DIAlogue | 对话李树婷老师——后疫情时代的去中心临床试验距离我们有多远
撰文 | 高志刚
2020年的DIA中国年会上，关于后疫情时代临床试验该怎么做成为了一个热点话题。疫情对人类的健康造成了威胁，同时也给新药临床试验带来了挑战，如何正确面对，也是我们从事临床研究的业内人士应该思考的问题。本次有机会对话李树婷老师，就相关内容再次与大家共同探讨。
01
您可以给大家简单介绍一下DCT模式吗？这种模式与传统临床试验有哪些主要区别？
”
首先让我们看一下官方定义，美国FDA将“去中心化临床试验”（Decentralized Clinical Trials，简称DCT）定义为通过远程医疗和移动/本地医疗提供商执行的，使用与传统临床试验模式不同的过程和技术的临床试验。它有三个重要的特征：技术驱动/赋能、以患者为中心和成本效益高。
更具体一些就是去中心化临床试验是远程进行的，临床试验受试者在大部分或全部研究期间都留在家里，通过使用数字或信息化技术和试验流程的改善，原本传统的面对面方法现在可以远程执行。采用这种去中心化模式的目的是有望减轻传统方法的一些负担和成本，缓解临床试验在少数临床研究机构集中进行的压力，让临床试验在更广泛的地区开展，趋向平衡，这在疫情比较严重的国家或者地区意义更加重大。
”
02
采用DCT的模式会有哪些主要优势和获益？
”
DCT的主要目标是使患者尽可能容易地参与临床试验。让参加临床试验的干扰尽可能小地影响他们的日常生活。据国外的有关研究显示：70％的患者距离研究中心超过两个小时的车程1，25％的肿瘤临床试验未能招募到足够数量的受试者，而18％的试验在3年或更长时间后因达不到目标人数的一半而结束2；有的要求比较高的试验（例如，频繁的随访，研究周期过长，不便或不适的操作程序）可能会阻止受试者继续从事研究3，85％的试验未能保留足够的患者4。而我国近几年的统计数据表明，我国新药临床试验集中在北京、上海、江苏、广东、浙江和湖南这6个省/市，项目数量加起来超过总试验量的50%，如果把机构的范围扩大，会发现16个临床试验活跃省市的数量超过总数的70%。我国新药试验的集中程度使参与的受试者非常辛苦地往返在家与研究中心的道路上，有的患者会一家人用低廉的价格租住在研究中心附近，以减少路途中的辛苦和费用。
患者不仅仅是统计数据，而是人。许多潜在的试验受试者将在工作、生活和家庭的多重压力下管理他们的健康状况。在这种情况下，要求患者严格按照方案的要求及时/频繁地到研究中心随访就变得很困难。
传统的临床试验模式为很多患者构建了非常多的困难，使他们望而却步。去中心化或混合模式（研究中心随访和居家随访结合）的临床试验因此具有巨大潜力，可以通过多种方式对临床试验的发展产生积极影响，包括：
减少患者的异地流动：为了随访，定期到指定的研究中心就诊。
减少旅行的费用（申办者支出）和患者家庭的额外负担（受试者支出）。
更容易地找到潜在受试者来加快患者招募
更多的研究机构和研究者能够得到学术发展的锻炼机会。
疫情中更容易使临床试验持续进行。
”
03
采用DCT的模式，对于法规监管层面和申办方都面临着哪些挑战？
”
采用DCT模式面临的主要挑战是法规监管、数据保护和隐私，以及数字/信息技术。北美在采用DCT方面处于领先地位，并将继续引领该技术的发展，在欧洲各个研究中心的使用受到更严格的数据隐私法的约束。
我国药监局对DCT还没有明确的监管法规。但是基于北美和欧洲的发展情况，从监管层面，我们需要考虑的是：
需要分步进行，分段实施，有计划地实施。
不是现行研究中心简单将药物直接递送到受试者家中，将标本取回；
要在全国建立的临床研究协作网中进行。
同时采用DCT模式，申办方/CRO在执行层面也面临着巨大的挑战：
寻找经过专门培训的快递员，他们能够安全合法地运送药物和其他医疗用品和设备。
管理和处理通过应用程序和可穿戴设备接收的大量患者数据。
技术故障导致患者数据丢失等问题。
尽管面临很多挑战，但DCT为患者招募和保留所带来的好处可以说超过潜在的风险，而这些风险可以通过适当的合作伙伴，供应商和方法/流程的改善来降低。
”
04
2019-2020年的“COVID-19”会对DCT有哪些影响？
”
对于2020年及以后几年可能处于疫情中的试验，只能用远程试验补充。
近期目标：远程试验--对疫情可能的再次蔓延
◾ 在临床试验设计中将远程开展临床试验的考虑包括进去，分别在用药阶段，随访阶段准备远程试验的进行；
◾ 建立远程临床试验的支撑系统，逐步形成成熟的研究体系；
◾ 加强研究机构的能力建设，特别对三/四线城市研究者GCP能力的培养，建立起能够实施新药注射给药的医院；
◾ 据中国CRC之家最新统计，目前我国的CRC分布范围已经超过200个城市，这些CRC为远程临床试验形成了基本框架，具备了一个良好的基础；
◾ 培养或寻找合格的药物快递公司作为物流供应商，而不是普通快递；
◾ 加强受试者教育，提高他们的参与能力，同时开发简单易学的临床试验指导软件和硬件，使受试者可以全程配合。
