心房颤动诊断和治疗中国指南 2023

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新一代口服抗凝药Ⅺ因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）的操作难度与并发症发生率。新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。

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我国房颤管理的规模、质量和经验在这一时期也得到了大幅度提升。为进一步推动房颤管理新技术和新理念及时、充分应用于临床实践，改善房颤患者的生活质量和预后，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称《指南》）。

本指南对推荐类别（表1）和证据级别（表2）的表述沿用国际通用的方式。

以下内容目录

房颤的流行病学及危害

房颤的临床评估

卒中预防

房颤的节律控制

房颤的心室率控制

房颤的急诊处理

房颤的综合管理

房颤的流行病学及危害

房颤的临床评估

卒中预防

一、卒中风险评估

房颤是卒中的独立危险因素，CHA₂DS₂-VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具，评分标准包括：充血性心衰，1分；高血压，1分；年龄≥75岁，2分；糖尿病，1分；卒中，2分；血管疾病，1分；年龄≥65岁，1分；女性，1分。观察性研究显示，“女性”不是卒中的独立危险因素，而是一项危险调节因素：女性CHA₂DS₂-VASc评分1分和男性CHA₂DS₂-VASc评分0分的卒中风险相当，而在除性别外的其他危险因素积分相同时，女性房颤患者的卒中风险高于男性。

年龄是卒中的重要影响因素。研究显示，年龄超过50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即出现增加趋势。年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，而65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，年龄>55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）可显著获益。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，本指南采用CHA₂DS₂-VASc-60评分（表5），将年龄60~64岁的患者增加为1分，年龄≥65岁的患者增加为2分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄55~59岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。推荐CHA₂DS₂-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用OAC。CHA₂DS₂-VASc-60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应当考虑使用OAC。CHA₂DS₂-VASc-60评分0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC。卒中的危险因素是动态变化的，研究显示，约16%的低卒中风险的患者在1年后会进展为中高卒中风险人群，故对于CHA₂DS₂-VASc-60评分0分的男性或1分的女性房颤患者，需应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略。

房扑同样具有显著的卒中风险，房扑患者的卒中风险分层及抗凝管理与房颤类似。房颤卒中风险评估及抗凝治疗推荐见表6。

二、出血风险评估

在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。HAS-BLED出血评分（表7）是应用最广泛的出血风险预测模型。HAS-BLED评分≤2分为低出血风险，评分≥3分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌，其意义在于提醒临床医生关注并纠正患者的可改变危险因素，对高出血风险的患者需加强监测和随访。启动抗凝治疗前对出血危险因素的评价至关重要，并且出血风险是动态变化的，在抗凝治疗过程中需定期进行评估。

出血危险因素可分为可纠正因素、部分可纠正因素和不可纠正因素（表8），识别和纠正可逆出血危险因素是降低出血风险的重要措施。口服华法林的患者，尽量使国际标准化比值（INR）控制在治疗范围之内。口服NOAC的患者，根据年龄、肾功能及合并用药情况选择合适的药物剂量。所有患者均应接受与出血有关的自我监测教育。对于消化道出血风险高的患者，特别是需要同时接受阿司匹林或非甾体类抗炎药治疗的人群，联合使用质子泵抑制剂可减少上消化道出血发生。抗凝出血评估推荐见表9。

三、口服抗凝药物

OAC包括华法林和NOAC。房颤患者应用OAC需权衡其获益与出血风险，是否需要抗凝应在医患讨论后共同决策。鉴于卒中具有高致残率和致死率，而大多数出血患者并无长期后遗症，因此，即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可取得临床净获益，不应以出血风险高低作为是否进行抗凝治疗的依据。OAC的绝对禁忌证包括：严重活动性出血、与出血相关的合并疾病［如严重血小板减少（血小板数量<50×10⁹/L）、血友病等］，或近期发生的高危出血，如颅内出血等。

1.华法林：华法林可使房颤患者的卒中风险降低64%。服用华法林的患者应定期监测INR并调整剂量，以维持INR在治疗目标（2.0~3.0）之内。INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range，TTR）>70%的情况下，卒中与出血的总体风险较低。

