(支)气管镜操作诊疗镇静，如何应用麻醉药？

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单纯表面麻醉

单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。

推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。

目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法。

利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为（支）气管镜表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。

鼻部麻醉时推荐使用2%利多卡因凝胶。咽喉部麻醉时，推荐使用1%利多卡因喷雾，支气管镜通过声门前应局部表面喷雾给予利多卡因。

利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。利多卡因总量应小于8.2 mg/kg。

轻、中度镇静麻醉

表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜在表面麻醉的基础上给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻、中度镇静水平，并保留自主呼吸。

咪达唑仑+阿片类药物

咪达唑仑或联合芬太尼或舒芬太尼，适用于患者耐受能力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。

咪达唑仑可采用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为(0.03~0.05) mg/kg(不宜超过3mg)，于操作开始前(5~10)min给药，静脉注射后2min起效，逐渐达到中度镇静的程度，在操作(30~40)min内一般无需再次追加。

咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1 mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg。

年龄超过60岁、衰弱及合并多种慢性疾病的患者，咪达唑仑用量应酌减。成人患者分次给予芬太尼(1~2)μg/kg或舒芬太尼(0.1~0.2) μg/kg，可明显提高患者程度耐受。

瑞马唑仑+阿片类药物

新型静脉麻醉药瑞马唑仑，起效和失效迅速，对呼吸及心血管系统抑制作用较轻，也可尝试用于（支）气管镜检查的镇静。

成人可先缓慢静脉注射芬太尼(50~75)μg或舒芬太尼(5~7.5) μg，再静脉注射瑞马唑仑(5.0~7.5)mg，当达到中度镇静时即可开始操作，必要时可追加瑞马唑仑2.5mg，但追加次数不宜超过5次。

深度镇静或静脉麻醉

在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。

右美托咪定+阿片类药物

右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于（支）气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上，可在(10~15)min内静脉泵注右美托咪定(0.2~1)μg/kg，随后以(0.2~0.8)μg·kg^-1·h^-1维持。宜合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。

咪达唑仑/丙泊酚+阿片类药物

咪达唑仑或丙泊酚也可用于（支）气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉，建议联合应用麻醉性镇痛药物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或羟考酮），以改善患者耐受程度。

成人患者咪达唑仑的用量多在(1~3)mg，或在(1~5)min内静脉注射丙泊酚(1~1.5)mg/kg，维持剂量为(1.5~4.5)mg·kg^-1·h^-1；芬太尼静脉注射常用剂量为(1~2)μg/kg，其起效速度迅速，可维持(30~60)min；舒芬太尼静脉注射常用剂量为(0.1~0.2)μg/kg，其起效较快，作用时间较长；瑞芬太尼可成人每次静脉注射(0.5~1.0)μg/kg，5 min后可追加，也可单次注射后持续输注(0.05~0.1)μg·kg^-1·min^-1，随后逐渐调整剂量至0.025μg·kg^-1·min^-1。

给予阿片类药物时应缓慢给药，以避免呼吸抑制及胸壁强直。盐酸羟考酮可以单次给药(0.05~0.1)mg/kg，维持时间较长，一般无需再次追加。

丙泊酚靶控+阿片类药物

也可单次注射芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1~0.2μg/kg）联合丙泊酚靶控输注（效应室浓度：3~5μg/ml）；也可选择丙泊酚（效应室浓度：3~5μg/ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5~3ng/ml）双靶控输注，一般要求靶控输注初始浓度较高，随后逐渐降低。

患者睫毛反射消失、呼吸平稳后可开始（支）气管镜检查，并根据患者反应适当调整镇静或麻醉深度。若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚(0.3~0.5)mg/kg。

依托咪酯+阿片类药物

依托咪酯对呼吸和循环系统的影响较小，经静脉注射后作用迅速而短暂，也适用于（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉。

宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼等(1.5~2)min后给予依托咪酯（0.2~0.3mg/kg），以预防肌肉震颤。

EP合剂（依托咪酯+丙泊酚）+阿片类药物

近年来，依托咪酯与丙泊酚混合液、依托咪酯与丙泊酚联合输注在各类内镜诊疗中的应用增多，其也可用于（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉，既可避免丙泊酚所致低血压、呼吸抑制等不良反应，也可减少依托咪酯引起的肌肉震颤等不良反应。

在静脉给予芬太尼或舒芬太尼后(1.5~2)min后，使用容量配比为1:2混合液（依托咪酯20mg/10ml配比丙泊酚200mg/20ml），首次剂量为(0.15~0.2)ml/kg缓慢静注，根据患者镇静深度单次给予(1-2)ml追加。

环泊酚+阿片类药物

新型静脉麻醉药环泊酚属于GABA_A激动剂，其疗效与丙泊酚相当，但注射痛发生率、呼吸及循环系统不良事件发生率减少，也适用于（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉。

宜在应用芬太尼或舒芬太尼等(2~3)min后，给予环泊酚首次剂量(0.3~0.4)mg/kg。诊疗操作过程中，根据临床观察可给予追加环泊酚，＜65岁患者每次可追加0.15mg/kg，≥65岁患者每次可追加0.12mg/kg，必要时可追加适量芬太尼或舒芬太尼。

参考文献：(支)气管镜诊疗镇静/麻醉专家共识(2020版)[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2021,08:785-794.

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