急诊重症患者医院感染相关因素研究进展

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染 [1] 。医院感染很容易暴发和流行,会延缓患者病情转归,增加患者身心痛苦和医疗费用,也会给医务人员带来额外的工作量 [２] 。而急诊科人员流动性大,病症种类复杂繁多,导致医院感染风险极大增加,是医院感染发生的高危科室 [3] 。因此,急诊重症患者医院感染问题不可忽视。近年研究指出年龄、侵入性操作等可导致医院感染的发生,并提出了具体的防治措施和方案 [4-5] 。但上述研究结果并未形成统一共识,关于对策方案的拟定与优化还需进一步探索,以更好、更有效降低医院感染发生风险。

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本文就急诊重症患者医院感染发生相关因素做一综述,旨在为后续防治提供参考和思路。

1 急诊重症患者医院感染发生现状

降低急诊医院感染发生率,对于提高医院急诊抢救率及医疗质量具有重要意义 [6] 。相关研究指出,急诊科、感染科等特殊科室因收治患者病种复杂,病原菌种类不尽相同且分布广泛,多数患者需要接受有创性诊断和治疗,极易引起患者损伤,加上急诊重症患者免疫力较其他科室收治患者低,是该科室发生医院感染的主要原因 [7] 。

目前已有研究显示,医院感染发生率为 ２% ~15%[8] 。赵当霞和周琛 [9] 调查结果显示,医院感染的现患率为 3.7%。但急诊科患者均患有严重原发病,受累脏器功能受损,免疫力较弱,因而使得该科室患者医院感染率明显高于其他科室 [1０] 。段金旗等 [11] 研究表明,急诊重症患者医院感染发生率为２7.51%,接受侵入性治疗是其发生的主要原因。此外,关小容等 [1２] 研究也指出,约有 3２.5% 的急诊老年急性心力衰竭患者在住院期间发生肺部感染,且提出吸烟史、侵入性操作等多种因素与肺部感染发生密切相关。由此可见,相比其他科室患者,急诊重症患者医院感染发生率更高,侵入性操作可能是医院感染发生的重要因素,早期明确、分析影响医院感染发生的相关因素,从而积极预防至关重要。

2 急诊重症患者医院感染发生因素

急诊重症患者医院感染后病死率会大幅升高,不利于疾病的转归 [13] 。因此,急诊重症患者医院感染发生相关因素一直受到医学界的广泛关注。目前,临床关于医院感染发生相关因素的研究日益深入,除患者自身因素外,环境因素、治疗因素等均起着重要的作用,但各研究结果不一,使得防治方案的制定和优化存在困难。

2.1 年龄

众所周知,老年急诊重症患者因年龄增长,呼吸、循环等多个系统功能会出现不同程度衰退,免疫功能下降,且糖尿病、高血压病等合并症较多,加上危重疾病的存在,难以有效抵抗病原菌入侵,是医院感染的高发群体 [14-15] 。唐闻平等 [16] 研究结果表明,年龄是医院感染发生的危险因素之一。岳东峻 [17]研究报道,年龄 > 60岁的患者医院感染风险更高,可能与老年患者免疫功能下降有关。免疫功能低下是老年患者发生医院感染的重要原因 [18] 。老年患者胸腺素和各种淋巴因子分泌均会减少,淋巴细胞下降,加上老年患者免疫球蛋白水平也会因年龄增长而降低,这些均为直接导致患者免疫功能下降的重要原因 [19] 。

2.2 体质量指数

近年,居民肥胖率不断升高 [２０] 。牟丹辉 [２1] 研究结果表明,体质量指数较高的肥胖患者更易发生医院感染的原因有两方面,一方面是肥胖患者接触细菌的面积更大、更广,病原菌侵入的风险更高,医院感染发生风险增加;另一方面是肥胖患者免疫功能下降。肥胖可影响机体细胞免疫、体液免疫和炎症反应,有研究指出单纯性肥胖儿童的细胞免疫和体液免疫功能均会受到不同程度损伤。脂肪细胞可分泌肿瘤坏死因子-α、白细胞介素和瘦素等,这些细胞因子均可引起、介导或参与炎症反应 [２２] 。相关研究提出,肥胖是一种低度炎症状态 [２3] 。吴翔等 [２4]研究结果也表明,肥胖是术后感染的危险因素。

2.3 糖尿病

糖尿病是急诊重症患者常见合并症,会引起患者免疫功能低下、代谢功能紊乱等,增加医院感染的发生风险 [２5] 。胡建彬和张民 [２6] 研究提出,糖尿病会引起全膝关节置换术后感染。合并糖尿病的急诊重症患者血液处于高糖状态,利于诸多病原菌、微生物的生长和繁殖,同时患者组织慢性缺氧,诱发感染风险高,且此种感染的控制难度较大 [２7] 。此外,合并糖尿病的急诊重症患者体内营养物质代谢紊乱,抑制蛋白质合成、分泌,免疫功能减弱,医院感染风险升高 [２8] 。胡婷婷等 [２9] 研究表明,高血糖更利于病原菌生长,且高血糖状态会破坏肺部微血管、代谢酶结构和功能,引起肺部微循环障碍,提高医院感染的发生率。高血糖状态也会升高渗透压,进而增加淋巴细胞裂解,减弱白细胞活跃度,且巨噬细胞和免疫细胞的吞噬能力也会下降,机体炎症反应较重,便会增加医院感染风险 [3０] 。

