【中医中药】从瘀论治支气管扩张稳定期

张仲林工作室

2024-11-23

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【媒体报道】潮安村医张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者: 江玲来源: 南方农村报时间: 2013年10月24日

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编辑推荐语

支气管扩张是多种病因引起的支气管树的永久性、病理性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，中医药在治疗支气管扩张稳定期，改善患者临床症状以及调整患者机体状态方面显现出一定优势，可以延缓病情进展，减少复发。文章从瘀论治支气管扩张稳定期，并提出清热豁痰化瘀、益气健脾化瘀、清肝泻火化瘀、养阴润肺化瘀，临床疗效显著。

【摘要】支气管扩张属于难治性呼吸系统疾病，现代医学治疗方案主要着眼于急性加重期的感染控制，对稳定期缺乏有效治疗措施。中医治疗支气管扩张稳定期在整体调节、改善患者机体状态方面显现出一定优势。中医认为瘀血贯穿其发病始终，肺络瘀阻是支气管扩张稳定期的重要病理基础，化瘀通络法是治疗该病的重要手段和方法。临证治以清热豁痰化瘀、益气健脾化瘀、清肝泻火化瘀、养阴润肺化瘀数法制宜，辨病与辨证相结合，灵活运用活血化瘀药物，提高临床疗效。

支气管扩张是多种病因引起的支气管树的永久性、病理性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现主要为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，大多数患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等症状，导致生活质量下降。在中医学中，常根据临床症状将该病归为咳嗽、喘证、肺痈等范畴，其病因多与先天禀赋不足、外感六淫、饮食失节、情志失调等相关。本病病机归纳为肺虚为本，痰、热、瘀为标，由于致病因素长期存在，使得其病机虚实夹杂，十分复杂。《柳选四家医案·环溪草堂医案》曰：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”邪毒深伏于肺，胶着缠绵，瘀滞于内，成为支气管扩张发作的夙根。脏腑失调、外淫内伤易引动伏邪，诱发支气管扩张反复急性加重。因此，应当重视化瘀通络法治疗支气管扩张稳定期，以延缓病情进展。现就“肺络瘀阻”的中医理论基础，及现代医学对化瘀通络法的临床应用予以分析，以拓展临床思路。

1 从瘀论治的中医理论依据

1.1 肺络瘀阻是支气管扩张的重要病理基础

肺虚为本，累及他脏是病邪易向瘀转化的根本。支气管扩张患者多幼时受病毒、细菌等感染，造成支气管不可逆的结构性破坏，故其多禀赋不足，至此咳嗽、咳大量脓痰、咯血反复。《诸病源候论·肺痈候》云：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也……而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因。肺在外合皮毛，而开口于鼻，外感六淫从口鼻皮毛侵入，又直接伤肺，导致肺脏虚损。肺弱久病，易子病及母，致肺脾同病。脾失运化，则水湿内生，常上注于肺，化生为痰，壅塞气道。支气管扩张患者多情志不遂，情绪焦虑抑郁，肝气郁结，久郁化火。肾为身之根本，脏腑虚极，必累及肾，“肺为气之主，肾为气之根”，肾不纳气，故久咳，病甚则动喘。

1.1.1 痰饮内停致瘀 痰存在于多数病例中，急性期和缓解期均可见，临床上痰热胶着、痰浊壅阻、痰湿蕴滞常是本病治疗的难点之一。痰的生成主要归结于肺、脾、肾三脏俱虚，尤其在支气管扩张稳定期，邪正相争更易损耗正气。肺为娇脏，主气，司呼吸，肺气虚损，失宣发肃降，肺气上逆，则可见咳嗽、咳痰。肺为“水之上源”，气不布津，水湿停聚于肺，衍生为痰。脾失运化而不能输布津液，则痰液的生成绵延不绝。痰为阴邪，其性黏滞，壅阻气道，又碍气伤阳。阳气失于温通，血液运行障碍，脉络瘀阻而易致血瘀。久病及肾，肾阳亏虚，蒸化无权，水湿内停，上泛为痰；或肾阴亏耗，阴虚火旺，虚火灼津为痰。

1.1.2 热壅于肺致瘀 《医宗金鉴外科心法要诀·肺痈》云：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。”患者易招致外感风热，又加之素体本虚，痰饮常停滞于肺，津液不能流行，邪壅于肺，郁而化热。热为阳邪，易耗血动血，煎熬血液则成瘀血。支气管扩张患者常因疾病迁延不愈及对咯血的恐惧导致情绪抑郁，肝气郁滞，如《临证指南医案·卷六·郁》所说“悒郁动肝致病”。肝气郁结，久而化火。热邪损耗阴津，而阴血互生，阴液生成减少，血液必定浓缩，则瘀滞于脉络内，导致血液循环障碍。

