腹腔镜结直肠癌NOSES术中腹腔内消化道重建新策略：闭合式手工荷包缝合技术

导读：经自然腔道取标本手术（NOSES）看似只是取标本途径的改变，实际上涉及一系列理念和技术的创新。因为当腹壁上没有辅助切口后，许多之前可以借助于腹壁切口进行的操作就不再那么简单，必须另辟蹊径或完全在腹腔镜下进行，包括标本取出和消化道重建。标本能否顺利取出决定了NOSES手术能否成功完成，消化道能否顺利重建决定了术后患者能否如期恢复和后期生活质量能否得到有效保证。我们在前期临床实践基础之上，提出了腹腔镜下闭合式手工荷包缝合新技术，用于腹腔镜结直肠癌NOSES术中腹腔内消化道重建端-端吻合时近端肠管的处理。该技术于2018.10第十五届全国大肠癌年会上首先汇报，于2018.12中华腔镜外科杂志(电子版)首先报道，于2019.8 第3版NOSES经自然腔道取标本手术学——腹盆腔肿瘤（王锡山主编，人民卫生出版社出版）首次作详细描述，本文内容节选自该书籍P831-832，文后附该技术完整手术视频。

本文引用：王锡山.经自然腔道取标本手术学——腹盆腔肿瘤（第3版）[M]. 北京:人民卫生出版社,2019:831-832. 

消化道重建是结直肠癌手术中非常重要的一环，腹腔镜结直肠癌NOSES手术由于腹壁没有辅助切口，标本的取出需要经自然腔道（直肠或阴道）进行，消化道重建的部分或全部操作也需要在腹腔内进行。

目前，腹腔镜结直肠癌NOSES手术消化道重建主要通过两种方式：（1）体外重建，即把近端肠管经自然腔道（直肠或阴道）拖出至体外，在体外完成管型吻合器的抵钉座包埋，然后还纳入腹腔；或者是在体外利用手工缝合的方法直接进行消化道的重建。这种方式主要适用于中、低位直肠癌，也可适用于部分近端肠管比较长的高位直肠癌和乙状结肠癌。（2）体内重建，即近端、远端肠管的吻合前处理全部在体内进行。根据吻合方式的不同又可分为端端吻合和侧侧吻合。端端吻合主要适用于中、高位直肠癌、乙状结肠癌、和部分降结肠癌。侧侧吻合主要适用于降结肠、横结肠、和右半结肠癌。

腹腔内肠道的侧侧吻合主要是利用腔镜下直线型切割吻合器进行，端端吻合则利用一次性管型吻合器进行。端端吻合时根据吻合口近端肠管抵钉座放置方式的不同，常见的可以分为抵钉座反穿刺法和荷包缝合法，而后者又有圈套结扎和手工缝合两种方式。

笔者认为，不管是采用哪种方法进行吻合，一种好的消化道重建方式必须兼顾几种原则，即既要操作简单、吻合可靠、顺应生理，又要性价比高。

在腹腔镜结直肠癌NOSES中，对于需要通过端端吻合的方式进行消化道重建的病例，笔者通常使用手工缝合荷包的方法进行吻合器抵钉座的包埋，该方法的优势是，吻合后近端肠管不会形成“狗耳朵”，重建后的肠道既符合生理状态，又安全可靠，可以进一步降低吻合口瘘的发生；同时，因为不需要使用切割吻合器进行二次闭合，成本控制上更有优势。

由于在腹腔内进行肠管抵钉座的包埋，需要开放肠腔，为了尽可能缩短肠腔开放的时间，降低腹腔污染的可能，更好地遵循无菌和无瘤原则，笔者对传统开放状态下缝合荷包的手术程序进行改进，采取先不开放肠腔，在肠道闭合状态下缝合荷包，荷包缝合完成后再切除闭合缘，开放肠腔置入吻合器抵钉座。通过30余例以该种方式完成消化道重建的腹腔镜结直肠癌NOSES手术的临床实践，笔者认为，只要术者操作熟练，团队配合默契，该种方式简单快捷，吻合可靠，值得进一步推广。现将手术过程和操作技巧详述如下：

手工缝荷包：在近端肠管闭合状态下，助手左、右手分别夹持肠管闭合端两侧，提起近端肠管。术者使用1-0带针线，先从肠管系膜侧浆肌层开始，距离闭合端约0.5 cm，环绕肠管一圈手工缝合荷包。为便于缝合操作和之后裁剪肠脂垂时误伤缝线，建议在开始缝合荷包前先剔除闭合端近端1.2 ～ 1.5 cm肠段范围的肠脂垂和系膜。

闭合状态下缝荷包

切除闭合端：于肠管闭合端近端大约10 ～ 15 cm处施以哈巴狗钳头，轻轻钳夹阻断肠腔，防止近端肠腔内容物下行；然后，经Trocar孔放入无菌标本袋置于盆腔备用；再放入一张碘伏纱条，环绕肠管闭合端一周，用于隔离保护，以防肠腔开放时内容物外溢污染腹腔。在充分保护状态下，沿荷包缝合线外缘0.3 ～ 0.5 cm环形切开肠壁，移除闭合端，放入标本袋中，后经Trocar取出。

哈巴狗钳头阻断肠腔

碘伏纱条隔离保护

置入抵钉座：助手双手持钳分别夹持肠管断端和术者左手一起牵拉肠管，呈三角形开口，术者右手钳夹吻合器抵钉座顺势置入肠腔，随即收拢缝线，打结。妥善荷包包埋后，以碘伏纱条消毒断端，腹腔以稀释碘伏溶液和温蒸馏水先后彻底冲洗。

三角牵拉置入抵钉座

据笔者的体会，只要术前进行充分的肠道准备，术中注意操作技巧和配合，并巧妙使用哈巴狗钳、碘伏纱条隔离保护，配合腹腔的彻底冲洗，可以最大限度降低腹腔污染的风险。

腹腔内开放肠腔进行操作，最大的担心是肠腔内容物外溢污染腹腔。但笔者观察到，在二氧化碳气腹压的作用下，肠腔即便开放，一般也不会有肠内容物溢出；除非术前肠道准备欠佳，肠内容物较多，导致肠腔压力过高，或者因体位摆设不当，肠腔内容物因重力的下行作用超过气腹压的阻止作用。

为了应对可能存在的肠道内容物外溢的风险，我们在打开肠腔前，先在近端肠管施以哈巴狗钳头夹闭肠腔，阻断上游肠内容物下行；同时，在肠管游离端围以碘伏纱条，起隔离和保护作用。其次，我们采取闭合状态下缝荷包的方式，在荷包缝合完成后，再开放肠腔，这样可以缩短肠腔开放的时间，减少器械与肠腔接触的机会，有效降低腹腔污染的风险。

手术视频：因审核的原因，手术视频无法直接插入文中播放，高清视频已经上传至网盘，感兴趣的朋友可以长按下方二维码，关注公众号后回复“荷包”，获取下载链。

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