中国2型糖尿病防治指南（2020年版） @ 温馨提示：点击本文章节题目可免费看全文！

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来源/中华医学期刊网 ( CMACMN )

说明：该指南篇幅共计90余页，参考文献700余条，已在《中华糖尿病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》2021年第四期同步发表。

为方便读者或概要了解、或深度研读指南，本文推出该指南的编写说明、要点提示、全文概览等几个方向的阅读方式。温馨提示：点击本文章节题目可免费看全文！

指南编写说明梗概 

将HbA_1c纳入糖尿病诊断标准

在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA_1c≥6.5%可以作为糖尿病的补充诊断标准。

糖尿病的综合控制目标要个体化

新增了个体化HbA_1c控制目标设定的主要影响因素，HbA_1c控制目标应遵循个体化原则，并将个体化目标的原则应用彩图表示。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的HbA_1c控制目标；反之，则采取相对宽松的HbA_1c控制目标。

降糖药物的选择和治疗流程图

近几年，国内上市了多种具有新的降糖机制的药物，本版指南对这些药物在中国人群中的临床证据做了及时更新，并在附录中全部列入。药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南中制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。

关于糖尿病高血糖治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗（分为口服类和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。二联治疗时可以选择多种药物，并根据有或无动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）及高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病选择合适的药物。指南中强调了高血糖药物治疗要点，生活方式干预和二甲双胍是T2DM患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

治疗要点包括：（1）采用1种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。（2）合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）。（3）合并慢性肾脏病或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；合并慢性肾脏病的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。

其他部分的更新要点

1.在糖尿病眼底病的检查中增加了新的诊断方法：在糖尿病视网膜病变章节部分加入了人工智能在糖尿病视网膜病变筛查和分级诊断的作用，人工智能筛查系统有望成为糖尿病视网膜病变筛查、诊断和随访的重要辅助工具。

2.糖尿病的医学营养治疗：在这部分添加了每日能量供给量表格，按照糖尿病患者的体重和活动量计算每天热卡需要量。

3.糖尿病相关技术：新添注射技术和胰岛素泵的内容。

4.T2DM患者的体重管理：超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。肥胖的成人T2DM患者尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议采用代谢手术治疗。

5.血糖监测：将葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）纳入血糖控制目标。采用2019年发布的TIR国际共识中推荐的目标，即1型糖尿病及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。

6.低血糖分级：1级低血糖为血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；2级低血糖为血糖<3.0 mmol/L；3级低血糖为没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。

7.更新慢性肾脏病进展风险及就诊频率：用表格的背景颜色代表慢性肾脏病进展的风险，其中绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。在表格中加了数字，为建议每年复查的次数。

选自——朱大龙，陆菊明. 《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》编写说明[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(4) : 312-314. 

指南要点及重点概览

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要点提示:

1.我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年达到11.2%，各民族有较大差异，各地区之间也存在差异。

2.糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。

3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。

要点提示:

1.空腹血糖、随机血糖或OGTT 2 h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）

2.在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA_1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）

3.按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）

 表3 糖尿病的诊断标准

诊断标准	静脉血浆葡萄糖 或HbA1c水平
典型糖尿病症状
加上随机血糖	≥11.1 mmol/L
或加上空腹血糖	≥7.0 mmol/L
或加上OGTT 2 h血糖	≥11.1 mmol/L
或加上HbA1c	≥6.5%
无糖尿病典型症状者，需改日复查确认

注：OGTT为口服葡萄糖耐量试验；HbA_1c为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8 h没有进食热量

要点提示:

1.针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病。（B）

2.如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行OGTT。（A）

3.糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低发生糖尿病的风险。（A）

4.糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳可考虑药物干预。（B）

5.血糖控制目标须个体化。（A）

6.对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。（A）

7.对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科进行治疗。（B）

要点提示:

1.T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。（A）

2.对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA_1c控制目标为<7%。（A）

3.HbA_1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA_1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA_1c目标。（B）

