双相情感障碍维持期应该用哪种情绪稳定剂或抗精神病药？「临床必备 」

双相情感障碍(BD)是一种常见的慢性精神疾病，是造成全球疾病负担的主要来源，全球患病率约为1%。双相障碍患者在其一生中反复且无规律地出现躁狂/轻躁狂或抑郁，这可能导致社会和职业残疾。

药物治疗是BD的主要治疗手段之一。最近的指南指出，临床医生和患者在选择急性期治疗时应考虑维持期。

此前的网络荟萃分析(NMA)报道，与安慰剂相比，锂和喹硫平降低了任何情绪、抑郁、躁狂、轻躁狂/混合发作的复发率。最近，阿立哌唑每月一次(AOM)和阿塞那平被批准用于BD的治疗。

在本研究中，研究者对双相障碍维持阶段抗精神病药物和/或情绪稳定剂的疗效、耐受性和安全性进行了系统评估和网络荟萃分析，并对每种药物进行了风险-收益分析。

方法

研究是根据系统综述和荟萃分析指南首选报告项目(PRISMA Checklist)进行的，并在https://osf.io/h4nwp上进行了注册。搜索了Embase、PubMed和CENTRAL从成立到2020年5月22日的数据，以研究哪种抗精神病药物和/或情绪稳定剂更适合处于维持期的双相情感障碍患者。

纳入标准为：(1)抗精神病药物和/或心境稳定剂持续至少12周的随机对照试验;(2)处于维持期的任何BD亚型的成年患者的研究;(3)招募时有任何情绪症状的患者的研究。

排除标准为：(1)儿童/青少年双相障碍研究；(2)将急性症状患者随机分配到治疗组的持续研究；(3)抗抑郁药与心境稳定剂或抗精神病药的单药治疗和/或联合治疗研究。

结果为任何情绪发作(RR-any，原发性)、抑郁发作(RR-dep)和躁狂/轻躁/混合发作(RR-躁狂)、停药、死亡率和个别不良事件的复发率。计算了风险比和95%可信区间。

结果

共筛选并纳入了41项研究，包括9821例患者，平均研究时间为70.5±36.6周。女性占54.1%，平均年龄40.7岁。

23项研究仅包括BDI患者，4项研究只包括招募时有抑郁发作的患者，16项研究包括了快速循环的双相障碍患者，25项研究采用了强化设计。

进行了两次网络荟萃分析。第一次包括单一疗法的研究和指定使用两种药物的研究：即阿立哌唑，阿立哌唑每月一次,阿立哌唑+拉莫三嗪，阿立哌唑+丙戊酸钠,阿塞那平,卡马西平，拉莫三嗪,拉莫三嗪+丙戊酸钠,锂,锂+奥卡西平,锂+丙戊酸钠,奥氮平,帕利哌酮, 喹硫平,利培酮长效针剂,丙戊酸钠和安慰剂。

第二次研究包括第二代抗精神病药物联合治疗(SGAs)。即，阿立哌唑、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平和齐拉西酮与锂或丙戊酸盐(LIT/VAL)的研究，对照组为安慰剂与LIT/VAL。

第一次网络荟萃分析结果

对于任何情绪发作的复发，除卡马西平、拉莫三嗪+丙戊酸盐(无数据)和帕利哌酮外，所有其他治疗均优于安慰剂。

显著降低复发的药物RR（95%CI）从阿塞那平的0.262（0.133-0.517）到拉莫三嗪的0.764（0.628-0.930）不等。阿塞那平优于阿立哌唑，卡马西平，拉莫三嗪，锂，帕利哌酮，利培酮长效针剂和丙戊酸盐。阿立哌唑+丙戊酸，奥氮平和喹硫平的性能优于拉莫三嗪和帕利哌酮。

