低钠血症和高钠血症：检测中的陷阱
低钠血症和高钠血症：检测中的陷阱
摘要
水盐平衡紊乱在初级保健中非常常见。很多病例的病因都很清楚，结局也一般不会有生命危险，但医师们应该认识到哪些是提示病情严重进展的预警征象，以便早期诊断早期治疗。
实验室检测项目的选用和结果解释在很多时候都没有高水平的证据支持，后者只有在干预评估时才能得到，但多数大家认可的关于实验室检查最佳选择方面的指南是现成的。本文分析了涉及水盐平衡的两种情况，它们均在初级保健中可见，在做进一步检测时予以讨论可能对临床也有所帮助，并且给出了依据要点和指南概要。
虽然水盐平衡紊乱在初级保健中非常常见，但是病因常很明显，提出的主要临床问题大多也是是否需要改变药物或是药物剂量(代表例子是心衰患者利尿)。
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病例1
老年男性患者，72岁，由于长期吸烟导致慢性阻塞性肺疾病。因精神倦怠、恶心2周至全科医生处就诊。患者那时正在接受每天20 mg速尿和5 mg依那普利治疗充血性心力衰竭(近几个月来剂量维持不变)。临床上病情稳定，之前曾被告知过有低钠血症(2个月前检查血钠131 mmol/L)，伴中度肾功能减退(肌酐124 μmol/L, 估计肾小球滤过率54 ml/min/1.73 m2)。
体格检查：患者无发热，血压146/88 mm Hg；脚踝部轻度水肿，以前也有过此现象；窦律，86次/分；肺部有散在啰音，但无实变体征；心脏听诊正常。电解质检测报告如下：血清钠124 mmol/L，钾4.3 mmol/L，尿素氮6.2 mmol/L，肌酐111 μmol/L。患者常规服药不变，一周后复查化验，结果为钠123 mmol/L。医生与实验室人员就患者化验结果电话讨论并交换意见。
血清标本的水渗透压为256 mmol/kg(参考范围：60岁以上老人280～301 mmol/kg)，医生要求患者留尿标本检测渗透压，结果为560 mmol/kg。尿钠浓度36 mmol/L，随机血糖6.1 mmol/L。从以上结果可见尿渗透压和尿钠浓度与患者的低钠血症和低渗透压不相适应。与当地内分泌专家讨论后，行synacthen试验排除肾上腺皮质功能减退症。结果显示肾上腺皮质储备充分：肌注二十四肽促皮质素(tetracosactrin )250 μg后，皮质醇由基线的465 nmol/L上升至780 nmol/L(正常反应是上升>200 nmol/L或30分钟后上升 >550 nmol/L)。建议这位医生在专科医生给予意见之前限制患者每天1 L的液体入量。
随后行胸部X线平片显示无异常，胸部计算机断层扫描显示肺门淋巴结肿大。继之，支气管镜检查可见一小的肺门支气管肿瘤，组织学检查为小细胞肺癌。继续限制液体入量，给予化疗，10天后患者血钠水平上升至128 mmol/L。
病例2
女性患者，42岁，2型糖尿病，用二甲双胍和格列齐特控制血糖。因近6周来感疲倦、口渴和多尿至全科医生处就诊。在此期间体重下降3 kg。既往数月的糖化血红蛋白(HbA1c)为7.2%，家中随机毛细血管血糖检测波动在5～8 mmol/L。
检查时患者无明显不适，临床无脱水表现。血压平卧位124/78 mm Hg，站立位112/70 mm Hg；脉搏84次/分，窦律。用尿糖试纸检测显示尿糖＋＋；血清电解质检测报告如下：血钠151 mmol/L，血钾3.8 mmol/L，尿素氮8.3 mmol/L，肌酐105 μmol/L。随机血糖7.7 mmol/L。
