以复杂创伤视角重构临床实践 | 导读
*本文并不是书中内容的节选，而是本文作者阅读书籍的心得+社群读书会讨论内容的结合，带有私货，书籍内容与自我疗愈工具请看原书，支持正版。
我在精神科工作的前几年，在病房中遇到过一些“住院没效”甚至“越住越严重”的年轻患者，住院效果不佳会被视为“人格问题”。这些患者在病房中的比例不高，可能被靠上“强迫、偏执、癔症”等标签，在现在可能逐渐还会发现有“双A、人格障碍、DID/OSDD”。于是我去学了各种流派的心理咨询，发现，心理治疗理论上可能有用，但是在实际上，由于患者的自伤自杀与暴力倾向，需求与治疗目的不一致，还有患者家庭经济条件与本人配合度的原因，再加上本就是精神科治不好的患者，就更少有治疗师敢做。
这次带大家阅读《不原谅也没关系》这本书，刚翻的时候会感觉到好像没什么复杂的理论，似乎没什么内容，但是仔细去琢磨其中的每一段，立刻感受到这本书的颠覆性，尽管我已经学习过许多创伤知情的内容，细读作者的文章几乎令我以复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）的框架重构了我对精神科临床的理念，作者关于CPTSD的理念颠覆"家庭内部的情绪创伤"的病理化争议，肯定了言语虐待与情绪虐待在形成CPTSD的关键影响。
作者提供了一个亲历者+从业者双重身份的叙事，以自身较高的敏锐度，更能够回应到CPTSD亲历者的想法，并在文章中提供了许多可以让精神健康从业者学习的沟通方式。
本书章节内容的分配上更着重于行动而不是大幅描述创伤的表现，并且承认在治疗关系外的自助疗愈与关系型疗愈，认可“代表团的再抚育（reparenting by comimitee）”以及“自我药疗”等概念。
作者抛弃了许多精神病学对C-PTSD病理化的努力（延伸阅读：发展性创伤与复杂性创伤│ 文献导读），使用与当事人更贴近的观念辅助当事人自我理解，例如：情绪闪回（emotional flashback）、毒性羞耻感（toxic shame）、自我遗弃（self-abandonment）、恶性内在批判（vicious inner critic）和社交焦虑（social anxiety）。还有一些其它的症状，例如：绝望的孤独感和被遗弃感，脆弱的自尊，依恋障碍，发展停滞，人际关系困难，极端的情绪波动，“假性环形心境”以及被动自杀意念。
《不原谅也没关系》这本书根据人对冲突的反应，把人分成了四种：战、逃、僵或讨好。乍看之下，“战或逃”这不是大家都知道的常识吗？然而作者的洞见在于，用CPTSD这一范式重构了人格障碍这一诊断，因为DSM-3和4之中，人格障碍的分类看起来很有道理，但是在临床实践中却很难分型，因为没问题的人一个都没有，有问题的人又几乎能同时符合所有人格障碍分型的描述。
在创伤知情的视角，人格障碍中的异常许多都是创伤后的反应。战反应，作为自恋与反社会人格；逃反应，作为强迫人格；僵反应，作为回避、分裂样人格；讨好反应，作为依赖、癔症与表演人格。这些人经历了类似的路程，只是走向了上面四个反应的一种一方或是多方，在一个个体上都会出现，但是直接面向这些创伤反应的干预往往引来个体反弹，还会被视为是“阻抗”。原本的保护性机制被破坏之后，会出现更严重的问题例如物质滥用，反复体验创伤会出现偏执。
这个模型也认可了一部分“看起来很好”的人的病理性痛苦，例如看似成功优秀的人士展现出的自我中心以及反社会特质-：创伤的战反应；看似有优秀的学习和工作，却被成为“强迫学习”、“工作狂”的学霸：逃反应（作者自己也是这个类别），还有大家眼中的“好人”，“讨好型人格者”：讨好反应，不是“来个人都有病”，而是从创伤视角承认了当事人的经历。