华法林抗凝治疗除有效治疗窗窄外，还存在起效较慢、半衰期长的特点，且易受其他多种因素的影响（包括遗传、药物和食物等）。应加强患者教育和随访以及INR的监测，尤其是在饮食结构、合并用药有较大变化时应增加监测频率，根据INR及时调整华法林剂量从而提高TTR，改善华法林的治疗效果。

2.NOAC：目前国际上已上市的NOAC共有4种，包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。目前仍处于研究阶段的Ⅺ因子抑制剂理论上可降低抗凝治疗相关的出血风险，有望显著提高抗凝治疗的安全性。在与华法林对照的3期临床试验中，NOAC预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林（表10），且颅内出血风险显著降低。

NOAC选择应考虑其生物利用度、代谢途径、潜在的药物相互作用、药物消除半衰期以及是否存在拮抗剂等因素。在无明确指征的情况下减少或增加剂量将增加不良事件，且不增加安全性。不同NOAC的药物代谢特点各不相同，与抗心律失常药物（antiarrhythmic drug，AAD）合用时，应注意AAD对NOAC血药浓度的影响，进行合理的药物种类选择及剂量调整（表11、12）。

3.抗血小板药物：单药抗血小板药物治疗并不能降低房颤患者的卒中风险，双联抗血小板药物治疗虽可降低一定的房颤患者卒中风险，但显著增加大出血风险，因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤相关卒中的预防。

房颤抗栓药物治疗原则总结于表13。

四、房颤抗凝合并出血的处理

使用OAC治疗的房颤患者如出现出血事件，需评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用OAC的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及评估其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。应用华法林的患者应检测INR，应用达比加群的患者可检测部分凝血活酶时间、凝血酶时间、稀释凝血酶时间、蝰蛇毒凝血时间等，应用Xa因子抑制剂患者可检测抗Xa因子活性或凝血酶原时间。

根据出血部位及严重程度，一般可将出血事件分为轻度出血、中度出血、重度或致命性出血（表14）。重度或致命性出血指影响血流动力学稳定的出血，或重要部位出血（如颅内、椎管内、心包、腹膜后、关节腔内出血或骨筋膜室综合征等）；中度出血指无血流动力学障碍但需要输血治疗或进行医疗干预；轻度出血指未达到以上标准的出血（如肢体瘀青、痔出血、结膜下出血、自限性鼻衄等）。轻度出血可停药观察，因NOAC半衰期较短，停药12~24 h后抗凝作用即显著减弱。中重度出血可予输血/补液治疗，最后一次服用NOAC在2~4 h内的患者，可服用活性炭或洗胃以减少药物暴露。上消化道出血可行内镜检查并采用相应的内镜下止血措施。严重或致命性出血需立即逆转OAC的抗凝作用，依达赛珠单抗和Andexanet alfa可分别用于逆转达比加群和Xa因子抑制剂的抗凝活性，不能及时获得NOAC拮抗剂或应用华法林的患者，应立即给予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原复合物（无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆）。应用华法林的患者，静脉注射维生素K需6~8 h才能起效。在确定并纠正出血原因后，对卒中高危患者应尽快评估重启抗凝治疗。房颤抗凝合并出血的处理推荐见表15。

五、特殊人群、特殊情况抗凝治疗

六、卒中后的抗凝治疗

七、LAAC

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房颤的节律控制

一、节律控制策略

1.节律控制与心室率控制策略的选择：房颤的节律控制是指通过应用AAD、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。本世纪初，AFFIRM、RACE、CHF-AF等研究均未显示节律控制策略可改善房颤患者预后，但AFFIRM研究的事后分析显示，接受抗凝治疗且成功维持窦性心律者死亡风险明显降低，观察性研究显示节律控制与较低的卒中/TIA风险相关。2020年发表的EAST-AFNET 4研究纳入了1年内新诊断的合并心血管危险因素的房颤患者，包括初诊、无症状（30.5%）和持续性房颤（26.7%）患者，随机分至早期节律控制组（包括AAD和消融）或常规治疗组（以室率控制为主，只在房颤症状控制不佳时才进行节律控制），主要终点为心血管死亡、卒中、因心衰恶化和（或）ACS住院的复合终点。研究显示，节律控制组主要终点事件降低21%。大规模观察性研究与EAST-AFNET 4研究结果一致，与室率控制相比，新诊断房颤节律控制与较低的主要复合终点（心血管死亡、缺血性卒中、心衰或ACS住院）相关。

