重症超声临床操作技术的护理规范 2023

重症超声临床操作技术的护理规范

重症超声作为一种床旁实时、无创监测的影像学检查，可快速全面可视化评估重症患者病情，有助于提高临床决策的精准性。随着重症超声理念的不断成熟，重症超声在护理领域中也得到广泛运用。

重症超声的实施是以临床护理问题为导向，如血管穿刺困难、床旁鼻肠管置入、胃残余量监测、压力性损伤的评估等；以重症超声理念与技术为引领，解决患者护理难题。对于重症超声的实施与结果判读，操作者依赖性较强；重症超声的护理实践异于医疗主导的重症超声，护理人员缺乏相应理论知识与基础技能。此外，迫于护理干预的困难、超声可视化的需求，护士在未接受规范化培训的情形下即开展相关操作，导致认识与操作技术参差不齐、应用方法不标准，存在不良事件发生的风险。因此，科学规范运用重症超声，对提升护理实践质量具有重要意义。

国内外重症超声相关指南、共识、技术规范提出重症超声护理实践的概念框架，然而缺乏有效的临床实施方案、质量控制、培训路径等。为进一步提高重症超声护理实践的规范性，重症超声研究组根据国内外最新文献资料和丰富的临床经验，组织相关专业的医疗护理专家，通过专家访谈、共识讨论会等方法制定了《重症超声临床操作技术的护理规范》（以下简称《规范》）。

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一、《规范》的形成

1．成立《规范》研究团队：

由重症超声研究组组织成立《规范》研究团队，包括专家督导组、规范制定工作组和学术秘书组。

专家督导组由16名成员组成，包括主任医师9名、主任护师1名、副主任护师5名、主管护师1名，临床工作年限均≥10年。

规范制定工作组由国内11家三级甲等医院的23名护理专家组成，其中主治医师1名、副主任护师7名，主管护师11名，护师4名，均为重症超声研究组的培训师，且临床工作年限均≥5年。

学术秘书组由4名护士组成，工作年限均≥8年，主要负责查阅国内外文献、组织专家访谈并收集访谈资料、拟订研究主题，形成《规范》初稿并编制专家函询表，收集整理专家意见，撰写、修订及形成《规范》。

2．《规范》撰写方法：

（1）制定《规范》框架。研究团队根据既往经验、会议讨论结果，确定了《规范》的框架：重症护理超声的基本应用、重症护理超声指导的护理评估规范、超声引导的护理操作流程及重症护理超声培训4个部分。

（2）编制《规范》主题。规范制定工作组通过专家访谈、共识讨论会等，确定重症超声护理实践主题，包括重症护理超声的基本应用流程、深静脉血栓筛查的护理路径、基于重症超声的胃肠功能评估路径、重症超声指导的肺脏护理路径、颅脑评估路径、膀胱超声检查方案、超声评估压力性损伤路径、骨骼肌的评估、超声引导的护理操作流程、重症护理超声培训10个主题。规范制定工作组每2~3名专家组成专题组，负责一项主题，完成文献检索、证据提取及整合、专家访谈及流程编制。

（3）形成《规范》初稿。规范制定工作组按照护理程序中涉及的护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价5个步骤，结合超声评估方法形成初稿；召开共识讨论会，针对各个主题、条目逐一讨论和修改。学术秘书组结合共识讨论会意见、文献资料等整合《规范》初稿。

（4）编制专家函询问卷，并完成德尔菲专家函询。学术秘书组根据《规范》初稿内容拟定专家函询问卷；确定10个一级主题、42个二级主题。

（5）专家函询。学术秘书组采用德尔菲法进行专家函询。专家对《规范》条目的重要性逐一评价，成员之间无交互参考，结果于10 d内返回。研究小组成员根据函询结果进行修改，修改后进行第2轮专家函询，函询专家达成一致意见。

（6）梳理专家函询结果。学术秘书组逐一检查、筛选有效问卷，将函询结果进行整理分析。

（7）确定《规范》终稿。专家督导组和规范制定工作组共同讨论，针对专家函询意见、主题、内容进行修改和完善，最终形成《规范》终稿。

二、《规范》内容

（一）重症护理超声的基本应用：

掌握超声机器使用的基本应用流程是获取标准化超声图像的基础，也是有效实施重症超声护理实践的保障。护士应用重症超声时，不仅需要掌握系统解剖，而且需要对图像进行优化处理获取标准化超声图像，准确辨认目标位置及毗邻的解剖结构。