4.生活方式干预和二甲双胍为T2DM患者高血糖的一线治疗；生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中。（A）

5.一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。（A）

6.合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）

7.合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A）

一、2型糖尿病的综合控制目标

科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制（表7）。

表7 中国2型糖尿病的综合控制目标

测量指标	目标值
毛细血管血糖（mmol/L）
空腹	4.4~7.0
非空腹	<10.0
糖化血红蛋白（%）	<7.0
血压（mmHg）	<130/80
总胆固醇（mmol/L）	<4.5
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
男性	>1.0
女性	>1.3
甘油三酯（mmol/L）	<1.7
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
未合并动脉粥样硬化性心血管疾病	<2.6
合并动脉粥样硬化性心血管疾病	<1.8
体重指数（kg/m2）	<24.0

注：1 mmHg=0.133 kPa

▲图2 成人2型糖尿病患者个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标设定的主要影响因素

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径

注：HbA_1c为糖化血红蛋白；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD为慢性肾脏病；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；TZD为噻唑烷二酮；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂。^a高危因素指年龄≥55岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；^b通常选用基础胰岛素；^c加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；^d有心力衰竭者不用TZD

▲图3 2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径

要点提示:

1. T2DM及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病医学营养治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导患者完成。（A）

2.应在评估患者营养状况的基础上，设定合理的医学营养治疗目标和计划，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。（B）

二、膳食营养因素

（一）能量

建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照105~126 kJ（25~30 kcal）·kg⁻¹（标准体重）·d⁻¹计算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整（表9）。不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kcal/d）的营养治疗。

表9 不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）/kg标准体重］

身体活动水平	体重过低	正常体重	超重或肥胖
重（如搬运工）	188~209（45~50）	167（40）	146（35）
中（如电工安装）	167（40）	125~146（30~35）	125（30）
轻（如坐式工作）	146（35）	104~125（25~30）	84~104（20~25）
休息状态（如卧床）	104~125（25~30）	84~104（20~25）	62~84（15~20）

注：标准体重参考世界卫生组织（1999年）计算方法：男性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）；女性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）；根据我国体重指数的评判标准，≤18.5 kg/m²为体重过低，18.6~23.9 kg/m²为正常体重，24.0~27.9 kg/m²为超重，≥28.0 kg/m²为肥胖

要点提示:

1.成人T2DM患者每周至少150 min中等强度有氧运动。（B）

2.成人T2DM患者应增加日常身体活动，减少静坐时间。（B）

3.伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗。（B）

T2DM患者运动时应遵循以下原则：

1.运动治疗宜在相关专业人员指导下进行。运动前进行必要的健康评测和运动能力评估，有助于保证运动治疗的安全性和科学性。

2.成年T2DM患者每周至少150 min（如每周运动5 d、每次30 min）中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。即使1次进行短时的体育运动（如10 min），累计30 min/d，也是有益的。

3.中等强度的体育运动包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。较高强度的体育运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。

4.如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h），锻炼肌肉力量和耐力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度宜中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

5.运动处方的制定需遵循个体化原则。运动项目要与患者的年龄、病情、喜好及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。运动可穿戴设备的使用（如计步器），有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中要注意及时补充水分。

6.养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。

7.严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

8. T2DM患者只要感觉良好，一般不必因高血糖而推迟运动。如果在进行剧烈的体力活动时血糖>16.7 mmol/L，则应谨慎，确保其补充充足的水分。

要点提示:

1.建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。（A）

2.对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。（A）

要点提示:

1.二甲双胍为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。（A）

2.磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA和胰岛素是主要联合用药。（B）

3. T2DM患者HbA_1c不达标时可根据低血糖风险、体重、经济条件、药物可及性等因素选择联用药物。（A）

4.无论HbA_1c水平是否达标，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）

二、胰岛素

要点提示:

1. T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。（A）

2. T2DM患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素。（A）

3.对于HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。（A）

4.胰岛素强化治疗可以采用每天2~4次注射或CSII方法。（A）

5. T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似。（A）

6.在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。（A）

T2DM患者的胰岛素治疗路径见图4。

注：HbA_1c为糖化血红蛋白；FPG为空腹血糖

▲图4 2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径。其中A为口服降糖药治疗3个月后HbA_1c≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径，B为新诊断2型糖尿病患者HbA_1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L的胰岛素治疗路径

三、胰高糖素样肽-1受体激动剂

表10中国上市的GLP-1RA的药代学和药效学特点

项目	通用名
艾塞那肽	利拉鲁肽	利司那肽	贝那鲁肽
商品名	百泌达	诺和力	利时敏	谊生泰
英文名	Exenatide	Liraglutide	Lixisenatide	Benaglutide
达峰时间	2.1 h	8~12 h	1.0~3.5 h	19 min
半衰期	2.4 h	13 h	3 h	11 min
规格	5、10 mg/次预填充笔（60次）	18 mg预填充笔（可调剂量，分别为0.6、1.2、1.8 mg）	10、20 μg/次预填充笔（14次）	4.2 mg笔芯配合谊生泰注射笔
用法	早晚餐前60 min，两次注射至少间隔60 min以上；皮下注射	一天中任何时间；皮下注射	每日1次，每日任何一餐前1 h内；皮下注射	三餐前5 min；皮下注射
用量	5~10 μg每日2次	0.6~1.8 mg每日1次	10~20 μg每日1次	0.1~0.2 mg每日3次
肾功能不全时用药	eGFR<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹ 不推荐	终末期肾病不推荐	eGFR<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹不推荐	不适用

注：GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；eGFR为估算的肾小球滤过率；^a2周微球表面结合的艾塞那肽释放，6~7周微球内的艾塞那肽释放

一、体重管理策略

要点提示:

1.超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重5%~10%。（A）

2.超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）

3.肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）

一、血糖监测

要点提示:

1.血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。（A）

2.临床上血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、CGM、HbA_1c和GA。（A）

3. TIR应纳入血糖控制目标。（B）

二、胰岛素注射装置和注射技术

胰岛素治疗是糖尿病管理中不可或缺的组成部分，胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础。全球注射技术调研结果显示，缺乏注射技术教育、对注射技术掌握不够是血糖控制不佳的重要原因之一，也容易引起皮下脂肪增生、疼痛等多种并发症。接受与胰岛素注射相关的教育，可使广大患者受益。胰岛素注射的教育内容包括心理调节、注射治疗的方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术、注射相关并发症及其预防、选择合适长度的针头、针头使用后的安全处置。

目前主要的胰岛素注射装置包括胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器及胰岛素泵。在为患者选择胰岛素注射装置时，应综合考虑患者的个人需求、实际情况和各种注射装置的优缺点，进行个体化选择。此外，还需要通过合适长度的针头将药物输送至皮下组织内。

腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧是人体适合注射胰岛素的部位。当皮肤表面到肌肉的距离小于或等于针头长度时，需要捏皮或调整注射角度，以提高注射安全性。胰岛素注射可能会出现脂肪增生、脂肪萎缩、疼痛、出血、淤血和特发性皮肤色素沉着等并发症，为了尽可能减少并发症的发生，需定期轮换注射部位，包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换，以及避免针头重复使用。

三、胰岛素泵

要点提示:

胰岛素泵适用于T1DM患者、需要胰岛素泵治疗的T2DM及其他类型糖尿病患者。（A）

一、糖尿病酮症酸中毒

要点提示:

1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3 mmoL/L或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。（B）

2.补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0~1.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量。（A）

3.胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注（0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注。（A）

4.治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量。（B）

5.血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾。（B）

6.严重酸中毒（pH≤6.9）需适当补充碳酸氢钠液。（B）

二、高渗性高血糖状态

要点提示:

1.补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢。（A）

2.补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7 mmol/L时，需补充5%含糖液。（B）

3. HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。（B）

一、概述

要点提示:

1.糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。（A）

2.糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。（B）

3.对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A）

4. GLP-1RA和SGLT2i能够改善ASCVD。（A）

三、心血管危险因素控制

（一）降压治疗

要点提示:

1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。（B）

2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）

3.糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。（B）

4.糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）

5.糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）

6.五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）

（二）调脂治疗

要点提示:

1.将降低LDL-C作为首要目标，依据患者ASCVD危险高低，将LDL-C降至目标值。（A）

2.临床首选他汀类调脂药物。（A）

3.起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。（B）

4. ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。（B）

5.如果空腹TG>5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。（C）

6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。（C）

（三）抗血小板治疗

要点提示:

1.糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。（A）

2.对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。（B）

3.阿司匹林（75~150 mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。（C）

一、糖尿病肾病

要点提示:

1.推荐所有T2DM患者每年至少进行1次UACR和血肌酐测定（计算eGFR）。（B）

2.有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展。（A）

3.对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗。（A）

4.对伴高血压且UACR为30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。（B）

5.对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险。（A）

6.使用GLP-1RA能够降低新发大量白蛋白尿的风险，可考虑在eGFR≥30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用。（C）

7.推荐糖尿病肾病患者蛋白摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹，开始透析者蛋白摄入量可适当增加。（B）

8.对eGFR<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的糖尿病肾病患者，应由肾脏科医师评估是否应当接受肾脏替代治疗。（A）

二、糖尿病视网膜病变

要点提示:

1. T2DM患者应在诊断后进行首次眼病筛查。T1DM患者在诊断后的5年内应进行综合性眼病检查。无DR者以后至少每1~2年复查1次，有DR者则应增加检查频率。（B）

2.良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展。（A）

3.中度及以上的NPDR及PDR患者应由眼科医师进行进一步分级诊治。

（一）诊断与分级

目前推荐使用2002年国际眼病学会制定的DR分级标准，该标准将糖尿病黄斑水肿（DME）纳入到DR中进行管理。DR的国际临床分级标准见表16。DME的分级标准见表17。

表16 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年版）

病变类型	散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变	无异常
非增殖型糖尿病视网膜病变
轻度	仅有微动脉瘤
中度	不仅存在微动脉瘤，还存在轻于重度非增殖型糖尿病视网膜病变的表现
重度	出现以下任何1个表现，但尚无增殖型糖尿病视网膜病变。包括：（1）4个象限中所有象限均有多于20处视网膜内出血；（2）在2个以上象限有静脉串珠样改变；（3）在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常
增殖型糖尿病视网膜病变	出现以下1种或多种体征，包括新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血

表17 糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准

病变严重程度	眼底检查所见
无明显糖尿病黄斑水肿	后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
有明显糖尿病黄斑水肿	后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度	后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心
中度	视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑，但未涉及黄斑中心
重度	视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心

三、糖尿病神经病变

要点提示:

1.所有T2DM患者确诊时和T1DM患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查1次。（B）

2.评估DSPN应包括详细病史，检查温度觉、针刺觉（小纤维功能）、踝反射、压力觉和震动觉（大纤维功能）。（B）

3.良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展。（B）

4.普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀可作为糖尿病痛性神经病变的初始治疗药物。（A）

临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。DSPN的诊断流程图见图5。

▲图5 远端对称性多发性神经病变（DSPN）的诊断流程图

四、糖尿病下肢动脉病变

要点提示:

1.筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，可以预防LEAD的发生和延缓病情进展。（A）

2.指导LEAD患者积极进行运动康复训练，可以增加步行距离，改善患者的下肢运动功能，且不增加不良事件的发生。（A）

3.所有确诊的LEAD患者，包括无症状的ABI异常患者，都应该接受抗血小板治疗。（A）

4.扩血管治疗对于轻~中度的LEAD患者有较好的疗效。（A）

5.所有糖尿病足溃疡怀疑CLI存在时，应尽早完成血管评估，并尽快完成血管重建手术，可显著减少大截肢手术的发生，提高患者的生存质量。（A）

6.在CLI患者，应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄。（B）

7.当CLI患者出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，应考虑行截肢手术。（A）

（一）筛查

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查1次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估。筛查路径见图6。

