感染性疾病诊疗的思考（北京协和医院马小军）

感染治疗离床医学

2024-08-29

感染性疾病诊疗的思考

来源于协和医学杂志

多数常见感染性疾病（ID）是可以治愈的，然而一旦应对失策就会出现致残甚至发生患者死亡的不良预后。导致患者不同结局的关键是临床医生对ID诊疗的规范性。

北京协和医院感染内科马小军教授从临床医生的角度，结合多年积淀的临床诊疗思维与国际文献，对ID规范诊疗的可能路径进行思考与记述，以期为广大临床医生提供借鉴。

感染性疾病全球现状

根据世界卫生组织（WHO）2016年统计数据，在导致人类死亡的前10种疾病中，下呼吸道感染仍是最致命的ID疾病，2016年在全世界造成300万人死亡；2000至2016年间，腹泻死亡人数减少了近100万，但在2016年仍然导致140万人死亡；同期，结核病死亡人数亦有所减少，但死亡人数仍为130万；人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病虽不再居于死因的前10位，2016年死亡人数仍为100万，而2000年为150万。2018年WHO数据显示，全球每年有近3000万例Sepsis发生，可能导致600万人死亡，此类患者更多分布于低-中收入国家。

ID诊疗困难，已成为全球性重大课题，与如下诸多因素相关：

（1）目前已知的ID病原众多，至少包括细菌、真菌、病毒、寄生虫、朊毒体等；

（2）人体各种组织和器官均可能发生感染，且表现各异；

（3）至今仍无任何一种诊断技术和方法能帮助临床医生做到病原学完全确诊；

（4）细菌耐药带来的治疗失败和高昂费用日益突出。

感染性疾病诊疗的思考

科学技术进步带来的医学发展为ID临床诊疗提供的帮助，使得临床医生面对患者时多数情况下不再束手无策，特别是基于循征医学支持的临床路径、诊疗规范或指南对ID患者预后的良性影响日益得到重视。

即使像金黄色葡萄球菌菌血症这种一度被认为预后很差的疾病，经过引入干预模式（应用恰当抗菌药物、心脏超声、咨询感染专科医生），患者病死率仍可大幅下降。

不难发现，3项重要干预措施中，感染专科医生的角色至关重要。

2002年严重急性呼吸综合征(SARS)发生以后，我国很多二级以上医疗机构设置了ID专科，但至今仍未摆脱以治疗病毒感染和急性发热为主要范畴的局面，导致对更多见的细菌、真菌等ID诊疗能力不足。

因此，我们拟从以下几方面对ID的临床诊疗进行总结。

2.1 病史采集和体格检查的重要性

病史采集和体格检查对于ID的诊断和经验性治疗是决定性的，尤其对于不明原因发热患者、重症感染患者等。

Morgan等通过大宗文献复习发现，73%（56%～94%）的诊断可基于病史给出，另有4%～17%可基于体格检查给出，并不需要更多的辅助诊断方法；该研究还发现，在4亿次诊疗记录中，有近一半患者是因症状就诊。

然而医生们接受的传统培训通常是基于疾病而非症状进行诊断的，因此医生应进行必要的反思和培训，培训重点应为基于患者症状和体征进行诊断，这样不仅可更早确定病因，还可避免不必要的医疗资源浪费。

在病史采集和体格检查方面，提倡临床医生在必要时对《诊断学》进行复习。临床上，一些ID的症状和体征是非常典型的，如流行性脑脊髓膜炎的皮疹、猩红热、丹毒、蜂窝织炎、皮肤坏疽、麻疹、伤寒和斑疹伤寒、梅毒、带状疱疹、金黄色葡萄球菌和真菌（如念珠菌、毛霉菌）感染以及感染性心内膜炎的皮肤表现等，再如右下腹麦氏点压痛、Murphy征、脑膜刺激征、神经病理反射等对疾病的诊断价值等。