超声的基本应用建议分为10个步骤。

（1）开机启动：准确录入患者信息，以便后期留存超声资料；

（2）选择探头：探头频率与空间分辨率成正比，与超声波穿透力成反比，建议根据检查目的选择合适的探头；

（3）选择模式：应根据检查需求选择合适的超声模式，超声可根据显示方式分为A超、B超、M超及D超等；

（4）调节深度：应将深度设置为略低于靶点的水平，不宜过深或过浅；

（5）调节增益：超声增益补偿分为时间增益补偿（TGC）和侧向增益补偿（LGC）两种；增益决定图像亮度，增益越大，返回至探头的超声信号会被放大，进而增加整个图像的亮度；建议临床中合理选择增益，避免图像过亮或过暗；

（6）握持手法：护士应掌握超声探头的"执笔式"与"握持式"；

（7）操作手法：护士应掌握超声探头操作滑、摇、倾、转4种手法；

（8）测量：护理评估时，可通过超声机器自带的测量方法（如距离测量、描记法、自动追踪等）计算距离、角度、面积、速度等；

（9）存图：根据临床护理需求保存静态图像或动态视频，以便调取超声影像学资料；

（10）医院感染防控：使用超声机器时，需做到一人一用一清洁一消毒。

（二）重症护理超声指导的护理评估规范

1．深静脉血栓筛查的护理路径：

（1）操作要点。

目前护士操作性强、临床常见的检查部位主要有下肢近端和远端、上肢深静脉、导管相关性血栓等。可以通过观察血管内回声有无异常改变，或通过间断加压试验完成。间断加压试验，即通过超声探头压迫静脉观察血管有无塌陷，血管内有无残存的影像。间断加压检查时不应在长轴切面下进行，以免静脉滑出探测切面而产生静脉被压瘪假象。

（2）护理实践路径。

建议对所有重症患者在住院期间行血栓风险、血栓可能性评估和定期筛查。超声检查的灵敏度和准确性较高，被推荐为诊断深静脉血栓形成的首选影像学检查。深静脉血栓筛查的护理实践路径以血栓筛查、早期识别血栓为主，结合临床评估，应用超声评估血栓的特征，并早期启动血栓的诊断、预防及干预。见图1。

2．基于重症护理超声的胃肠功能评估路径：

（1）胃残余量测量的操作要点。

患者抬高床头30°，取右侧卧位，一般成人患者采用凸阵探头进行评估，儿童患者、体型极度消瘦患者可用线阵探头。探头标记点朝患者头侧放置于剑突下，获取胃窦短轴切面。测量胃窦图像头尾径、前后径或通过描记法追踪描迹外层胃壁（浆膜层）计算出胃窦面积。代入公式得出胃残余量（ml）=27.0+14.6×右侧卧位胃窦面积-1.28×年龄，该公式可预测最大500 ml的胃残余量，适用于体重指数（body mass index，BMI）40 kg/m²的成年非妊娠患者。

（2）胃内容物性状的评估。

①空腹：胃呈扁平状并且前后壁彼此贴近，呈现"靶征"或"牛眼征"。在冠状面上则表现为"指套征"。

②无渣清亮液体：如果胃内容物为清水、胃液等无渣清凉液体，超声表现为均匀一致的无回声或低回声。随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状近似卵圆形。吞咽过程中，容易混入气体，超声显示在低回声充满液体的胃腔内呈现出高回声的点状现象，犹如"繁星征"。

③浓稠液体：胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀一致的较高回声表现。

④固体食物：总体表现为强回声，质地呈磨玻璃样改变。在食物的咀嚼和吞咽过程中混入大量空气所致，含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发"环晕伪像"，呈现磨玻璃样外观，使得胃窦后壁及下方器官与组织难以显像。

（3）肠道评估的操作要点。

空肠切面：

应用凸阵超声探头置于左上腹，顺时针滑动扫查，必要时可旋转探头，增加横向滑动扫查，可见多量空肠环状皱襞，在超声下显示为"琴键征""鱼骨征"，疾病状态下更易观察。

回肠超声切面：

应用凸阵超声探头置于右下腹，顺时针滑动扫查必要时可旋转探头，增加横向滑动扫查，回肠环状皱襞较空肠少。超声评估方法：应由上到下、由右到左"割草坪式"全面扫查。可结合小肠分布走行，综合运用横、纵、斜切面多样化扫查。必要时结合呼吸运动、体位变化加以判别。当有气体存在时，可采用分段加压方式使气体移位，以利于观察。