1.1.3 久病邪郁致瘀 久病成瘀的原因主要来源于三方面。其一，病邪反复打击，脏腑亏损，气虚不能推动血液运行，因“气为血之帅”，故致气虚血瘀。其二，支气管扩张属于慢性病，病程迁延，毒邪胶着难祛，互为因果，瘀结于络，诱发支气管扩张反复急性加重。其三，离经之血未及时祛除，形成瘀血，正如唐容川《血证论》中指出“离经之血即是瘀”。“瘀”既是关键致病因子，又是病理产物，导致邪气深伏于肺。

1.2 以“瘀”为主的络病理论与支气管扩张的联系

1.2.1 络病理论基础 络病理论起源于《黄帝内经》，《灵枢·脉度》早有记载：“经脉为里……支而横者为络，络之别者为孙。”清代叶天士首次提出络病概念及“久病入络”的理论思想。经络是经脉与络脉的统称，经脉为主干，络脉则为分支。络脉有广义及狭义之分，广义络脉包括别络、浮络和孙络等，狭义络脉是由十五别络分出而循布全身的分支。络脉从经络别出，逐层细化，形成纵横交错、沟通表里、联络脏腑的网状系统结构，遍布全身，发挥输布气血津液、荣养四肢百骸的作用。络脉系统的结构特点以及生理功能决定了络脉致病易毒、易虚、易瘀。络病是指多种因素导致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，最终出现络脉瘀滞、痹阻不通的一类病证。因此，络脉是运行气血的重要通道，外感虚邪贼风、脏腑功能失调、跌扑外伤等，均可致气血运行功能障碍，直接伤及脉络，发为络病。络病是广泛存在于各种疑难杂症的病理状态，“络以通为用”的治疗原则在内科杂病中愈加被重视起来。

1.2.2 基于络病理论认识支气管扩张 肺朝百脉，主一身之气，全身血脉皆聚集于肺，肺气调和则血脉利，肺气久病则血脉瘀，血脉瘀则肺病益甚，故肺病多瘀。肺主治节，水谷精微化生为气血津液，由肺通过宣发肃降功能输布至全身。支气管扩张为经年宿疾，痰、热、瘀、毒等邪气贯穿支气管扩张发病的整个病程，相互滋生，并郁结于内，肺络阻滞，导致气血运行障碍，病邪深伏，病情不断进展，对肺络造成持续损害。这与络病理论中脉络损伤，并伴有痰、湿、瘀、毒等邪气的聚集，造成脉络瘀滞、血液循环障碍的基本病理过程认识具有一致性。因此，支气管扩张稳定期只是正邪相对趋于稳定的时机，而“瘀”是必然存在于内的病理状态。如《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”这提示我们，即使患者未表现出明显的瘀血症状，也可能处于一种隐匿的易被忽视的瘀血状态。加强支气管扩张稳定期的治疗，改善支气管-肺微循环，通调肺络，在祛邪的基础上顾护正气，是治疗的关键所在，可减少支气管扩张急性加重发作的次数。

1.3 支气管扩张患者多伴瘀血症状

由于疾病迁延难愈，正气亏虚为本，患者又易感外邪，多种致病因素未及时祛除，故交互为患，贯穿整个病程，瘀滞于肺络，进一步损害肺脏。符丽对268例支气管扩张中医证素分布规律及证候分型特点进行分析，总结该病主要证型为肺脾肾虚、痰热瘀阻，肺脾两虚、痰热壅肺，气阴两虚，痰热瘀阻。无论在急性加重期或稳定期，“瘀”都是支气管扩张辨证分型中的重要证素，在临床实践中，亦观察到患者多伴有不同程度的“血瘀”症状，如唇甲紫绀、面色黯淡、胸痛、舌底静脉迂曲、脉弦等，在疾病的发展过程中均可见“瘀”。张燕萍诊治支气管扩张用药经验显示，128首诊治支气管扩张的处方中，运用活血化瘀法频次占比为41.4%。张洪春认为病久痰瘀互结可导致咯血症状，故支气管扩张稳定期必活血化瘀，以防痰瘀互结加重病情。