为何节律控制的价值在不同年代研究中显示的结果不同？主要原因在于节律控制手段的差异，并且抗凝率的提高在改善患者预后中也具有重要价值。早期研究中节律控制措施只有AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮与索他洛尔占全部AAD的2/3以上，AAD不良反应可能抵消了维持窦性心律的获益。而在EAST-AFNET 4研究中，节律控制手段更加先进，AAD应用更加合理，最主要的AAD为氟卡尼、胺碘酮和决奈达隆，且胺碘酮的使用比例在研究初始仅占19.6%，2年后降为11.8%，且约20%的患者采用了导管消融作为节律控制策略手段，其他治疗手段差异见表28。

安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略，但目前的国内外指南与临床实践尚未充分践行这一理念。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用，应在更加广泛的房颤患者中积极应用（表29）。随着房颤综合管理水平的提高，越来越多的房颤患者将得到早期诊断，未来符合早期节律控制治疗范围的患者将成为房颤患者群体的主流。

2.AAD与导管消融的选择策略：AAD和导管消融是节律控制的主要方法。由于AAD具有良好的可接受性，在转复房颤心律、改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。尽管既往研究中AAD维持窦性心律效果仅有中等程度有效性，但近期EAST-AFNET 4的研究结果显示，以安全合理的AAD为主的早期节律控制治疗安全、有效并可以改善预后。在早期节律控制组中，84%的患者接受了AAD治疗，而19.4%的患者接受了导管消融，2年后的窦性心律维持率达到了80%。

通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于AAD。导管消融能否改善房颤患者预后仍缺乏可靠的研究，CABANA研究显示，相比药物治疗，导管消融组虽然主要复合终点（死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停）有所减少，但差异无统计学意义。CABANA研究主要终点阴性结果的主要原因是组间交叉率非常高，影响了意向性分析效力，同时存在事件率低于预期值、样本量不足等缺陷，未能回答导管消融在改善预后方面是否优于药物治疗的问题。一项观察性研究纳入了CABANA研究入组同期接受导管消融或药物治疗的183 760例房颤患者，其中在73.8%符合CABANA入选标准的患者中，导管消融与全因死亡、卒中、大出血和心脏骤停的复合终点显著减少有关。研究证实，导管消融在延缓阵发性房颤向持续性房颤进展方面效果优于AAD。恢复窦性心律可以逆转房室腔容积增大，减轻功能性瓣膜反流。

房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在。房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍，心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍。射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的房颤患病率达36.7%~44.9%，射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的房颤患病率达40%~50%。同时，心衰也是房颤患者死亡的主要原因，RELY注册研究显示，心衰是曾因房颤导致急诊就诊的患者1年内死亡的最主要原因。

对于合并心衰的房颤患者，多项RCT证明导管消融可改善房颤合并HFrEF患者的预后。CASTLE-AF研究显示，对于LVEF<35%且安装置入型心律转复除颤器或具有除颤功能的心脏再同步化治疗（cCRT-D）的房颤患者，导管消融能够显著减少全因死亡与心衰恶化住院的复合终点。主要研究终点为窦性心律维持率的AATAC研究也发现，对于LVEF<40%的心衰患者，导管消融降低死亡率和再住院率。此后，多项荟萃分析验证了导管消融在心衰合并房颤患者中的优势。一项纳入了18项RCT的荟萃分析显示，导管消融可以显著降低房颤患者全因死亡率，且主要由房颤合并HFrEF患者获益明显所致。另一项纳入了7项RCT的荟萃分析显示，对于房颤合并心衰患者，导管消融相比室率控制策略可降低全因死亡率与再住院率，增加窦性心律维持率，改善心功能和生活质量，而以胺碘酮为主的AAD节律控制相比室率控制策略在全因死亡、卒中和血栓栓塞发生率方面无显著差异。房颤合并HFrEF患者行导管消融恢复窦性心律后左心室功能及纤维化程度显著改善。对于房颤导致心衰的患者，行导管消融可能会更大程度地改善左心室功能及预后。

