如何在休克患者中使用超声心动图？
如何在休克患者中使用超声心动图
介绍
三分之一入住 ICU 的患者患有循环性休克。超声心动图作为休克患者管理辅助手段的重要性现已确立。这种成像方式具有双重功能：首先，它可以用作诊断工具，以确定休克的原因并排除立即危及生命和可逆的原因；其次，它是调整治疗和进一步管理的重要工具。
使超声心动图在休克情况下特别有用的重要特征是它的无创性和可以在床边快速应用。如今，执行基本的重症监护超声心动图是重症监护培训的必修部分。在休克患者中发现的大多数疾病都可以使用基本水平的超声心动图来识别。可以进行更全面的诊断，例如血流动力学评估和持续监测，但需要更高水平的能力。
因此，超声心动图在休克抢救、优化、稳定、降阶梯的所有阶段都有作用。本综述旨在对超声心动图在休克的这四个阶段的危重患者中的应用进行务实总结。
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抢救
在抢救阶段，超声心动图的主要作用是确定休克的四种主要类型并获得快速诊断（表1）。
结合病史、临床检查和实验室检查结果，重点超声心动图检查可用于排除循环衰竭的重要可逆原因（表2）。事实上，超声心动图是医学推理的一个组成部分，在临床检查后以回答一个问题 。在这种情况下，重点是识别支持特定诊断的不同变化模式，而不是耗时的详细测量。这个过程通过提出四个关键问题来举例说明，如表2所示。
在休克阶段，超声心动图的另一个目标是避免并发症和意外伤害。典型的例子有：避免在血流动力学失代偿边缘的阻塞性休克中插管，避免在心力衰竭和右心室扩张中进行容量挑战，及时发现缺血迹象以避免延误冠状动脉造影和经皮介入治疗等。需要提醒临床医生的是，及时识别休克并进行治疗是首要任务，冗长的检查可能会影响患者的治疗。对于经验丰富的超声心动图医生来说，这些重点问题可以通过进一步的评估，包括多普勒血流图来补充。
优化和稳定
在最初的复苏阶段后，临床医生面临的问题是，休克是否得到解决，或者是否需要继续进行血流动力学优化。
在休克管理的优化和稳定阶段，重点是持续补液、升压药和正性肌力药物治疗的充分性，以及考虑机械通气患者的心肺相互作用。超声心动图有助于设定血流动力学目标，这些目标可能会成功实现，并通过后续评估对其进行验证。应注意对治疗干预的趋势和反应的分析。这种方法还可以减少侵入性方法的费用和相关风险。
持续需要监测以检测新诊断、检测恶化和避免治疗的有害影响。超声心动图不是独立的诊断或监测工具，需辅以先进的血流动力学监测技术，如肺动脉导管插入术 (PAC) 或经肺热稀释 (TPTD)。超声心动图通过评估心脏收缩功能、心内尺寸和流量曲线提供更多信息。当 PAC 不可用时，它可用于肺动脉压力的无创估计，以及通过直接测量左心室收缩功能和前向血流来评估正性肌力治疗的充分性。在 Takotsubo 综合征或应激性心肌病等特定情况下，评估多普勒血流曲线不仅有助于临床医生评估正性肌力药物的益处，还有助于评估潜在危害，例如通过检测左心室流出道梗阻。对于机械通气患者，超声心动图可以无创评估右心室功能，包括肺动脉压力和右心室-肺动脉耦联。急性肺心病 (ACP) 在超声心动图上被定义为室间隔运动障碍，尽管进行了肺保护性通气，仍有约 20% 的患者出现右心室扩张，并且与死亡率增加有关。