结肠超声切面：

右半结肠，凸阵探头置于右侧腹，沿升结肠走向由下至上行纵向滑动扫查，必要时可旋转探头，增加横向滑动扫查。左半结肠，凸阵探头置于左下腹，沿降结肠走向由上至下行纵向滑动扫查，必要时可旋转探头，增加横向滑动扫查。探查结肠时，可见结肠袋。见表1。

3．重症超声指导的肺部护理路径：

（1）操作要点。

探头选择：成人患者宜选用凸阵探头（2~5 MHz），儿童患者或体型极度消瘦患者可应用高频线阵探头（4~10 MHz）。

操作方法：垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。

纵向：超声探头先置于矢状位，并调整角度使其垂直于肋间隙滑动，可观察到大部分胸膜，但会受肋骨遮挡。

横向：将超声探头沿肋间隙水平放置沿肋间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，主要观察被扫查肋间隙的胸膜和肺。

图像优化。深度：超声图像中胸膜线在屏幕中上1/3处；增益：图像的灰度无过暗或过亮；检查时，可关闭图像后处理功能。

可按照急诊床旁肺部超声筛查方案（BLUE）、改良BLUE方案、八分区方案、十二分区方案和俯卧位肺部超声检查方案（PLUE）进行检查。建议统一规范备注标记。

（2）重症超声指导的肺部护理路径。

重症超声有助于快速筛查呼吸困难原因，胸膜腔病变常表现为气胸及胸腔积液，肺脏病变常表现为肺间质综合征、肺不张或肺实变。对重症患者常规进行肺部超声检查，有助于实施有目标导向性的胸部物理治疗。

此外，超声可以评价呼吸肌，包括膈肌位置、膈肌运动协调性、膈肌位移、膈肌厚度及膈肌增厚率等，进而指导重症患者呼吸功能锻炼。见图2。

4．颅脑评估路径：

（1）瞳孔评估的操作要点。

患者取仰卧位，保持闭眼，将高频线阵探头轻轻置于下眼睑，向上移动并倾斜，直到可见无回声椭圆。

标准图像：瞳孔位于屏幕中央，圆形低回声区域为瞳孔，环绕瞳孔的低回声区域为虹膜。

注意事项：检查过程中，将超声的声功率尽可能低，避免压迫眼球，尽可能缩短检查时间，以减少对玻璃体的影响。

瞳孔对光反射：寻找到瞳孔的最佳图像后，探头位置不变，患者依旧闭合双眼，使用直接光照射另一只眼睛，可在超声中看到瞳孔的间接对光反射，或者直接光照射被测量眼睛的瞳孔变化，评估直接对光反射。

（2）视神经鞘测量的操作要点。

患者仰卧、闭眼，将高频线阵探头轻置于上眼睑眼球的上外侧，轻微向头内侧倾斜小角度；看到一条线性低回声结构，其边缘清晰位于眼球后方，即视神经鞘。

标准图像：图像上半部为低回声眼球区，下半部为低回声视神经区；视神经位于屏幕中央，由外到内由硬脑膜和周围脂肪组成的高回声区、蛛网膜下腔组成的低回声区和软脑膜组成的高回声区包绕视神经。沿垂直于头骨的轴线，于双眼纵切面和横切面距离高回声的筛板后方3 mm进行测量。一般视神经鞘直径≤5 mm，>5 mm者提示患者颅内压>200 mmH₂O。

（3）颅内血流评估的护理路径。

颅脑评估一般包括颅脑的结构与血流及功能评估。采用超声测量瞳孔大小及对光放射，得到瞳孔评估的客观数据；测量视神经鞘宽度，评估颅内压状态；测量颅内血流，根据频谱形态，判断当前颅内压状态，脑血管顺应性及血管调节功能。见图3。

5．膀胱超声检查的护理路径：

（1）膀胱容量测量的操作要点。

成人患者宜选用凸阵探头（2~5 MHz），儿童患者或体型消瘦患者可应用高频线阵探头（4~10 MHz）。患者体位取仰卧位或半卧位，将探头横放在耻骨联合上方，探头向足侧倾斜使膀胱全面显示，获取膀胱冠状面图像。膀胱冠状面图像可测量膀胱前后径d1（单位：cm）和左右径d2（单位：cm）。将探头旋转，标记点朝向患者头侧，探头向尾端倾斜使膀胱全面显示，获取膀胱矢状面图像，测量膀胱头尾径d3（单位：cm）。