HFrEF合并房颤及完全性左束支传导阻滞时，治疗策略需综合考虑心衰病因、心衰控制的满意程度、心肌纤维化程度等因素进行选择，首先应积极行导管消融。左束支阻滞继发于扩张型心肌病，心脏MRI显示心肌纤维化程度高者，可多学科讨论是否有心脏移植适应证；心衰控制不满意、难以耐受导管消融、且有充足存活心肌者，可优先选择CRT-D治疗，随后在心功能显著改善，起搏电极相对牢固后（3~6个月）行房颤导管消融。如房颤没有恢复窦性心律的可能，也可考虑房室结消融联合CRT-D治疗。

对于合并HFpEF的房颤患者，导管消融可改善血流动力学指标，改善运动耐量及生活质量。CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。

对于合并房颤、且在等待心脏移植的终末期心衰患者，国际上也在开展评价房颤导管消融在减少全因死亡和因心衰恶化而接受紧急移植或置入左心室辅助装置复合终点方面作用的RCT。

在临床实践中，应尊重患者的治疗意愿，综合评估患者的合并疾病、危险因素、症状、心功能、对药物的依从性、耐受情况及治疗效果，合理推荐心室率控制及节律控制策略（图3）。

二、长期抗心律失常药物治疗

AAD对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但AAD相关的不良反应相对常见。长期应用AAD维持窦性心律应重视其安全性及相关不良反应，在AAD选择和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择AAD治疗策略，慎重评估各种AAD的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、调整，注意AAD的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段（如更换药物种类或选择导管消融）。

胺碘酮是Ⅲ类AAD，具有多通道阻滞作用。在所有AAD中最为有效，但副作用也最多（表30）；胺碘酮本应作为房颤AAD治疗的二线或最后选择，但现阶段我国的临床应用仍明显偏多，应强化对胺碘酮使用限制的认识。如有其他可选择的AAD或可行导管消融时，应尽量不用或短期应用胺碘酮。

胺碘酮主要的心血管副作用是窦性心动过缓（可降低心室率10~12次/min）。QT间期延长也较常见，但很少与尖端扭转室速相关（发生率<0.5%）。使用胺碘酮患者心脏外各系统不良反应发生率、表现及治疗见表30。在启用胺碘酮之前应进行基线评估，应用胺碘酮过程中应注意定期监测，及时发现不良反应。由于存在药物相互作用，应用华法林的患者在使用胺碘酮治疗的前6周应至少每周监测1次INR。

胺碘酮的肺毒性：发生率为2%~17%，为胺碘酮最严重的心脏外不良反应，与胺碘酮的累积剂量关系密切，多在胺碘酮应用数月至数年后发生。胺碘酮每日剂量≥400 mg、治疗超过6~12个月、年龄>60岁的患者发生肺毒性风险高。最常见的是间质性肺炎，临床表现以干咳、逐渐加重的呼吸困难为主，影像学表现为斑片状间质浸润，肺功能检查可见弥散功能下降。其他还包括嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（年发生率<1%）、弥漫性肺泡出血、肺结节或孤立性肿物、胸腔积液。长期服用胺碘酮的患者应在开始服用时检查胸片，此后每年复查1次。出现提示肺毒性的症状时，应立即完善胸片或胸部CT及肺功能检查。出现肺毒性后应停用胺碘酮，停药后肺毒性仍可能进展，症状重者可在停药同时应用糖皮质激素，且在肺部情况恢复后不建议再次应用胺碘酮。

胺碘酮的甲状腺毒性：胺碘酮可通过药物本身对甲状腺的毒性及所含碘两种途径影响甲状腺功能，可表现为甲状腺功能减退或亢进，发生率分别为6%与2%。甲状腺功能亢进通常在胺碘酮治疗数月后发生，甲状腺功能减退通常在开始治疗后2周至数月发生，开始服用胺碘酮后3个月需监测甲状腺功能（包括T3、T4、促甲状腺激素），如促甲状腺激素正常，长期服用者至少每6个月需复查1次甲状腺功能。必须应用胺碘酮的患者如出现甲状腺功能减退，可在补充T4的同时继续用药。

