义为脓毒症的一种危重情况。

《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》又进一步将脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢功能紊乱，并指出脓毒性休克患者的死亡风险较单纯脓毒症更高。

脓毒症&脓毒性休克的诊断

《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中指出，对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升2分即可诊断为脓毒症。

而脓毒性休克的诊断标准为：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，且在充分容量复苏后仍需使用血管活性药才能维持平均动脉压（MAP）至65 mmHg，同时患者血乳酸浓度＞2 mmol/L。

2021年10月2日，在重症医学领域权威杂志Intensive Care Medicine发表的《拯救脓毒症运动：国际脓毒症和脓毒性休克管理指南（2021版）》还建议对怀疑脓毒症的成年患者进行血乳酸测定。此外，对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，应常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）。

脓毒症&脓毒性休克的治疗

《拯救脓毒症运动：国际脓毒症和脓毒性休克管理指南（2021版）》从早期诊治、识别和控制感染、血流动力学管理、合理的机械通气、适当的辅助治疗及必要的长期治疗管理6个方面，对脓毒症和脓毒性休克患者的临床治疗做出了全面的推荐。

▎1.早期诊治

对于脓毒症和脓毒性休克患者而言，早期诊治主要包括：液体复苏和维持初始平均动脉压（MAP）^[9]。

《拯救脓毒症运动：国际脓毒症和脓毒性休克管理指南（2021版）》推荐对于成年脓毒症或脓毒性休克患者，一旦诊断应立刻开始治疗和复苏，并使用包括每搏输出量（SV）、每搏量变异度（SVV）、脉压变异率（PPV）或超声心动图、对被动抬腿或补液的反应在内的动态措施来指导液体复苏，而不能仅参照体格检查或其他静态参数。对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克的患者，在复苏的前3小时内，应至少为患者静脉输注30 mL/kg的晶体液。

《拯救脓毒症运动：国际脓毒症和脓毒性休克管理指南（2021版）》和《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》均推荐使用晶体液作为复苏的首选液体，而不推荐使用羟乙基淀粉及明胶等人工胶体溶液进行复苏或容量替代治疗。在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要输注大量的晶体溶液时，可同时加用白蛋白。

国内外研究试验已证实：在严重脓毒症和感染性休克患者的治疗中，与使用晶体液相比，使用人血白蛋白溶液进行复苏能够降低患者的病死率。2021年发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》也指出，作为脓毒症患者复苏液体，人血白蛋白溶液具有与晶体液相当的安全性，且使用人血白蛋白溶液进行液体复苏可能会降低脓毒性休克患者的病死率。

此外，还可使用毛细血管再充盈时间来指导复苏。在完成初始复苏后，应评估患者血流动力学状态，以指导下一步的液体使用。

▎2.识别和控制感染

对于可能患有脓毒性休克，或脓毒症可能性高的成年患者，应立即使用抗菌药物（最好在疾病诊断后1小时内即开始使用）。在患者首次诊断脓毒症后，抗菌药物的使用最晚不应延迟超过3小时。

对于可能患有脓毒症，但确定不存在休克的成年患者，推荐快速评估可能的感染性与非感染性病因；一旦评估发现患者罹患脓毒症的可能性很高时，应及时提供抗菌治疗。

▎3.血流动力学管理

除液体复苏治疗外，常需使用血管活性药物及正性肌力药物，来维持脓毒症和脓毒性休克患者的血流动力学稳定。国内外指南均推荐使用去甲肾上腺素作为脓毒症和脓毒性休克患者的一线升压药物。若应用去甲肾上腺素后，患者的MAP水平仍不达标，不建议增加去甲肾上腺素的使用剂量，此时，应联合使用血管加压素。通常情况下，当去甲肾上腺素的剂量在0.25~0.5 μg/kg/min范围内，而患者MAP水平仍不达标时，即可开始使用血管加压素。对于联合使用去甲肾上腺素和血管加压素后，MAP水平仍不达标者，推荐加用肾上腺素。此外，指南不推荐将特利加压素用于脓毒性休克患者的治疗。

对于脓毒性休克伴心功能不全的成年患者，指南建议在容量状态和动脉血压足够的情况下，若患者灌注仍持续不足，应使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素对其进行治疗。

▎4.机械通气

对于脓毒症所致呼吸衰竭的成人患者，推荐使用高流量鼻导管吸氧而非无创通气。对于脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的成人患者，推荐使用小潮气量通气策略（6 mL/kg）；若患者出现中重度ARDS，则应每天进行至少12小时的俯卧位通气。

▎5.辅助治疗

除常规治疗外，糖皮质激素、红细胞（RBC）、免疫球蛋白的输注，应激溃疡、静脉血栓（VTE）的预防，以及血液净化、肾脏替代治疗等辅助治疗手段也是脓毒症和脓毒性休克患者临床治疗的重要组成部分，应根据患者的病情，明确治疗指征后合理使用^[9]。

▎6.长期治疗目标与结局随访

尽早制定治疗目标出院后，参考危重症疾病的随访方案，对患者进行生理、认知以及情绪问题的评估与随访。

小结

脓毒症及脓毒性休克是临床中常见的疾病，其死亡率高且治疗费用高昂，而合理应用人血白蛋白溶液作为此类患者的复苏液，可有效降低其死亡率，对于挽救患者生命具有重要的意义。目前国内外指南均推荐规范化应用液体复苏、维持血流动力学管理、抗感染、辅助治疗等多种治疗方式及手段对患者进行全方位的诊疗，以促进患者的康复，改善预后。

来源医学界急诊与重症频道

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