注：LEAD为下肢动脉粥样硬化病变；ABI为踝肱指数；TBI为趾肱指数

▲图6 糖尿病患者筛查LEAD的流程图

五、糖尿病足病

要点提示:

1.对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素。（B）

2.检查应包括皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估（10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）。（B）

3.对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自我管理的教育。（B）

4. DFU的治疗强调多学科协作诊治。（B）

要点提示:

1.低血糖分级：1级低血糖：血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；2级低血糖：血糖<3.0 mmol/L；3级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。

2.有低血糖风险的患者每次就诊时应询问有无低血糖症状。（C）

3.使用有低血糖风险的降糖药治疗的患者应评估、筛查无症状性低血糖。（C）

4.糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20 g葡萄糖并于15 min后检测血糖。（B）

5.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险。（A）

糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍，应该引起特别注意。

六、低血糖的治疗

糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护（图8）。

▲图8 低血糖的诊治流程图

一、住院糖尿病患者的管理

要点提示:

1.对于血糖持续≥10.0 mmol/L的住院糖尿病患者可以启用胰岛素治疗。（A）

2.当血糖<3.9 mmol/L时应采取措施或改变治疗方案，防止血糖进一步下降。（C）

二、围手术期糖尿病管理

要点提示:

1.对多数住院围手术期糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。（A）

2.急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素控制血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗。（C）

3.对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。（C）

4.围手术期应加强血糖监测，预防低血糖。（C）

5.应为糖尿病患者提供个体化的术后出院降糖治疗计划。（C）

三、妊娠期高血糖管理

要点提示:

1.所有糖尿病患者应计划妊娠，建议糖尿病患者HbA_1c<6.5%时计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况。（B）

2.所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75 g OGTT筛查。（A）

3.推荐SMBG（空腹和餐后），根据个体情况调整监测频率及时点，以实现血糖控制及降低低血糖风险。除SMBG外，CGM为部分患者血糖监测的有益补充，更高的TIR提示更好的血糖达标。（B）

4.生活方式改变是妊娠期高血糖治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。（A）

5.孕期降糖药物首选胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。（A）

6.二甲双胍孕期应用安全性研究增多，对胰岛素抵抗重、胰岛素剂量大的孕妇，可在知情同意的基础上，酌情继续应用或加用二甲双胍。（B）

7.产后4~12周应再次评价糖代谢状况，之后酌情每1~3年行75 g OGTT。（A）

四、儿童和青少年2型糖尿病

要点提示:

1.儿童和青少年T2DM在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等。（A）

2.青春期应注意是否合并PCOS。（B）

3.起始的药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。（A）

4.如果存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或DKA则需要胰岛素治疗，一旦酸中毒纠正，联合二甲双胍治疗。（A）

五、老年糖尿病

要点提示:

1.对老年糖尿病患者应该进行包括基本健康状态、心理、功能（自我管理能力）等在内的综合评估，并以此为框架决定糖尿病管理的目标和路径。（B）

2.对老年糖尿病患者应该进行老年综合征（如多重用药、认知功能减退、抑郁状态、尿失禁、跌倒及持续性疼痛）的筛查。存在上述问题可能会影响老年糖尿病患者的自我管理能力，导致生活质量下降。（B）

3.对65岁以上的老年糖尿病患者在初诊时以及以后每年的随访中应进行轻度认知功能减退或痴呆的早期筛查。（B）

4.老年糖尿病患者有更高的ASCVD危险因素聚集，易于同时存在多种并发症、合并症，各脏器功能减退，老年综合征和骨折的风险增加。应重视包括全身健康状态在内的综合评估及综合管理。（A）