她3个月前的血清电解质结果：血钠142 mmol/L，血钾4.1 mmol/L，尿素氮4.3 mmol/L，肌酐96 μmol/L，白蛋白纠正的血钙2.26 mmol/L (参考范围2.20～2.62 mmol/L)。
医生建议多喝水，3天后复诊，期间她的医生与当地实验室联系，就其结果进行讨论。复诊时症状仍存在，重复检测结果相似；实验室建议查尿渗透压，结果为210 mmol/kg。血清渗透压检测为308 mmol/kg (参考范围275～295 mmol/kg)。
24小时尿量4.6 L。她被紧急转诊至内分泌医生处，内分泌医生给予试验剂量的鼻内去氨加压素(Desmopressin Acetate)，此药可明显减少尿量，患者尿渗透压上升至570 mmol/kg。在做进一步检查的同时开始规律服用去氨加压素。垂体前叶功能试验显示无促肾上腺皮质激素、促性腺激素和生长激素释放功能受损，血清泌乳激素亦在正常范围。但甲状腺功能检测显示继发性甲状腺功能减退，促甲状腺激素3.1 mIU/L(参考范围0.4～5 mIU/L)，游离甲状腺素(FT4)为9 pmol/L (参考范围11～23 pmol/L)，并开始进行甲状腺素替代治疗。
之后行脑部磁共振检查示颅咽管瘤，实施手术后成功解除脑部压力。对残余肿瘤后期实施放射治疗。
讨论
低钠血症是电解质紊乱中最常见的类型。近期一项研究显示，低钠血症在社区门诊中的发病率为7.2%，而在医院的住院患者中可上升至30%左右1。低钠血症和高钠血症均在老年人中常见2。低钠血症可以分为轻度(血钠125～135 mmol/L)、中度(115～124 mmol/L)和重度(<115 mmol/L)3，但变化率与绝对值同等重要4。
很多低钠血症病例的病因都很明显，可以是应用利尿剂所致，或是因心脏病、肝病或肾脏病引起继发醛固酮增多症。真正困难的是要知道什么时候需要实施进一步的检查以区分出罕见的、不明显的病因。
分析的不精确性和生物学上的变异意味着检测时血钠出现5 mmol/L以下的差异是正常的。由于实验室误差的存在，因此在遇到异常结果时需重复检测。血钠值变化在5 mmol/L及以上时，医生需要注意可能存在潜在的严重疾病。
慢性轻度低钠血症在心力衰竭患者中常见，乃由于尿钠排泄增加、利尿剂和继发醛固酮增多等综合因素引起。对那些使用可以影响水盐代谢药物(最明显的是利尿剂)的患者而言，不能轻易诊断肾性水盐代谢紊乱。可能的话，谨慎减少这些药物的使用，降低它们对肾功能的某些影响，因为后者可以妨碍检测结果的解释。病例1中的患者在2个月内血钠下降7～8 mmol/L，提示有其他情况存在。正常情况下，患者存在低钠血症时，肾脏会排泄稀释尿液及保钠能力增强以纠正低钠血症。因此，比较血清和尿渗透压以及钠的排泄可以提供一种鉴别尿液浓缩不良的简单快速的方法。通常情况下，血清渗透压低时，尿渗透压会低于血清渗透压，但并不是一定的5；在低钠血症时，尿钠浓度>30 mmol/L认为高于正常6；虽然关于这一临界浓度值各有不同意见，但不管如何，尿渗透压都可以提供一些有用的额外信息，以区别肾功能损害和肾脏盐丢失状态。
由抗利尿激素分泌不良和慢性稀释性低钠血症引起的综合征有多种病因，包括异位分泌、垂体分泌增强、对抗利尿激素敏感性增强和在慢性疾病状态下渗透压稳定器重置。最后一种情况常导致稳定的轻度低钠血症。
从临床角度而言，原则在于区分低钠血症是属于慢性相对稳定状态还是迅速进展的、急剧恶化的情况。严重的低钠血症可以由药物或者肿瘤分泌引起。很多药物，即便是一种都有可能会导致严重的低钠血症(因此询问药物使用史非常重要)。肿瘤引起的低钠血症，典型的是小细胞肺癌，但也可以是其他类肿瘤。低钠血症也可以发生在头部损伤和非恶性肺疾病5。其他慢性疾病状态亦可以通过相似的机制引起低钠血症7，但通常程度较轻，数值变化也相对较缓5。