2.2 区别宿主因素和危险因素

对于ID患者来说，宿主因素和危险因素是不同的，前者为“内因”，一旦存在则发生机会性感染的概率极大；后者则为“外因”，即使存在，也不一定发生相应感染。

宿主因素特指免疫缺陷或免疫抑制治疗（如大剂量使用糖皮质激素、T细胞受体抗体或白细胞介素-2受体抗体、放-化疗导致的中性粒细胞缺乏）导致的免疫功能低下以及移植物抗宿主病(GVHD)，患者容易发生机会性感染，特别是依赖细胞免疫防御的感染如真菌（特别是丝状真菌）、结核分枝杆菌、耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒再活跃复制并致病等。危险因素如中心静脉插管导致患者发生菌血症的风险增加，但该类型感染可通过感染控制措施落实到位而达到“零”发生。

临床上应区别对待宿主因素和危险因素，二者不可混为一谈。对于存在明确宿主因素的患者，原则上可对非确诊患者进行ID（特别是侵袭性真菌病）抢先治疗或经验治疗；而对于仅具备危险因素的患者，是不允许进行类似临床实践的。

2.3 了解感染发生、发展的可能途径与影响

虽然多种病原微生物可致病，但了解获得感染的途径（即发生特点）对评估可能病原并及时开始抗感染治疗至关重要。

如溺水后发生的肺炎，多为细菌和尖端赛多孢混合感染，即使缺乏后续微生物学证据，也应给予相应治疗；接触禽类（如鸽子）后发生的肺部阴影或中枢神经系统感染，多需考虑隐球菌致病的可能；经常泡温泉或居家泡泡浴后出现的肺炎，多需考虑非结核分枝杆菌感染。

人体局部感染灶可能形成菌血症（继发性），中心静脉插管亦可导致菌血症（原发性），此类患者一旦血培养结果阳性，特别是金黄色葡萄球菌、肠杆菌、念珠菌等培养阳性，均应高度重视对可能形成迁徙病灶的后续评估，如中枢神经系统、实体器官、心脏、眼睛、骨骼等部位。一旦发现迁徙病灶，不仅需要重新评估药物的局部治疗浓度，整体治疗决策亦应进行相应调整。

2.4 评估感染部位及可能的病原菌

临床上，总有一些ID可通过对感染部位的准确评估进行可能病原菌的推测：

社区发生的尿路感染，70%以上是大肠埃希菌导致的；

社区发生的脑膜炎，80%以上是由肺炎链球菌或脑膜炎双球菌导致的；

丹毒的主要致病菌为A组β溶血性链球菌；

牙源性或耳源性感染导致的脑脓肿常常是需氧菌和厌氧菌的混合感染；

腹腔感染几乎总是伴随厌氧菌的混合感染等。

了解以上信息，对于初始经验治疗方案的制定往往是决定性的，值得多加积累。

2.5 感染严重程度与耐药菌感染风险的优先评估

虽然至今仍缺乏随机对照研究证实重症感染患者实施降阶梯治疗的有效性，但毋庸置疑的是，对于感染严重程度的优先评估及治疗方案的相应调整（选择广谱-强效抗菌药物）是经验性治疗重症ID成功的关键。

毕竟，医生们面对重症ID患者时并无试错的机会，在并不明确是否为耐药菌感染时，经验覆盖耐药菌的治疗是最符合患者治疗利益的选择。

关于多重耐药菌（MDRO）感染或定植风险因素的研究较多，结论基本一致，如曾经住院、3个月内使用过抗菌药物、接受侵入性操作等。

但对于不具备风险因素患者推测为非MDRO感染的临床价值仍值得探讨。毕竟，社区获得的野毒株细菌感染发生时，是否总是敏感菌致病，仍无统一结论；更多研究认为，即使是野毒株感染，仍有耐药株存在并致病的可能。

因此，对于不具备MDRO风险因素的重症感染者，仍需考虑患者的治疗利益，给予广谱-强效抗菌药物治疗。

2.6 区别社区和医院感染的必要性

2.7 感染性疾病评估方式的选择

2.8 微生物标本规范送检的重要性

2.9 感染性疾病快速诊断方法

2.10 借鉴新技术精准诊断感染性疾病

2.11 微生物流行病学和药敏数据的借鉴及其局限性

2.12 基于权威指南的经验性抗感染治疗与病原针对性治疗

经验性抗感染治疗是临床，尤其是初治的重症感染患者，最为常见的抗感染模式，任何诊断方法均不可能替代医生根据病史、查体等因素作出的判断。

需要注意的是，这样的经验并非有限的个人经验，而是基于循征医学证据制定的权威指南指导下的个体化实践经验。不断更新的指南本身即意味着医学发展与进步，进而为患者的诊疗带来获益。