（四）老年糖尿病的治疗

综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，并以此为框架决定糖尿病管理的治疗目标和路径，血脂、血压也是如此（表24）。

表24 根据健康状况分层的老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂治疗建议

健康状况分层	评估	合理的HbA1c目标d（%）	空腹或餐前血糖（mmol/L）	睡前血糖（mmol/L）	血压（mmHg）	血脂
健康a	较长的预期寿命	<7.5	5.0~7.2	5.0~8.3	<140/90	使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受
复杂或中等程度的健康b	中等长度的预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高	<8.0	5.0~8.3	5.6~10.0	<140/90	使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受
非常复杂或健康状况较差c	有限的预期寿命，治疗获益不确定	<8.5	5.6~10.0	6.1~11.1	<150/90	评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）

注：1 mmHg=0.133 kPa。^a健康为合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态。^b复杂或中等程度的健康指多种（至少3种以上）并存的慢性疾病，或2项以上日常生活活动需要器械辅助，或轻到中度的认知功能障碍，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾脏病、心肌梗死、脑卒中。^c非常复杂或健康状况较差指需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常生活活动不能独立完成，或轻到中度的认知功能障碍，其中慢性疾病终末期是单一的终末期慢性疾病，3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命。^d更低的糖化血红蛋白（HbA_1c）治疗目标仅适用于没有反复或严重低血糖，或没有治疗负担的个体；HbA_1c为8.5%相当于平均血糖水平11.1 mmol/L，不推荐更宽松的超过8.5%的HbA_1c控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖，导致急性并发症（如尿糖、脱水、高渗性高血糖状态、伤口不愈合等）发生风险增加

六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血糖

要点提示:

1.OSAHS与T2DM风险增加相关，也是糖尿病进展的独立危险因素。（B）

2.T2DM患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，建议对T2DM患者进行OSAHS的筛查。（B）

3.对T2DM合并OSAHS患者进行CPAP可以改善胰岛素敏感性，降低空腹、餐后血糖及HbA_1c，减少血糖波动。（B）

糖尿病与口腔疾病

要点提示:

1.糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、龋齿、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落、颌骨及颌周感染等各种口腔疾病。（A）

2.处理好口腔疾病有益于糖尿病的控制。（B）

九、糖皮质激素与糖尿病

要点提示:

1.类固醇糖尿病的诊断标准包括空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。（A）

2. 既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，也应密切监测血糖。（C）

3. 胰岛素是类固醇糖尿病治疗的首选药物，同时需要尽可能减少类固醇激素的用量。（C）

4.长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制的目标为：餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA_1c<7.0%。（A）

要点提示:

1.优化代谢综合征的防治可预防心血管疾病及T2DM的发生。（A）

2.我国关于代谢综合征的诊断标准为具备以下至少3项：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已确认为高血压并治疗者；（4）空腹TG≥1.70 mmol/L；（5）空腹HDL-C<l.04 mmol/L。（B）

要点提示:

糖尿病的中医药治疗，遵循辨证论治原则，在协同降糖、改善症状和体征、防治并发症、提高生活质量及三级预防中发挥作用。（B）

二、糖尿病中医药治疗建议

1.糖尿病前期气阴两虚证，在生活方式干预的基础上，可联合口服天芪降糖胶囊。

2. 2型糖尿病（T2DM）气阴两虚证，在应用二甲双胍等降糖药物的基础上，可加服津力达颗粒。

3. T2DM早中期：肠道湿热证可口服葛根芩连汤；肝胃郁热证可口服大柴胡汤加减。

4.糖尿病视网膜病变气阴两虚，目络瘀阻证，可口服芪明颗粒。

5.糖尿病周围神经病变气虚络阻证，可口服木丹颗粒，配合针刺、熏洗等治疗改善症状。

6. T2DM常规治疗基础上，可配合针刺协同增效。

END

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张仲林，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。张仲林现为潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站主要负责人。

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