肾脏保钠功能障碍(典型表现是低钠血症时尿钠浓度小于10 mmol/L)及相应的尿液稀释，提示应该考虑存在肾脏盐丢失状态，包括肾脏器质性疾病和内分泌原因(肾上腺功能减退)。由于抗利尿激素的分泌控制人体的渗透压以维持循环容量8，因此在考虑限制液体治疗之前必须排除肾上腺功能减退。
假性低血钠(再分布性低钠血症)在很多与水盐平衡无关的情况下都可以见到：高血糖症，高蛋白血症和乳糜血症3。在以上这些情况下，血清渗透压正常(高蛋白血症合并乳糜血症)或升高(乳糜血症)。
高钠血症
高钠血症在初级保健中罕见，临床上许多情况下病因明确，典型的如恶心呕吐致胃肠液丢失或液体摄入量减少。病例2中患者血钠在3个月内的上升幅度可以作为病情严重进展的标志。
病例2依据检测结果(除外尿糖，它可因肾糖阈降低出现阳性结果)可排除由于糖尿病血糖控制不良导致的多尿，并且血清渗透压升高的患者出现了稀释尿液(正常情况下会出现尿液浓缩以保持水分)则提示尿崩症，患者需紧急转诊治疗。
依据高钠血症伴血清高渗透压和尿液稀释不良可以诊断尿崩症。病因可能是由于视丘下部抗利尿激素产生(或非常罕见情况下由垂体后叶释放)障碍所致，或肾脏对循环ADH无反应(肾性尿崩症)所致。进一步检查可以排除以下几种肾性尿崩症的继发原因：高钙血症、低钾血症和药物(以锂最为明显)。更多的尿崩症病因查找包括动力试验(在严密监控情况下的水缺失试验)，去氨加压素竞争试验，影像学检查以明确是否存在占位性病变、下丘脑损害(常见的是颅咽管瘤，或者极为罕见的肉芽肿疾病如Wegner's肉芽肿或颅内结节病)。在许多病例中，感觉口渴可以促使患者喝水纠正高渗状态，除外老年或卧床者，他们因活动受限或肢体固定导致获得水分受限(由Milionis等人综述5)。明确的血钠浓度大幅度升高应怀疑尿崩症。
尿渗透压应该根据血清渗透压解释。列出的尿液"参考范围"(代表性的如50～1200 mmol/kg)仅反应肾脏根据机体水合状态决定的浓缩能力范围。
假性高钠血症不常见，但用常规方法检测高蛋白血症患者的血钠时可见9。
证据注释
低钠血症轻、中、重度的定义依据大家一致认可的文件资料3；由于不同的患者对血钠下降速度和具体临床情况的反应不同，因此，此处低钠血症严重性的定义仅作为指南使用。我们没有找到关于高钠血症严重性的定义，本文列出的值大约与机体全部水分的丢失相平衡，仅代表了一个大约的阈值，在保证患者没有危险的情况下在此范围内给予口服水化治疗是切实可行的。变化的速度和临床情况同等重要。
由于引起低钠血症和高钠血症的临床情况变化多样，因此此处不能给出一个全面的指南。变化解释依据两个或更多连续性结果的统计似然，该结果代表真实的、非随机性变化。
标准差为2.8或两个连续结果之间的差值为5 mmol/L左右，均代表有95%的可能性有统计学差异11。标准差大约为0.7的差异说明了结果有50%的几率不是随机的。对钠而言，这意味着血钠变化小于2 mmol/L时，随机性和真正变化的几率一样，然而对于5 mmol/L或更多时则因随机所得的结果的可能性就很小。
关于罕见病因检查和假性高钠血症和假性低钠血症的证据来自于观察性研究。根据假性高钠血症的几个病因的潜在临床严重性，指南看起来还是很有说服力的，从而可以避免不必要的检查、误诊和低钠血症不当治疗。
引用: Smellie W Stuart A, Heald A, 李君. 低钠血症和高钠血症：检测中的陷阱 初级保健实验医学中的病例 [J] . 英国医学杂志中文版,2007,10 (4): 248-251.
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