在膀胱相对充盈时，膀胱容量估算公式：（d1×d2×d3）×0.5（单位：ml）。

在膀胱冠状面图像的基础上观察输尿管排尿，输尿管正常排尿时出现的征象，即"喷尿征"。

（2）基于重症超声的尿潴留护理路径。

超声可以准确测量尿残余量，判断尿管或尿路是否通畅，也可通过观察输尿管射流现象排除输尿管梗阻，是鉴别患者发生肾后性假性少尿的重要方法。对留置导尿管的患者，由护士或医生每日核查继续留置导尿管的必要性。护士主导的基于超声制定导尿管拔除及尿潴留监测方案，有助于最大程度缩短尿管留置时间，预防导尿管相关性泌尿系感染。见图4。

6．压力性损伤的评估：

（1）操作要点。

建议选择高频线阵探头，充分暴露检查部位；检查时，探头应充分涂抹耦合剂或使用医用超声导声垫以提高图像质量。获取图像时，应根据皮肤组织的厚度来调节深度、增益等参数。

深度：骨皮质在屏幕的1/2~2/3处，可清晰显示表皮层、真皮层、皮下组织层、肌层。按照压力性损伤创面描述要求，可以钟面法来标识，患者头部为12点位置，足部为6点位置，9点至3点代表宽度。超声探头标记点朝向患者右侧，从待检查部位的中点开始，先上后下，逐步扫查至损伤边缘，结合损伤周围或其对侧正常皮肤进行对比。

（2）评估内容。

压力性损伤常见超声图像。

①结构分层不清：主要表现为回声纹理粗糙，边缘不清晰，反映皮下组织破坏，如水肿或炎症。

②低回声病变：在超声上显示与其他组织分界明显，可见局部低回声液性暗区。

③筋膜不连续性：在超声影像上表现为高回声筋膜线中断伴周围低回声区域。

④不均质低回声：主要符合3个特点。a.低回声区域边界弥漫；b.区域内存在坏死组织、渗出液等，导致区域内回声强度高低不等；c.皮下脂肪、肌层等结构不同程度破坏伴渗出。

7．骨骼肌的评估：

正常骨骼肌的肌纤维呈低回声或中等回声，每条肌束外周包绕肌束膜，每块肌肉外包裹有肌外膜、筋膜、薄层脂肪和结缔组织等，显示为较强的线状回声，纵切面观察呈平行条状、羽状或梭形。

横切面观察：每条肌肉略呈圆形，肌肉呈中等回声，中间可见网状、带状分隔及斑点状中高回声，为肌束膜和肌内膜结构。

肌层厚度：一般选择高频线阵探头评估骨骼肌形态学参数，通过筋膜间的距离测量肌层厚度，可直接反映肌肉含量。

骨骼肌横截面积：评估ICU患者肌肉萎缩的敏感指标。以股直肌横截面积为例，患者平卧腿并拢自然伸直，第一趾与中线呈10~15°，取同侧髂前上棘到髌骨上缘中下3/5点为探测点；应用高频线阵探头描记股直肌的面积。

翼状角：肌束与深层筋膜所形成的角度，决定肌肉中收缩组织启动的数目，常用来评估肌肉的收缩情况，以及肌肉状态与力量间的关系。翼状角主要在内侧腓肠肌、股外侧肌切面获取，测量浅筋膜与肌束之间的角度为翼状角。

回声强度：正常的肌肉相对为低回声，不同的肌肉因纤维组织的比例或肌纤维走形不同可有不同的超声表现。

医务人员可通过四分级法快速评价骨骼肌回声强度。

1级：肌肉结构及回声正常。

2级：肌肉灰度级增加，骨回声清晰。

3级：肌肉灰度级明显增加，骨回声减弱。

4级：灰度级明显增加，骨回声完全消失。

8．呼吸肌评估：

（1）膈肌位移的操作要点。

患者取平卧位，可选用凸阵探头置于前胸壁锁骨中线或腋中线与肋缘交界处，探头标记朝向外下方；以肝脏为声学窗，朝头侧扫描，使超声束垂直于膈肌的后1/3处。当识别膈肌后，调整为M超模式，调整探头角度使其处于膈肌位移最大位置，即为膈肌位移。