2 从瘀论治的相关现代研究

2.1 肺络瘀阻的现代医学认识

气道阻塞以及微循环障碍的病理机制与中医“肺络瘀阻”的概念相似，主要涉及到炎症反应和血管病变理论两方面。一方面，支气管扩张是原发于支气管与细支气管的一种疾病，包括透壁感染的恶性循环和炎症及介质的释放。健康人群的下呼吸道处于无菌状态，当宿主免疫力低下或吸入较强毒力的细菌时就可侵入下呼吸道。它们通常定植于呼吸道黏膜，损伤肺的防御功能，同时刺激宿主产生炎症反应。支气管扩张患者气道内持续存在着以中性粒细胞浸润为特征的慢性炎症，其主要表现为气道内中性粒细胞的增多以及白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的增高，并且这种气道炎症在急性期表现的更为明显。大部分支气管扩张稳定期的患者气道存在细菌定植，细菌定植可引起炎症细胞浸润，释放多种蛋白酶以及氧自由基，使得气道上皮细胞直接脱落或坏死，气道分泌物增加，气道阻塞，同时进一步损伤肺的防御功能。而肺的防御功能不断下降，又容易导致慢性炎症，并诱发反复感染，从而形成炎症、感染、气道破坏的恶性循环。另一方面，血管病变也是支气管扩张形成的重要因素之一。肺的血液供应主要来源于肺动脉和支气管动脉两大系统。进入肺门后，肺血管沿支气管树行走，包绕支气管周围间隙，自由吻合成丛状并穿过支气管壁形成广泛的黏膜下血管丛。支气管管腔病理性扩张后，由于炎症以及感染的持续存在，支气管壁周围纤维组织不断增生，而管腔内支气管纤毛遭破坏，黏液引流不畅，导致支气管动脉呈充血性扩张，形成肺静脉瘀血和微循环障碍。

2.2 化瘀通络法治疗支气管扩张的临床研究

就中医药而言，由于对支气管扩张“瘀”的认识以及重视程度远远不够，有关化瘀通络法治疗支气管扩张的临床研究并不多，但已有研究结果显示取得了不错的临床疗效。李荣琳发现芦根、黄芩、桃仁、冬瓜仁、桔梗等清肺活血中药可通过调节基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1）水平，减轻细胞外基质的损伤，改善肺通气功能，缓解临床症状。四妙勇安汤治疗支气管扩张，能降低血管内皮细胞IL-6、TNF-α水平，保护血管壁，促进血管再生，抑制炎症因子及相关酶的释放。陈黎等报道益气温通、活血化痰法治疗支气管扩张稳定期，可明显减少患者急性加重发作次数，肺功能、生活质量明显好转。陈维志提出在西药基础上加用补肺活血胶囊治疗支气管扩张稳定期疗效确切，可有效减轻临床症状，改善肺功能、呼吸困难评分等指标。这些临床研究佐证了支气管扩张“瘀血”的存在，今后应当加强化瘀通络法运用于支气管扩张的临床基础研究，深入探究其内在机制。

3 化瘀通络法的临床辨证应用

支气管扩张稳定期是正邪交争处于相对稳定的时期，应抓住该关键恢复时机通调肺络，以除夙根。但在治疗过程中，不是单一的使用活血化瘀药物，而是辨病与辨证相结合，注意活血化瘀药物的应用，识别形成瘀的始动因素。由于病邪性质、病情轻重程度以及病程长短不一，所以除瘀血证外，还兼有夹证的不同。根据支气管扩张稳定期的关键证型以及重要证素，总结出以下化瘀治法，使邪气得出路，肺络通畅。

3.1 清热豁痰化瘀

适用于痰热壅肺证、痰瘀内伏证、痰火伏肺证。症见咳嗽，咳黄痰，夹带脓血，气味腥臭，面赤汗出，口舌黏腻，胸闷，大便干结，小便赤涩，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。方选千金苇茎汤或清金化痰汤加减，常用浙贝母、桔梗、桑白皮、全瓜蒌、薏苡仁、栀子、黄芩、芦根、冬瓜仁、鱼腥草等。千金苇茎汤中芦根清肺热；薏苡仁排脓，解毒散结；冬瓜仁润肺，化痰消痈；桃仁止咳平喘，活血化瘀。四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓的功效。应当指出，痰热证在支气管扩张稳定期中并不少见，此时常为虚实兼证，反之，在急性加重期亦可伴有虚证。若胸痛甚，可加丹参、赤芍、郁金行气化瘀；若痰中夹血，血色深暗，此为痰瘀同病之象，可配伍蝉蜕、僵蚕、蜈蚣等以搜肺络，化痰瘀。值得一提的是，将桔梗与千金苇茎汤合用更能发挥其化痰散结排脓之功，但唯独支气管扩张合并出血症状时，短时间内不用桔梗，因出血时重在降，不宜升提。

