如何使用超声联合支气管镜引导气管切开？

一、前言

经皮气管切开术因其创伤小、出血少、操作简便等特点，已逐渐替代传统气管切开术成为 ICU 最常见的技术之一，但因其是一种盲目操作，仍有出血、气管后壁损伤甚至气管食管瘘等的风险。可视化技术的应用或能提供更好治疗和评估效果。

超声引导下气管切开的优势在于：超声评估可以避开切口附近的血管，评估切口大小及深度，设计切开方案；纤支镜引导切开则可以全程监测大气道内的情况、穿刺深度、扩皮器插入深度、导丝走向、气管切开钳进入深度及扩张程度。两者结合下的操作过程的可视化可保证操作过程的安全，将操作风险及相关并发症降至最低，以保证患者的安全。其相对缺点为：操作人员多，需要用物多，操作相对繁琐。

书籍广告

二、超声联合支气管镜引导气管切开操作流程

1、用物准备：气管切开套装、缝合包、换药包、气管切开钳、无菌手套、手术衣、无菌纱布、无菌棉球、凡士林纱布、大治疗巾、注射器、吸痰管、碘伏、纤支镜用品、盐酸利多卡因、镇痛镇静药品、超声仪器。

2、人员准备：操作者1名，操作助手1名，纤支镜操作者1名，辅助助手1名。

3、患者准备：患者家属签署相关知情同意书。给予患者摆放合适的操作体位，超声评估定位切开部位，暴露预切开部位皮肤。

4、超声评估患者颈部情况：超声评估有无血管在预计切口旁，组织有无病变，是否适合气管切开，肥胖患者超声下探寻气管环状软骨位置，同时评估患者皮肤至气管的距离，设计切开部位、切口直径及切开深度。

超声下气管结构标志（图源：参考文献5）：

超声引导下穿刺进针示意（图源：参考文献5）：

5、纤支镜引导下气管切开操作前准备：

（1）操作者：给患者颈部皮肤消毒，严格无菌操作，铺巾（洞巾、大治疗巾），尽可能大的无菌屏障；

（2）操作助手：将气管切开用物准备在无菌操作台上；

（3）辅助助手：遵医嘱给予相应的药物镇静镇痛，观察并监测患者生命体征；

（4）纤支镜操作者：准备纤支镜操作相关物品，用纤支镜吸净患者气道内痰液及分泌物。

6、操作过程：

（1）操作者进行局部麻醉，沿超声评估预计切开部位切开皮肤约1cm（预设切口直径）；

（2）操作者与操作助手交替扩开皮肤和肌肉层；

（3）纤支镜操作者将纤支镜插入至气管导管前端开口处，纤支镜插入深度距离气管导管末端约1cm，不可以超出气管导管，固定气管导管和纤支镜相对不移动。辅助助手抽空气管导管气囊，将导管连同纤支镜一起退出，保持插管深度为17-18cm，同时纤支镜监测气道内情况。操作一定要慢、稳，切记不可鲁莽，以免气管导管脱出（若气管导管脱出，立即纤支镜引导下进行气管插管）。

操作者在切开部位可以看到亮光，进行穿刺针穿刺，纤支镜监测下穿刺针进入主支气管（纤支镜下可以看到穿刺针进针深度，有效避免刺到气道后壁），保留固定塑料套针，撤出穿刺针，固定塑料套管针。

导丝弯头向下，操作助手沿塑料套管针放入索引导丝，纤支镜下观察导丝走向，避免导丝走向头部，导丝进入主支气管，固定导丝。

操作者撤出塑料套针，进行扩张器扩口，纤支镜直视下可看到扩张器进入主支气管，从而有效避免刺到气道后壁；

（4）气切钳扩张，先左右扩，再前后扩，纤支镜下监测气切钳进入深度及扩张程度，从而有效避免气切钳对气道壁的损伤，牛角扩张器操作更为方便。

操作者撤出气管切开钳，操作助手固定好导丝；操作者将气管切开套件延导丝放入气道内，撤出导丝及气切套件内支撑套件，操作助手固定气管切开套管（纤支镜操作者撤出气管导管和纤支镜），操作者给气管切开套管气囊注气（气囊压维持25-30cmH₂O，1cmH₂O＝0.098kPa），辅助助手将呼吸机连接到气管切开导管上进行机械通气。操作者消毒，妥善固定气管切开导管。

7、处理用物：术后纤支镜等用物送供应室消毒，锐器放入锐器盒内，一次性医疗用物放入黄色垃圾袋内按医院感染管理要求进行处理。整理好床单元，给予患者安置合适体位。书写操作记录。

三、总结

目前临床通过对困难气管切开患者进行超声评估纤支镜引导下气管切开，医生及呼吸治疗师讨论分析认为：气管切开前用超声评估患者颈部情况，设计切开位置、切口直径、切开深度，在纤支镜引导下气管切开，直视监测整个气管切开过程，可以保证手术安全顺利进行，预防并减少并发症的发生。建议对颈部短粗、BMI＞30kg/m²的危重症患者进行气管切开按照超声评估纤支镜引导下气管切开流程进行操作。

超声联合支气管镜引导气管切开可以有效减少有创操作对患者造成的医源性伤害，保证患者的安全以及诊疗护理工作的顺利进行。超声评估纤支镜引导下气管切开便于在基层医院中开展，具有安全性及有效性，可以在临床工作中推广使用。

