高钠血症的诊治

此次讲解主要分为四个部分：水钠平衡紊乱、高钠血症的定义和常见病因、临床表现、诊断和治疗。

首先我们看一下关于水钠平衡紊乱。大家知道我们人体的60%都是体液，其中40%是细胞内液，20%是细胞外液，15%是细胞间液，只有5%才是我们平时检验的血浆。我们为什么对体液进行这样的分类呢，因为它们之间是存在不同的。

正如上方图片所示，细胞外液中主要的阳离子是钠离子，阴离子主要是氯离子和碳酸氢根离子；而细胞内液中最主要的阳离子是钾离子，主要的阴离子是有机的阴离子。我们整个细胞的内液和外液是保持相对的平衡的，大概都在300OSM左右，这就是细胞中离子分布的异同。

第二个在体液中比较重要的成分就是水，那么水在细胞内外是如何转运的？

那么水钠平衡紊乱会产生什么样的结果呢？

无溶质水是什么样的一个概念？

所以我们每天需要排出500毫升无溶质水，才能达到电解质摄入和排出的平衡。

如果无溶质水和张力组分一旦发生平衡紊乱，产生的结果是什么呢？

所以我们在考虑高钠和低钠血症的时候，不仅要考虑到钠的改变，也要考虑到水的改变。

接下去我们就步入今天的正题——高钠血症。什么叫做高钠血症？血清钠高于145mmol/L就被定义为高钠血症。什么样的人群容易发生高钠血症？在门诊中往往发生于老年人和婴幼儿，而在住院患者中可以发生于所有年龄的人群，一般以ICU患者的风险性最高，发生率为普通住院患者的两倍。那么高钠血症产生的原因是什么？机体总水量与钠总量相比相对缺乏，体液呈高渗状态。

我们具体来看在临床上哪些情况会导致高钠血症：

那么我们再来看看高钠血症具体的临床表现。我们知道钠是细胞外液最主要的溶质，参与维持了渗透压，如果说细胞外液的渗透压高于细胞内液的渗透压，就会导致脱水。任何原因引起的高钠血症都会导致细胞脱水收缩，这种脱水收缩在中枢神经系统的表现是最为明显的，一旦大脑细胞产生脱水以后就会产生颅内的出血。面对这样的脱水过程，我们的中枢神经细胞会产生一些机制来对抗这种反应，分为快速反应和慢速反应，如下图：

刚才我们简述了高钠血症对神经系统的影响，大家不难理解高钠血症主要的临床表现是在中枢神经系统的症状。

高钠血症的分型有很多种，既可以根据钠的水平分成轻、中、高，也可以根据伴随的容量低、中、高来分型。

这张图给我们展示了一下高钠血症中的钠离子、钾离子和水的状态。

对于我们肾科来说，一个比较特殊的导致高钠血症的疾病就是尿崩症。因为这类病人来肾脏科主要的一种主诉就是多尿，那么尿崩症根据发病机制可以根据对ADH的依赖程度分为ADH依赖性和ADH非依赖型。

最后，我们最关键的是需要对高钠血症进行诊断和治疗。其实高钠血症的诊断并不复杂，但我们需要强调：

那么高钠血症的治疗总结起来有两句话：1、纠正病因，2、纠正高渗状态：所谓纠正病因我们要寻找高钠血症的潜在病因：

对于我们医生来说最重要的是要纠正这种高渗的状态，在纠正高渗状态之前我们首先要知道补什么？这里罗列的临床上常用的补液种类：

那么我们应该如何进行补？在这里与大家分享两个公式。

这个公式会影响到我们对液体的选择，现在我们认为等渗的生理盐水是不适用于纠正高钠血症的，我们来看一个例子：

所以现在我们对于高钠血症的治疗，有以下几点注意事项：

最后再讲一下治疗中易犯的错误：

最后总结一下：

来源于佳医online 章晓燕

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