超声心动图可用于通过评估对液体挑战或被动抬腿的反应来评估液体反应性。已经描述了几种方法，包括左心室流出道最大多普勒速度的呼吸变化 (△VmaxLVOT)、在左心室流出道测量的速度时间积分、上腔静脉直径 (△SVC) 和下腔静脉直径 (△IVC)。在一项比较各种超声心动图指标的机械通气机械通气患者的各种原因循环休克的大型观察性研究中，△VmaxLVOT 至少 10% 具有最佳敏感性（79% 敏感性，64% 特异性；AUC 0.752）和 △SVC 至少 21% 具有最佳敏感性 特异性（敏感性 61%，特异性 84%；AUC 0.755）用于检测响应被动抬腿试验的液体反应性。值得注意的是，△VmaxLVOT 至少 10% 和△SVC 至少 21% 具有相似的辨别能力，并且在预测液体反应性方面优于 △脉压 和 △VC。选择使用哪个指数取决于经食道探头的可用性，因为 △SVC 只能通过这种方式获得，以及临床医生是否优先考虑“纳入”或“排除”测试。
心脏收缩力的超声心动图评估为血液动力学管理提供了进一步的线索。高动力左心室伴收缩末期左心室面积小，尽管进行了液体复苏，但脉冲波多普勒显示的快速早期二尖瓣充盈提示血管麻痹，如果血管加压药尚未到位，则支持开始使用血管加压药。低舒张压或舒张性休克指数支持血管麻痹的诊断。相反，此阶段的超声心动图可能显示收缩功能障碍，这在休克的早期并不明显，当全身血管阻力恢复时，血管加压药会“暴露”低收缩性。尽管进行了液体复苏和血管加压药治疗，但持续低灌注是需要重复超声心动图评估左心室收缩功能的指征。识别持续性收缩力减退将是开始/调整正性肌力药物治疗的指征。
右心室功能衰竭可能发生在先前存在右心室功能障碍、容量超负荷、超过 30-50% 的肺动脉血管床或右冠状动脉近端闭塞的血栓栓塞性闭塞的患者中。机械通气的患者可能有明显的心肺相互作用。在此阶段评估右心功能有助于评估机械通气对 ARDS 患者循环的潜在有害影响。在接受肺保护性通气的患者中，Boissier 等人发现 ACP 的发生率约为 20%。ACP 被定义为与超声心动图确定的室间隔运动障碍相关的扩大的右心室，并且与短期死亡率独立相关。这个阶段的超声心动图识别有害的血流动力学模式，这些模式可能是可以改变的，例如通过操纵通气设置和俯卧位。
在急性心肌梗死并发休克的患者中，最常见的原因是严重的左心室功能不全。在血流动力学不稳定伴有严重左心室功能障碍的情况下，超声心动图可以识别室间隔缺损、乳头肌破裂或功能障碍、心脏游离壁破裂、室壁瘤和右心室衰竭。重复的超声心动图检查可能发现左心室充盈压升高、射血分数降低或保留并伴有肺充血和呼吸困难。心肌缺血的诊断以及冠状动脉造影和经皮介入治疗的早期指征对于心肌恢复至关重要，并且可以在入院后 10 分钟内结合临床发现、12 导联心电图和超声心动图（室壁运动异常）进行诊断。心肌生化（心肌肌钙蛋白）在亚急性心肌缺血和不确定的经胸超声心动图/ECG 中仍然是确证。
瓣膜病也可以在这个阶段进行评估。虽然最初的重点检查应该已经确定了可能导致血流动力学不稳定的主要缺陷，但超声心动图可用于持续评估急性与先前存在的变化。急性病变可能是功能性的或由实际的瓣膜病引起。例如，败血性心肌病引起的左心室急性扩张可能导致功能性二尖瓣反流，随着脓毒性心肌病消退，这种反流可能是可逆的。同样，ARDS 中由于右心室后负荷增加导致的右心室急性扩张可能需要调整呼吸机设置。值得注意的是，临床医生应该意识到，对血流动力学不稳定的患者进行瓣膜病的评估需要技巧和在主要血流条件下的解释，因此通常用于评估严重程度的超声心动图变量可能不适用。这一阶段用于仔细评估瓣膜病，也适用于有不明原因感染迹象的患者，以排除心内膜炎。人工瓣膜的评估需要先进的成像和解释技能。对于患有人工瓣膜、先天性心脏病的患者以及评估手术需求，需要一支多学科、高度专业化的团队。