远期战略：更广泛的合作和多方协作
◾ 申办方将面临更多协作方，地区更加广泛：>100个合作点。
◾ 据卫健委报告，目前我国的医疗机构超过100万家，要争取使1%的医疗机构具备GCP能力而参与试验，这1万家机构及研究者还需要5-10年或者更长的时间来培养；
◾ 广泛分布的CRC是非常重要的支撑力量，今后的人员分布也许需要更加广泛，远程支持也许是需要选择的工作方式。
◾ 非肿瘤试验或疗效评价方法不复杂的试验可以试点开展。
”
05
一项成功的去中心化临床试验（Decentralized Clinical Trials）的关键注意事项是什么？
”
如果您要考虑采用DCT模式，请首先评估试验的每个阶段，确定哪些要素可以用远程或居家方式的解决方案代替。
现阶段需要考虑的一些关键点是：
这些要素的去中心化是否会一定程度上减轻患者的负担，从而提高受试者保留率并降低试验的总成本，研究机构的合作是否带来更多成本；
通过远程试验，患者的用药和随访率是否得以提高，方案偏离减少？我们更快地收集数据，减少研究中心的现场随访会加快进度吗？
设计DCT试验时最需要考虑的方面是：
与患者沟通：在哪些方面可以使用智能手机和平板电脑来改善和增强患者沟通并更好地促进数据共享？
减少差旅：即使某些患者差旅是必不可少的，是否通过减少研究中心的现场随访以减轻患者负担？
试验用药品、其他试验物资和样品的运输：经过特殊培训的快递员可以运输试验用药品，其他试验物资或样品（包括需要温度监控的药品），收集未使用的试验用药品并提供新的试验用药品吗？
在整体考虑一项试验时，要遵循三个核心原则：
辅助功能–使用容易上手且直观易学的技术。当技术无缝地适用于患者的日常工作并且可以在他们已经拥有并熟悉的设备上使用时，该技术在临床试验中最为有效。
简单-使患者的任务尽可能简单。如果对他们的要求太复杂，不仅会造成压力，而且还可能会降低结果的可靠性，因为出现错误的可能性更大。
可靠性–确保您的工具和流程已经过全面测试，并且了解任何可能的风险。随着试验的进行，通过调研受试者的反馈来不断改进流程并提高可靠性。
”
06
作为DIA长期的专家志愿者，也是现任的DIA中国顾问委员会成员，您对这个组织的期待是什么？
”
我们期望能够通过这个平台与更多的业内人士合作，加强沟通和交流，探讨解决我国新药研发方面各种问题的有效方法，促进新药早日上市，造福于患者和人们健康。
”
References
Virtual Clinical Trials: A New Model for Patient EngagementAugust 2019
Feller S. 2015. One in Four Cancer Trials Fails to Enroll Enough Participants.https://www.upi.com/Health_News/2015/12/30/One-in-four-cancer-trials-fails-to-enroll-enough-participants/2611451485504/ [Google Scholar] [Ref list]
Factors differentiating dropouts from completers in a longitudinal, multicenter clinical trial.Moser DK, Dracup K, Doering LVNurs Res. 2000 Mar-Apr; 49(2):109-16.
Novel Clinical Trial Service Providers: Focus on Real World Data Based Trial Services, Virtual Trials, Adaptive, Umbrella and Basket Design, 2019-2050
Decentralized Clinical Trials In 2020:A Global Surveyfrom Clinical trial Europe May 2020
李树婷 简介
原中国医学科学院肿瘤医院国家GCP中心办公室副主任，伦理委员会秘书，现任DIA中国SMO协作组理事长，DIA 中国顾问委员会委员等。
1996年开始从事GCP和伦理委员会工作，审查新药临床试验方案千余项，参与新药方案设计百余项；实施质控和稽查项目百余项。
作为中国GCP联盟主要负责人牵头开展了试验药物中心化管理项目并获得成功；2014年作为理事长发起并成立了DIA 中国SMO协作组即“中国CRC之家” 。
作为主要参与者承担了国家“九·五”至“十三·五”国家重大专项项目。
2014年获得中华医学会科技进步成果一等奖，中国药学会科技一等奖，华夏医学科技一等奖，教育部科技成果一等奖等。
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