（2）膈肌厚度及变化率的操作要点。

患者取仰卧位，选用高频线阵探头，在腋中线与第8~10肋间隙交界处，可见平行的高回声胸膜层和腹膜层，由低回声膈肌组织及包裹膈肌的高回声筋膜组成。使用M型超声模式，取样线与膈肌垂直，分别在吸气末、呼气末测量膈肌厚度。膈肌增厚率（%）=[吸气末膈肌厚度（mm）-呼气末膈肌厚度（mm）]/呼气末膈肌厚度（mm）×100%。

（3）胸骨旁肋间肌的操作要点。

患者取平卧位，选择高频线阵探头置于第二肋间隙水平，距离胸骨旁约3~5 cm，探头与肋骨垂直。右侧肋骨旁第二肋间肌为三层双凹结构：两个线性高回声分别从相邻肋骨的前侧和后侧延伸，中间部分即为肌肉回声纹理。在呼气末和吸气末时，使用M模式在冻结的图像上测量胸骨旁肋间肌的厚度。

胸骨旁肋间肌增厚率（%）=[吸气末胸骨旁肋间肌厚度（mm）-呼气末胸骨旁肋间肌厚度（mm）]/呼气末胸骨旁肋间肌厚度（mm）×100%。

（三）超声引导的护理操作流程

1．超声引导下血管穿刺流程：

（1）操作前评估。首先鉴别动脉、静脉，并选择目标血管，评估该血管直径、深度、走向，血管毗邻关系和有无静脉血栓。

（2）操作前准备。经过专业培训的操作者，设置超声参数并协助患者摆放体位；选择合适直径和长度的穿刺针进行穿刺，准备无菌屏障以预防感染。

（3）穿刺方法。超声动态引导下确定穿刺点位置。平面外法时，通过探头短轴引导显示，穿刺针和皮肤表面宜呈30~45°进针，超声下穿刺针呈高回声的圆点。当针尖刺入静脉壁上时，产生的压力会使血管壁变形，针尖刺入血管后这种形变即消失。平面内穿刺时，通过探头长轴引导显示，穿刺针沿血管走行进入，与皮肤呈15~30°进针。

（4）路径追踪。穿刺过程中，适当滑动探头、调整超声束平面，促使针尖可视化，动态观察导管穿刺路径。

（5）操作后观察。以见回血证实针尖是否位于管腔内，亦可通过注射0.9%氯化钠溶液后的回声变化评估导管位置。导管留置期间，应观察导管脱出、药物外渗等并发症。见图5。

2．超声引导鼻肠管置入流程：

超声引导营养管置入流程主要有2个关键点。

（1）在食道入口处通过超声检查倒三角征象和食道充气征，第一时间判断是否进入食道。

（2）在胃窦通过观察双轨征、观察注水后回声的变化，判断是否通过幽门。整个过程中采用胃窦渐进式注水法，引导鼻肠管置入；通过判断胃窦处导管声影、注水后云雾征有无及方向变化，判断导管尖端与胃窦间的相对位置。见图6。

（四）重症护理超声培训：

由于重症疾病监测和护理的复杂性、紧迫性，重症护理超声培训需结合临床流程进行，建立不同层级的理论内容。

研究指出，经过短暂培训的护士可以获取心脏超声、肺部超声操作，可准确解读超声的图像，与医生沟通以便做出符合病情进展的护理干预。

重症护理超声培训主要包括基础与进阶培训、专项培训两条主线，制定的护理超声培训规范，注重理论教学与操作技能训练；采用多模式教学，做到阶段目标与持续性培训相结合，培训过程管理与考核认证相结合。

基础培训班以临床护理问题为导向，制定的培训内容，包括超声的物理学基础、超声引导血管穿刺、超声评估胃残余量、超声引导鼻肠管置入、尿残余量测量、护士开展的超声筛查血栓、肺部超声的实施、肺部超声指导的目标导向性肺部护理等。

专项培训比如幽门后培训、胃肠营养的护理专项培训班、重症超声指导的肺部护理培训班等。

通过理论考核、操作考核、临床考核、沟通反馈达到培训目标，确保培训质量的可靠性。

三、结论

重症护理超声临床应用操作规范共包含重症护理超声的基本应用、重症护理超声指导的护理评估规范、超声引导的护理操作流程及重症护理超声培训4个板块。《规范》的建立，有助于指导临床护理实践。

当遇到临床问题时，选择恰当的超声检查及护理策略，根据评估结果结合临床资料进行有针对性的护理干预，然后评估干预效果，进行动态调整。

引用：孙建华，张青，李欣，等.重症超声临床操作技术的护理规范[J].中华现代护理杂志，2023，29（16）：2101-2112.

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