2.4 侵入性操作

急诊重症患者病情危重、复杂,多数患者需接受中心静脉导管置管、机械通气及导尿管插管等侵入性诊疗手段,以及时挽救患者生命 [31] 。但这些侵入性操作均会对患者造成一定损伤,破坏机体正常防御屏障,给病原菌侵入提供条件和基础,使得医院感染发生风险增加 [3２] 。邓泽润等 [33] 研究结果表明,侵入性操作是肝病患者发生医院感染的一个重要因素,在诊断或治疗时,易损伤黏膜、皮肤及组织等,使机体防御功能失效,细菌很容易侵入机体,医院感染发生风险升高。此外,孙玉玲等 [34] 研究结果也证实侵入性操作是患者院内感染的危险因素,且指出部分患者留置导管表面病原体很容易形成生物被膜,很可能使细菌产生耐药甚至多重耐药,增加治疗难度。侵入性诊疗手段也很容易破坏机体自身免疫系统,使免疫功能无法发挥正常作用,进一步增加病原体入侵机体的机会,这也是医院感染发生的重要原因之一 [35] 。

相关研究指出,医院感染以呼吸道感染为主,然后是胃肠道及泌尿系感染 [36] 。在急诊抢救过程中,为确保患者呼吸及血氧饱和度在正常范围内,多数重症患者会使用机械辅助通气等侵入性治疗手段,研究显示,患者行机械辅助通气后,导管留置时间越长,呼吸机相关性肺炎的发生率越高 [37] 。在气管插管过程中,患者部分气管完全暴露在外界环境中,呼吸道直接与外界接触,鼻咽功能部分丧失,难以有效抵抗细菌入侵,当使用外源性医疗器械时,菌群很容易转移传播引起呼吸道感染 [38] 。研究表明,尿管的使用时间越长,泌尿系感染的发生率越高,其发生率为 1%~3%[39] 。另有研究指出,约 8０% 的医院泌尿系感染与导尿管的留置密切相关,患者导尿管留置时间超过3 ｄ 时,泌尿系感染发生率为9０%以上,分析原因可能为留置导尿管会激惹、损伤膀胱黏膜及尿道,使膀胱和尿道的防御及收缩功能受损,感染风险提高 [4０] 。

2.5 抗菌药物的应用

抗菌药物指具有杀菌或抑菌活性的药物 [41] 。目前,抗生素的广泛应用、滥用已成为多数医院常见现象,部分急诊重症患者常需接受多种、大剂量抗生素治疗,而抗生素的长期大剂量使用,会破坏患者体内正常有益菌的生态平衡,菌群紊乱严重,感染率翻倍增长 [4２] 。吕丽婷等 [43] 研究结果表明,患者在接受长时间抗菌药物治疗后,很容易发生医院感染,抗菌药物应用后,菌株会出现基因突变等情况,降低细胞膜的主动转运,加强机体屏障的渗透作用,细菌侵入更加容易和简单,导致医院感染的发生。胡金亮等 [44] 研究也指出,抗生素不合理应用与呼吸科住院患者医院感染的发生有关,但在后续的多因素 Lｏ-ｇｉｓｔｉc 回归分析中指出,抗生素不合理应用并非患者医院感染发生的独立危险因素,可能与患者用药的个体差异等原因有关。

3 急诊重症患者医院感染发生的防治对策

急诊科常存在较多的病原微生物,且传播路径广泛,易感人群多,导致急诊重症患者医院感染发生率偏高 [45] 。可见,应针对急诊重症患者医院感染发生的相关因素进行针对性防治以减少医院感染的发生,具体方案如下。

1)加强高龄及肥胖患者的观察和巡视,及时发现异常并处理;加强科室管理,定期监测科室内病原菌情况,根据结果实施针对性清洁,减少病原菌数量,降低医院感染发生风险 [46] 。

２)伴基础疾病患者需积极接受相关治疗,以控制病情稳定,如合并糖尿病患者可通过适当饮食控制、注射胰岛素等措施维持血糖稳定 [47] 。

3)需要接受侵入性操作的急诊重症患者,在治疗过程中需时刻谨记无菌标准,避免有害菌带入;定期清理患者口腔、鼻腔,并及时更换管道,确保患者呼吸道通畅;留置导尿管患者可适当指导行泌尿功能锻炼,利于缩短导尿管留置时间,从而降低医院感染发生风险 [48] 。

4)制定合理抗菌药物治疗方案,严格执行卫生部《抗菌药物临床应用管理方法》,制定严格的抗菌药物使用规程,在适用情况下,可让患者进行药物敏感试验,以试验结果为标准,更加准确地选择和使用抗菌药物,减少医院感染的发生 [49] 。

4 小结

急诊重症患者医院感染发生率居高不下,医院感染发生会进一步加重患者病情,不仅不利于患者恢复,还会延长住院时间,增加病死风险。了解急诊重症患者医院感染发生的相关因素,对疾病的预防和治疗具有重要作用。年龄、体质量指数等为急诊重症患者医院感染发生的相关因素,针对这些因素实施相应的干预方案,可更好避免医院感染的发生。但目前有关急诊重症患者医院感染发生的临床研究仍有诸多不足,如有因素未被纳入,且部分因素在不同研究中的结果并不一致。未来希望在临床试验中,更加积极探索、分析医院感染发生的相关因素,为后续防治方案提供新的思路,更好降低医院感染发生风险。

引用：解彦格,魏宁,刘红艳.急诊重症患者医院感染相关因素研究进展[J].临床误诊误治,2023,36(04):149-152.

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