来源于华西呼吸治疗

书籍广告通用技术氧气疗法气管插管、气管切开
心肺复苏静脉置管
四大穿刺
机械通气
肝肺穿刺
血液净化重症超声对肺脏超声评分系统的思考肺超声与新型冠状病毒肺炎（视频）
如何使用床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张评估？
重症超声的血管评估
颈部血管超声、经颅脑实质超声和周围神经超声的操作规范
经颅多普勒超声的操作规范
经颅多普勒超声监测的操作规范
新型冠状病毒肺炎重症超声应用专家共识(战时应急稿)图文详解超声心动图的测量方法
重症超声与血流动力学（王小亭）
重症超声基础讲座系列1+2（6个视频）重症超声导向的六步法休克评估流程
不明原因休克急诊超声临床实践专家共识超声心动图标准观察切面、测量参数、观测时相、测量方法重症技术：心脏超声实操（附视频）心脏超声中常用英文缩写+中文对照血培养和超声心动图均为阴性的感染性心内膜炎（病例）价值50块钱的心脏超声口诀心脏超声测量标准参考（视频+图文）
超声心动图正常值（超全汇总）中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识2021为何肺超声检查总是失败？（译文）
重症肺部超声的15个基本征象（图示）重症超声临床应用技术规范
肺超声检查如此简单：分步指南超声引导下胸腔穿刺置管术（NEJM视频）
超声引导下胸腔积液穿刺引流细节（附视频）肺部超声评估胸腔积液（译文）重症超声在心肺复苏中的临床应用床旁超声在心脏骤停中的应用床旁超声在急危重症临床应用的专家共识POC：急诊超声的临床应用床旁超声评估机械通气患者撤机风险
基于循证的成人床旁超声护理专家共识用事实说话:床旁超声对急性心力衰竭的诊断及治疗从超声心动图9大征象洞察肺动脉栓塞
如何利用超声心动图判断肺动脉栓塞?超声引导桡动脉穿刺置管术（平面内）超声引导下的锁骨下深静脉置管术（视频2个）临床问题：深静脉导管拔管前，是否需要超声检查？超声引导穿刺视频：动-静脉体外膜肺氧合ECMO操作示范重症超声引导的血管置管精准操作重症超声指导循环衰竭处理临床思维
重症技术：膈肌超声-操作实践经验（3个视频）头颈部血管超声若干问题的专家共识 （颈动脉部分）
中国重症经食管超声临床应用专家共识（附PDF）支气管内超声引导经支气管针吸在肺癌应用相关共识肝病超声诊断指南2021硬货分类：重症超声、心脏超声、肺部超声、超声引导好书/新书推荐：支气管内超声循序渐进用好血管内超声掌握规范肺部超声实操技巧
重症肺超声
心脏超声技术指南—解剖、检查规范及超声表现
畅销全球50年，《Feigenbaum超声心动图学(原书第8版)》消化系统疾病超声入门
支气管内超声临床应用病例解析
ECMO体外二氧化碳清除技术ECCO2R（PPT课件）体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见成人体外心肺复苏专家共识更新 (2023版)
体外心肺复苏——起死回生之术还是奢侈的安慰剂（精彩幻灯）
VA-ECMO，真的可以避免死亡吗？成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏（ECPR）实践路径
体外膜肺氧合ECMO导管维护技术规范重症技术：ECMO与CRRT的珠联璧合
体外膜氧合ECMO的基础（译文）ECMO生命支持期间抗真菌药物的药代动力学特征
超声引导穿刺视频：动-静脉体外膜肺氧合ECMO操作示范
体外膜肺氧合ECMO工作原理、上下机及管道预冲（附视频）体外膜肺氧合(ECMO)的抗凝管理
体外膜肺氧合抗凝管理现状和挑战体外膜肺氧合抗凝管理进展重症超声引领体外膜肺氧和从技术迈向精准管理（王小亭等）
凝血相关指标与体外膜肺氧合治疗出血风险的研究进展
体外膜肺氧合过程中的监测
中国体外膜肺氧合应用现状及问题
静脉-静脉体外膜肺氧合上机时机的探讨
静脉-动脉体外膜肺氧合上机时机的探讨不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020）
ECMO临床应用(附典型病例及操作视频)
其他技术主动脉球囊反搏术（IABP）的原理和操作规范（图文+视频）主动脉内球囊反搏（IABP）操作规范（视频）床边基本操作-颈动脉窦按摩，如何做？？？右心漂浮导管检查操作流程专家共识晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第五版）内科胸腔镜规范化操作（视频）
支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（国家卫健委办公厅）
ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范抗凝（栓）门诊标准操作规程专家共识直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范（2022）动态心电图报告规范专家共识
成人肺功能诊断规范中国专家共识
静脉硝酸酯类药物：规范化应用（附PDF）
胺碘酮规范应用专家建议（2019）抗心律失常药胺碘酮，如何使用才正确？
病人用了胺碘酮死了，错在哪里?注意16种死法！
五花八门：肾上腺素救治过敏性休克最佳使用方法是？
心脏骤停时肾上腺素的使用：已知、未知和争议您到底懂不懂？药品说明书≠诊疗规范
【规范与指南】卡普兰-费希尔规则（Caplan-Fisher Rules）
师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。