3.2 益气健脾化瘀

适用于气虚血瘀证、肺气虚证、肺脾气虚证。症见咳嗽，咳痰无力，胸闷，气短懒言，痰白质清晰，面色晦暗，大便溏泄，小便清长，舌淡，苔白，脉细无力。方选补中益气汤或六君子汤加减，常用黄芪、当归、茯苓、党参、升麻、陈皮、白术。患者可因肺脾气虚，推动血运无力，导致气血瘀滞，若气虚不能固摄血液流行于脉管内，则溢出脉外，出现咯淡红色血的症状，可大剂量运用黄芪、人参等补气药。但补药多呆滞，可适当应用陈皮、紫苏子、枳壳等理气化痰药，既防补而壅滞，又止咳化痰。此时患者如有瘀象，切不能使用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀之品，以免攻伐太过而损耗正气，应当配伍当归、桃仁等补血活血药，补虚养血而不滞血。《神农本草经》谓当归“主咳逆上气”，现代药理学研究表明，当归有舒张平滑肌痉挛、抗炎以及调节免疫的作用。

3.3 清肝泻火化瘀

适用于肝火犯肺证、肝火亢盛证。症见咳嗽气逆，痰色黄，量少质稠，不易咳出，情绪暴躁，闷闷不乐，易怒，胸胁胀痛，口干口苦，大便干，小便黄数，舌红苔黄，脉弦数。方选黛蛤散合泻白散加减。常用桑白皮、地骨皮、青黛、蛤壳、黄芩、旋覆花、赭石、丹参。即使处于支气管扩张稳定期，患者仍常情绪抑郁，忧思恼怒，以致肝气郁结，郁而化火，木火刑金，发为咯血。此证期间应当密切关注患者咯血情况，并且及时进行心理疏导。有肝郁化火之象便可使用活血化瘀之品，尤重气血兼顾，可佐以理气化瘀之牡丹皮、香附、红藤等。三七、桃仁、川贝母的运用可贯穿始终，此举有祛痰、化瘀、解郁疏肝之意，标本兼顾，使既无痰瘀为患之忧，又无肝郁化火之虞。若伴咯血，切勿见血止血，易导致“闭门留寇”，且用药不宜过于寒凉，遵循治血三法——治火、治气、治血。《血证论》中提到“凡血证者，总以祛瘀为要”，应配伍茜草、三七、花蕊石、蒲黄等化瘀止血药。出血量过大时，应当借助现代医学手段止血。

3.4 养阴润肺化瘀

适用于肺阴亏虚证、肺肾阴虚证。症见干咳痰少，夹带血丝，少气倦怠，形体偏消瘦，潮热盗汗，胸胁隐痛，大便偏干，小便黄，舌红，少苔，脉细数。方选百合固金汤或生脉散加减。常用百合、生地黄、北沙参、玄参、白芍、麦冬、天冬、浙贝母。有研究对阴虚证患者进行临床病理学特征分析，发现其普遍存在脏腑瘀血，可预防性使用墨旱莲、当归、丹参、三七等活血化瘀药，以防阴亏化火，火郁成瘀。张锡纯认为当归“内润脏腑（因其液浓而甘）……能润肺金之燥”。若阴虚火旺、肺络失润诱发反复咯血，可使用三七、阿胶养血止血。

4 结语

支气管扩张发病涉及感染、慢性炎症、免疫功能障碍等多种复杂机制，随着耐药菌以及抗生素不良反应的出现，使得治疗效果不甚满意。中医药在治疗支气管扩张稳定期，改善患者临床症状以及调整患者机体状态方面显现出一定优势，可以延缓病情进展，减少复发。血瘀是支气管扩张发生发展的必经环节以及关键因素，在支气管扩张稳定期证治中应当重视化瘀通络法的运用。医家常顾虑使用化瘀通络法会增加出血风险，却易忽视稳定期患者偶会出现痰中带血、少量咯血症状，其色偏暗，多为瘀血。瘀血不去，新血妄生。余小萍强调，只要辨证准确则无需担心扰动新血，因为只有瘀血祛除，新血方可流于脉内。在遣方用药上不主张使用破血逐瘀之品，因药力太过，加之患者本虚，易加重病情。用药宜缓，从小剂量开始稍加量，切勿用药峻猛，伤及脉络。在治疗前期，以调理脏腑、化瘀通络并举；治疗后期，应以补益肺脾兼化瘀通络为法。此为中病即止而无伤正气，正气充足以祛邪外达，实为治本之法。从现代临床研究来看，发挥疗效的主要机制在于扩张肺血管，减轻炎症反应，保护肺血管内皮细胞，改善微循环。为了增强疗效，在从瘀论治的基础上，还应当辨清脏腑气血虚实变化，临证选用不同化瘀通络法，如配合化痰、养阴、清肝、健脾、益气等其他治法，消除与瘀血同时存在的其他致病因素，已病防变，充分体现中医学治疗疾病的整体观念。把握化瘀通络法的运用时机，进一步深入发掘化瘀通络法干预该病的治疗，揭示血瘀与支气管扩张的内在客观联系，具有积极的临床意义。

编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2021年第5期。

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