病原针对性治疗是临床重要的治疗策略，鉴于病原诊断的不可预期（阳性率还普遍较低）、不确定、滞后、药敏检测过程中主观选择导致的可能误差、多种微生物可能同时致病时判断困难、仅为体外试验结果等原因，医生们对病原的针对性治疗，需要平衡患者获益。

2.13 抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用大多离不开以下几个方面：药代/药效动力学(PK/PD)、药物相互作用、治疗药物监测（TDM）。

药物治疗学的巨大进步，使得治疗方案个体化成为可能，抗菌药物PK/PD特点对每一次用药的指导成为可能，不仅可优化疗效，更可减少不良事件的发生。

药物相互作用也越来越多影响着临床医生对感染患者治疗方案的制定，如某些免疫抑制剂与三唑类抗真菌药物间存在的确定相互影响。

虽然，目前提倡进行TDM的抗感染药物有限，如糖肽类、三唑类等，但其在个体化治疗方案制定中的作用不可忽视，特别是对难治性、突破性感染等的补救治疗方案。需要注意如何平衡卫生经济学要求，发挥区域性诊断-治疗中心的作用。

2.14 感染预防与控制的重要性

天花的消灭无疑是人类对感染采取主动预防与控制措施而获得成功的典范。

然而，截至目前，更多的感染仍不能通过疫苗加以预防和控制，特别是医疗相关感染，比如呼吸机相关肺炎、中心静脉插管相关血流感染、尿管相关尿路感染、手术部位感染等。

这些感染，只有通过规范医务人员的每一次操作、遵从控制环节要求、改变行为，才能达到减少发生甚至不发生的目的，最终达到减少抗菌药物的使用并遏制细菌耐药过快产生。

欧美国家对感染控制的落实深入且务实，取得了很好的结果，值得我们学习，比如中心静脉导管相关血流感染的发生率在国外一些医院已长期保持“零”的记录。

感染控制的严格落实对于控制耐药细菌的流行、致病具有至关重要的意义，其价值高于抗菌药物管理带来的对耐药细菌的遏制效果。例如，对碳青霉烯类耐药肠杆菌控制的12个关键环节中，11个是针对感染控制的要求。

2.15 感染性疾病诊疗中的特殊情况

影响ID诊疗的因素很多，即使无菌部位标本检测结果为阳性，也需要结合患者疾病特点、细菌特点、可能获得感染途径的常见病原特点等进行综合分析，以尽可能区别标本污染或感染。对于非无菌部位标本的检测结果还应区别是否为定植菌的可能。对于存在免疫抑制或免疫缺陷的患者，多种病原感染、多个部位不同病原感染的可能是存在的，基于确定发现的病原治疗还应密切关注其临床效果，考虑到不确定因素，及时甄别，及时治疗。

2.16 感染性疾病专科医生需要熟练掌握的基本功

感染科医生面临的最大挑战是与其他专业交叉大，需要掌握丰富的专业知识，如临床微生物、病理、影像、临床药学、解剖、病生理等，其他专科如神经内外科、心胸内外科、腹部外科、骨科、妇产科、儿科等亦非常重要。但在职业积累过程中，各种因素的限制是客观存在的。

在梅奥诊所这样美国排名第一的医院，对感染科医生必须掌握的能力进行了清晰的介绍，具体如下：

从这些疾病诊疗能力的要求中，不难发现，其基本上包括了感染科医生应该具备的职业素养，值得我们认真思考、努力积累、不断完善。

小结

ID依旧是威胁人类健康的重要疾病，其诊疗需要多学科密切合作，以规范为基础，以个体化为目标，在平衡卫生经济学要求的前提下，不断引入循证证据支持的有效技术、方法和药物治疗等手段。一名合格的感染科医生需要广泛学习和掌握多种临床知识，不断提高职业素养，为做好ID的诊疗打下坚实基础。

引用：马小军.感染性疾病诊疗的思考[J].协和医学杂志,2018,9(05):393-398.

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