对于心包积液患者，通过测量心内流量来评估血液动力学后果可能会增加关于引流的决定。虽然心包积液的评估包括在休克的早期阶段，但如果需要，对血流动力学持续不稳定的患者进行重复评估。填塞生理学由临床体征提示，并辅以腔室塌陷和超声心动图奇脉的超声心动图发现（表3）。然而，后者在强制正压通气的患者中很难评估，没有发现并不能排除血流动力学上的重要影响。相反，临床医生可能会寻找 IVC 过多和室间隔的运动障碍运动，并伴有二尖瓣流入的舒张障碍（早期与晚期峰值流量比<1）。虽然不太常见，但纵隔填塞的诊断在技术上要求更高，有时需要 TEE。
难治性休克应被视为体外生命支持 (ECLS) 的潜在指征。当使用 VA-ECMO 进行急性支持时，这与左心室或右心室衰竭引起的心源性休克有关。低动力感染性休克伴心脏指数下降与低全身血管阻力不匹配是 VA-ECMO 的既定指征。超声心动图是确定适应症的关键，因为阻塞性或血容量不足是 ECLS 的相对禁忌症。在感染性休克中，严重的血管麻痹和保留的心输出量作为 ECLS 的指征仍处于试验阶段。因此，要考虑的关键参数是收缩心室功能、充盈压和心脏指数。超声心动图对于 VA-ECMO 的维持和撤机阶段至关重要，包括评估在治疗期间最小自身心搏量和心输出量损失的情况下是否需要额外的左心室卸载。可在表3 中找到借助床边超声心动图和超声处理的项目大纲。
因此，在优化和稳定阶段，与抢救阶段相比，治疗对时间的要求较低，高级超声心动图技师可能会选择将测量范围扩大到重点检查之外。
撤退
休克的降级阶段通常以稳定的宏观循环和液体积聚为特征。与临床体征和症状以及其他血流动力学监测变量一起，超声心动图和超声检查是识别患者的有用工具，可以安全地停止正性肌力药物和血管升压药治疗，并且可以去除液体。没有液体反应性、充盈压增加和心容量增加，再加上 VeXUS 评分高表明静脉充血和肺部超声存在病理性 B 线，是液体去复苏的指征。这个阶段的超声心动图也可以检测到持续的或新的右心室功能障碍，这些功能障碍可能导致静脉充血并导致器官衰竭。
对于难以撤机的患者，超声心动图可能有助于评估撤机诱发的肺水肿 (WIPO)。事实上，WIPO 发生在 44-87% 的机械通气脱机尝试中。在自主呼吸试验失败的患者中，超声心动图可能有助于通过显示左心室充盈压升高来检测 WIPO。此外，超声心动图可能有助于检测可能决定撤机结果的无症状舒张和收缩功能障碍。特别是在高危患者中，超声心动图可用于在自主呼吸试验前确认前负荷依赖性，以提高拔管成功的机会。因此，超声心动图驱动的调查可能有助于规划管理，例如使用利尿剂或硝酸盐，并排除缺血。
结论
超声心动图可用于休克的所有阶段，从早期诊断到优化和稳定阶段的持续监测和警惕，再到降级。在早期阶段，重点检查可帮助临床医生确定休克的类型并做出可行的诊断。后期检查有助于识别新疾病，评估正在进行的治疗是否充分，并可能有助于确定治疗升级的指征。超声心动图是 ECLS 期间不可或缺的监测工具。
要点
一
在循环性休克的早期阶段，重点超声心动图可用于排除循环衰竭的重要可逆性原因。
二
在休克治疗的优化和稳定阶段，超声心动图可与其他先进的血流动力学监测方式相结合，以检测新的诊断，发现病情恶化，避免治疗的有害影响。
三
在休克治疗的降级过程中，超声心动图和超声检查是有用的工具，可以确定哪些患者可以安全地撤除正性肌力药和血管收缩药治疗，并可以去除液体，或评估有创机械通气撤机失败的可能性。