AOM：阿立哌唑每月一次，ARI：阿立哌唑，ASE：阿塞那平，CAR：卡马西平，LAM：拉莫三嗪，LIT：锂，OLA：奥氮平，OXC：奥卡西平，PAL：帕利哌酮，QUE：喹硫平，RISLAI：利培酮长效注射剂，VAL：丙戊酸钠，PLA：安慰剂。

在抑郁发作方面，阿立哌唑+丙戊酸、拉莫三嗪、拉莫三嗪+丙戊酸、锂、奥氮平和喹硫平优于安慰剂。

RR范围从阿立哌唑+丙戊酸盐0.273（0.076–0.986）到锂盐0.791（0.660–0.948）。阿立哌唑+丙戊酸的表现优于卡马西平，帕利哌酮和利培酮长效针剂（RISLAI）。拉莫三嗪的表现优于帕利哌酮和RISLAI。拉莫三嗪+丙戊酸盐优于AOM，卡马西平，帕立哌酮和RISLAI。锂和奥氮平的表现优于RISLAI。喹硫平优于AOM，卡马西平，拉莫三嗪，锂，奥氮平，帕利哌酮，RISLAI和丙戊酸盐。

在躁狂/轻躁狂/混合发作方面，除阿立哌唑+丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪和拉莫三嗪+丙戊酸盐外，所有积极治疗的疗效均优于安慰剂。

RR（95％CI）的范围从阿塞那平0.208（0.082-0.529）到丙戊酸盐0.640（0.477–0.857）。AOM优于拉莫三嗪和丙戊酸盐。阿塞那平优于卡马西平、拉莫三嗪、锂、帕利哌酮、喹硫平和丙戊酸盐。锂优于拉莫三嗪。锂+丙戊酸盐优于拉莫三嗪和丙戊酸盐。奥氮平优于拉莫三嗪、锂、帕利哌酮、喹硫平和丙戊酸盐。喹硫平的疗效优于拉莫三嗪。RISLAI优于拉莫三嗪、锂、喹硫平和丙戊酸盐。

与安慰剂相比，阿塞那平、锂、奥氮平、喹硫平和丙戊酸盐的全因停药较低，RR（95％CI）的范围从阿塞那平的0.450（0.270-0.750）到锂的0.837（0.725-0.966）。阿塞那平优于阿立哌唑、卡马西平、拉莫三嗪、锂、帕利哌酮和丙戊酸盐。喹硫平的表现优于卡马西平。

阿立哌唑+丙戊酸盐在减少任何情绪发作和抑郁发作的复发方面排名第一。阿塞那平被选为减少躁狂/轻躁狂/混合发作和因不良事件而停药的最佳药物。锂+丙戊酸钠最不可能引起全因停药。

第二次网络荟萃分析的结果

在情绪发作方面，除奥氮平+LIT/VAL外，所有SGAs+LIT/VALs均优于安慰剂+LIT/VAL。

在抑郁发作方面，鲁拉西酮+LIT/VAL和奎硫平+LIT/VAL优于安慰剂+LIT/VAL。

对于躁狂/轻躁狂/混合发作，阿立哌唑+LIT/VAL和喹硫平+LIT/VAL优于安慰剂+LIT/VAL。

鲁拉西酮+LIT/VAL和喹硫平+LIT/VAL在全因停药方面优于安慰剂+LIT/VAL。与安慰剂+LIT/VAL相比，喹硫平+LIT/VAL与更高的嗜睡有关，奥氮平+LIT/VAL和喹硫平+LIT/VAL与更高的体重增加相关。

总之，该研究代表了目前最全面的证据，可指导成人BD维持阶段药物治疗的初始选择。选择BD急性期的治疗方法时，临床医生和患者应把维持期考虑在内。‍

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参考文献

Kishi T, Ikuta T, et al. Mood stabilizers and/or antipsychotics for bipolar disorder in the maintenance phase: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Mol Psychiatry. 2020 Nov 11. doi: 10.1038/s41380-020-00946-6. 

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