决奈达隆的抗心律失常作用机制与胺碘酮类似，在降低房颤复发方面远不如胺碘酮。ATHENA研究显示，决奈达隆可降低阵发性或持续性房颤患者的心血管病住院或全因死亡风险。ANDRONMEDA研究显示，决奈达隆增加伴有严重左心室收缩功能障碍（按室壁运动指数≤1.2定义，大约相当于LVEF<35%）的房颤患者的死亡率。PALLAS研究显示，决奈达隆增加永久性房颤患者心衰、卒中和心血管死亡风险。索他洛尔兼具β受体阻滞剂作用，但增加死亡风险。氟卡尼和普罗帕酮的安全性和有效性综合评价中等，可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制。在合理监测情况下应用多非利特在减少房性心律失常复发方面的有效性与胺碘酮相似，但不宜用于QT间期延长患者，且初始应用时应监测其对QT间期的影响。多非利特联合莫雷西嗪可减少多非利特对QT间期的影响，有望提高治疗有效性与安全性。各种AAD的长期用法和注意事项总结于表31。房颤AAD治疗建议总结于表32。

三、导管消融

四、房颤的外科治疗

房颤的心室率控制

一、心室率控制目标

房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制（静息心率≤80次/min，中等强度运动时心率<110次/min）和宽松的心室率控制（静息心率<110次/min）。RACE Ⅱ研究入选了614例永久性房颤患者，其中34.8%合并心衰［纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级］，该研究发现宽松心室率控制的主要复合终点（死亡、住院率、卒中、出血和恶性心律失常）不劣于严格心室率控制。因此，房颤患者的初始心室率控制目标可设定为静息心率<110次/min，若患者症状仍持续，则考虑进行更严格的心室率控制（表38）。房颤合并心衰是常见的临床问题，国际指南对这类患者的心室率控制目标推荐并不一致，建议以心衰症状控制满意为标准。

二、心室率控制药物

长期心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND-CCB）、地高辛以及部分AAD。应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量（图5、表39）。单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物。

由于β受体阻滞剂可有效控制心室率，且在所有年龄组中均有良好的耐受性，目前β受体阻滞剂仍是房颤患者心室率控制治疗的一线用药。但荟萃分析提示β受体阻滞剂不改善房颤合并HFrEF患者的预后。

ND-CCB可有效控制持续性房颤患者的静息和运动心率，提高运动耐量。与β受体阻滞剂作用不同，ND-CCB可保留持续性房颤患者的运动能力，降低NTpro-BNP水平。ND-CCB具有负性肌力作用，因此仅用于非HFrEF患者。

RATE-AF研究显示，小剂量地高辛（62.5~250 μg/d，平均161 μg/d）与小剂量比索洛尔（1.25~15 mg/d，平均3.2 mg/d）对房颤合并心衰患者生活质量的改善无明显差异。尽管有观察性研究提示地高辛与房颤患者的死亡率增加相关，但DIG研究的后续分析显示，来自观察性研究的结果很可能受到混杂因素的影响。因此，HFrEF的房颤患者在使用β受体阻滞剂控制心室率不满意或不能应用β受体阻滞剂的情况下，仍可以使用地高辛控制心室率。

当上述药物联合应用仍不能有效控制房颤心室率时，可将胺碘酮作为药物控制心室率的最后一项选择，但应注意不良反应风险。房颤患者心室率控制药物治疗推荐总结于表40。

三、房室结消融联合置入起搏器

APAF研究显示，对于房颤症状严重、影响生活质量，或合并药物治疗效果欠佳、左心室功能减低且合并宽QRS的永久性房颤患者，CRT在减少心衰恶化和住院事件方面优于右心室起搏。APAF-CRT研究发现，对于窄QRS波（≤110 ms）的永久性房颤合并心衰患者，与药物控制心室率相比，房室结消融联合CRT置入有效减少了全因死亡。房室结消融联合希氏束起搏的安全性与有效性也在窄QRS波房颤患者中得到了验证。但PABA-CHF研究结果表明，对于房颤合并心衰患者，导管消融优于房室结消融联合双心室起搏治疗。因此，房室结消融联合同步化起搏治疗仅适用于不可能通过导管消融维持窦性心律，症状严重且药物治疗效果差的患者。对于房室结消融联合置入起搏器用于房颤患者心室率控制治疗的推荐见表41。

