《丙型肝炎防治指南（2022年版）》重要更新解读

引用：饶慧瑛,魏来. 《丙型肝炎防治指南（2022年版）》重要更新解读[J].中华肝脏病杂志, 2023, 31(7): 688-691.

我国第一部基于循证医学证据的肝病指南是关于丙型肝炎的指南，这部《丙型肝炎防治指南》诞生于2004年^[1]，是由庄辉院士和翁心华教授牵头组织，中华医学会肝病学分会和中华医学会传染病与寄生虫病学分会（中华医学会感染病学分会的前身）联合编写。2015年两个分会再次联合对指南进行更新，制定了《丙型肝炎防治指南（2015更新版）》^[2]，此次更新时间跨度较大，在于10余年来丙型肝炎抗病毒的新药尚未在国内上市，2015年聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林仍是丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案，不过2015更新版也对直接抗病毒药物（direct antiviral agents，DAAs）治疗方案进行了介绍。《丙型肝炎防治指南（2019年版）》^[3]更新时，我国已经获批上市各个类别DAAs，两个分会共同组织国内病毒性肝炎领域的相关专家对指南进行了重要更新。与2015年版指南相比，由于DAAs方案的可及，使得抗病毒治疗以及治疗中的监测更加简单，推荐意见由32条减少到25条，指南推荐了泛基因型DAAs方案以及根据基因型选择的DAAs方案。

2019年底以来，针对丙型肝炎的筛查及管理策略，无论全球还是我国，都有了进一步的更新；同时，越来越多的DAAs获批准上市，特别是包括国产企业研发生产在内的泛基因型方案上市并纳入国家基本医疗保险目录，DAAs药物价格以及可及性明显增加，两个分会于2022年组织国内有关专家对丙型肝炎筛查及治疗的推荐意见进行再次更新，推荐意见由25条减少到20条，形成了《丙型肝炎防治指南（2022年版）》^[4]，重点强调了扩大筛查以及简化诊疗。概括起来，2022年版指南主要的五大更新点如下。

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一、扩大筛查，直至成人全员筛查

2016年世界卫生组织提出到2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标^[5]，其中包括消除丙型肝炎公共卫生危害的目标。在2015年的基础上，丙型肝炎新发感染率降低90%，病死率降低65%，90%以上的HCV感染者得以诊断以及80%以上确诊的患者得以治疗。2022年世界卫生组织发布了《2022—2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》^[6]，对于消除丙型肝炎公共卫生危害，减少新发感染以及死亡，在2020年的基础上给出了更具体的量化目标。新发HCV感染病例由2020年157.5万例（20/10万），降至2025年100万例（13/10万），2030年35万例（5/10万）；丙型肝炎相关死亡由2020年29万例（5/10万），降至2025年24万例（3/10万），2030年14万例（2/10万）。我国积极响应世界卫生组织的倡议，2017年，国家卫生计生委、国家发展改革委等部委联合印发了《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020）》^[7]。2021年，国家卫生健康委、科技部、工业和信息化部、公安部、民政部、司法部、财政部、国家医保局、国家药监局等9部门联合印发了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021—2030年）》^[8]，提出到2030年，全国大众丙型肝炎知晓率较2020年提高20%，新报告抗体阳性者的核酸检测率达95%以上，抗病毒治疗率达80%以上，专业人员培训比例达100%。我国为实现世界卫生组织2030年消除丙型肝炎公共卫生危害的目标，针对丙型肝炎的筛查及诊断尤其重要。

根据Polaris Observatory HCV Collaborators在2022年发表的数据，我国2020年HCV感染者估计还有948.7万人^[9]。但是中国疾病预防控制中心《中国传染病监测报告》数据显示，自1997年开展丙型肝炎病例报告以来至2022年，我国累计丙型肝炎报告病例数超过280万，近几年每年报告的丙型肝炎病例数约20万例。丙型肝炎报告病例数远远低于948.7万，说明还有很多未被发现的HCV感染者。为了提高治疗率，减少病死率，积极筛查感染者非常重要。根据世界卫生组织及美国疾病预防控制中心的建议，只要HCV流行率不低于0.1%的地区，超过18岁的人群均建议进行丙型肝炎的筛查^[10]。2022年版指南将筛查作为推荐意见的第1条，指出"我国HCV感染流行率超过0.1%，建议进行全员成年人的抗体筛查"，另外还需要"对HCV感染高危风险的人群进行抗体筛查"，并且"持续存在HCV感染高危风险的人群需定期筛查抗体"。同时，根据《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021—2030年）》，针对"抗体阳性者全覆盖进行核酸检测"。更新的筛查意见，非常重要的变化是提出了成年人的"全员筛查"。虽然进行全员筛查需要一定的投入，但是全员筛查后抗体阳性者进行核酸检测，并在明确诊断后进行DAAs抗病毒治疗，这些筛查、诊断、治疗的投入成本，也会远远低于不进行筛查，病情进展为肝硬化和肝癌后造成的疾病负担。HCV感染尚未有有效的疫苗进行预防，但是DAAs抗病毒治疗能够完全清除病毒，也是预防HCV的传播；治疗传染源就是预防，这也是具有成本收益的。根据《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021—2030年）》，建议各级疾病预防控制中心根据各地实际情况，制定本地的筛查计划，并逐步达到成年人全员筛查，诊断出需要治疗的人群，为最终达到世界卫生组织提出的2030年目标垫定基石。

二、诊断流程简化，HCV基因型检测不再必需

三、治疗方案简化，首先推荐泛基因型方案

四、监测流程简化

五、特殊人群的治疗更新

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