房颤的急诊处理

新发房颤、阵发性房颤急性发作以及持续性房颤突然出现快速心室率常需要急诊处理。急诊房颤处理原则包括：稳定血流动力学、缓解症状、降低短期内及长期血栓栓塞风险。需注意：（1）识别血流动力学状态：因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律；（2）识别和管理急性房颤诱发因素：房颤可能继发于某些急症或全身性疾病，应注意对其合并疾病（如ACS、肺栓塞或甲状腺功能亢进等）进行识别和处理。此外，房颤急性发作可伴随一些可逆诱因，如感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、药物等，如不能得到及时纠正，将影响节律控制与心室率控制治疗效果，因此，在处理房颤急性发作时应同时全面评估并积极处理可能的诱因。

一、急诊心室率控制

进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因（如心肌缺血、感染、贫血、肺栓塞等），并明确心室率增快是否为代偿机制。房颤急性发作患者在紧急控制心室率后，症状通常可很快得到改善，如果同时合并急性失代偿性心衰，控制心室率可降低毛细血管楔压和增加每搏输出量，从而减轻心脏负荷。

用于控制房颤快速心室率的药物主要有β受体阻滞剂、ND-CCB和洋地黄类药物。在特定情况下，胺碘酮也可用于心室率控制。急诊心室率控制一般首选静脉制剂，心率得到控制后转换为口服制剂。

二、急诊节律控制

约2/3的阵发性房颤可在房颤发作48 h内自行转复窦性心律，对于新发房颤且血流动力学稳定者可选择延迟复律策略，即持续48 h以上仍不能自行转复再行复律治疗。延迟复律策略与早期复律策略相比，4周后患者窦性心律维持率无明显差异。合并预激综合征且房颤经旁路前传的患者不应使用β受体阻滞剂、ND-CCB、洋地黄类药物和静脉胺碘酮进行心室率控制，该类患者如血流动力学不稳定，应立即电复律；如血流动力学稳定，应考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺，也可考虑使用普罗帕酮、氟卡尼或尼非卡兰。房颤转为窦性心律后需确定长期节律控制及抗凝策略，具体见其他相关内容。

1.药物复律：房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律。应结合患者的基础疾病和各种抗AAD的特点，合理选择复律药物（表42）。

急诊药物复律通常使用静脉制剂。普罗帕酮和氟卡尼适用于没有或仅有轻微结构性心脏病的房颤患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠状动脉疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。两种药物对急性房颤（发作48~72 h内）均具有良好的转复效果，静脉输注开始后1~2 h内转复窦性心律比例高达80%~90%，且口服制剂也可用于急诊房颤复律，即“口袋药”（pill-in-the-pocket复律方案，体重≥70 kg者，服用氟卡尼300 mg或普罗帕酮600 mg；体重<70 kg者，服用氟卡尼200 mg或普罗帕酮450 mg），起效时间为2~4 h，有效率较高（氟卡尼56%~83%，普罗帕酮57%~91%）。由于有一定的可逆性QRS增宽、一过性低血压、左心室功能障碍等不良反应风险，首次应用“口袋药”方案应在医疗监护条件下进行。

维纳卡兰是起效最快的复律药物，用药后转复窦性心律中位时间为8~14 min，51%~70%的患者可转复窦性心律，可用于转复发作7 d内或心脏外科术后3 d内的房颤。

伊布利特转复房颤效果一般，且作用持续时间较短（约4 h），而转复房扑效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度结构性心脏病患者，该药应用最大的限制是尖端扭转室速发生率高（达4%），多发生在用药后0.5 h内，用药后应至少监测4 h。

胺碘酮是唯一推荐用于严重结构性心脏病患者，特别是合并左心室收缩功能障碍和心衰的AAD。且胺碘酮同时具有减缓房室结传导、控制心室率的作用。

对存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或QTc间期延长（>500 ms）的患者，不推荐药物复律。

2.电复律：同步直流电复律较药物复律更为有效，是血流动力学不稳定房颤的首选复律方法。电复律前预先给予AAD（胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰）可以提高转复成功率。电复律后偶可出现心动过缓，因此术前需准备阿托品、异丙肾上腺素等药物或临时起搏。

3.提高急诊室房颤处理效率：为了更高效地管理急诊室房颤，减少急诊房颤患者住院比例，应建立多学科合作及过渡性房颤门诊。房颤急性发作经临床治疗稳定后建议患者至房颤门诊就诊，评估房颤相关危险因素以及节律控制适应证等。房颤急诊处理治疗推荐见表43。

房颤的综合管理

引用: 中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南 [J] . 中华心血管病杂志, 2023, 51(6) : 572-618. 

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