承认这些经历，不是认为这些是问题，而是看到CPTSD背后的发展停滞，包括：自我接纳、清晰的身份认同，自我同情，自我保护，从关系中获得慰藉的能力，放松的能力，充分表达自我的能力，意志力（与表达愤怒有关）和行动力，毅力（persistence），平和的心境，自我关怀，自尊和自信。亲历者个体看到这些词，有可能因为与自己完全不沾边儿感到陌生。
具体方法的延伸阅读：为什么长大后ASD/ADHD特质更明显了？——应对复杂性创伤C-PTSD
缺乏自信例如冒充者综合征（imposter's syndrome），如果一个人感觉到自己是在“冒充”，是冒充给谁看？是冒充给外界潜在的批判者看。真实的批判者即使已经离开很久了，但是个体已经内化了批评者，不再需要真实的批判者存在了，内在批判者无处不在，所以要冒充的压力无处不在。如果个体体验到暴露出来自己之后确实再次被批判那情况会更糟，出现强迫性的重复为了确保不再被批判，可能会减少暴露的概率，每个负面经历都比正面经历影响大。如果出现了认可个体的人，很容易对这个唯一认可自己的人有依赖，因此容易遇到诈骗或是被精神控制，个体也会怕认可的人也会批判自己，所以要冒充给这个认可自己的人看。如果在安全的环境去暴露会有改善。
工具包的延伸阅读：具体方法的延伸阅读：为什么长大后ASD/ADHD特质更明显了？——应对复杂性创伤C-PTSD
进行认知是为了对自己的大脑更友好，随着我们对自己友好的时间越长，越容易出现自我支持的视角。认知疗愈包括：
缩减内在批评者：内在批判者可能在多意识体成为批判者或管理员，也可能是其它意识体、他人或躯体的迫害者，不是消除而是让功能更协调。许多个体在长期受到内在批评者的压迫下，会认为我要保持我一直处于痛苦，要不然就会觉得生活失控，需要痛苦让人感觉到自己在掌控自己or维持真实感，少数个体可以联系上文化中的苦修传统，尽管佛教当时有苦修，但是佛陀强调中道。
CPTSD的心理教育：学习心理健康与创伤的各种知识，了解家庭特点的知识，发展自我(ego)，借由正念可发展出观察性自我（observing ego）与见证性自我（witnessing self）；
情绪疗愈：常见的有极力回避或是压抑某些情绪，而孤独、疏离、分心成瘾（addictive distraction），因此导致情绪贫瘠，即“压力”，情绪智力的发展。情绪表达受阻造成毒性羞耻感，影响哀悼与宣泄能力的发展。
管理情绪闪回：情绪闪回可能会持续终身，但是在疗愈过程中可能逐渐减少。情绪闪回时，个体可能被困在混杂的被遗弃感，退回童年心智，感觉到绝望无助。佛洛依德描述为“死亡的愿望”，人们的意识中存在着与求生本能相抗衡的求死本能，称作死神Thanatos找上门，求生意志遭遇极大挫折，随着正念的加强，逐渐意识到自杀意念是闪回的标志，用闪回管理来拯救自己（第八章），当闪回管理不了，会感觉到人生艰难，甚至发展成长期的退行，可能会通过“自我药疗”作为求生模式。作者提供了管理情绪闪回的13个步骤：读书笔记/皮特.沃克《不原谅也没关系》
灵性疗愈：可能在一开始造成抵触，可以跳过。包含更高层次的归属感来缓解被遗弃的痛苦，感恩，足够好的抚育。（理想化的家和国，CPTSD与儒教的联系，灵性在部分个体是新的创伤）（部分的个体将去世的人作为理想化客体来崇拜，通过模仿、创造幻想伙伴、附体来复活，寻找替代的人）。
身体疗愈：创伤产生肾上腺素持续分泌，交感神经持续兴奋，慢性肌肉紧张与疼痛等，通过有效管理闪回来减轻生理压力时，身体会在一定程度上自我修复，例如“哀悼”的练习，通过“自我同情的哭泣”和“自我保护性地表达愤怒”来放松盔甲化的身体，促进具身化（embodiment），改善睡眠，减少过度警觉。
进一步透过躯体治疗放松训练来进一步放松，例如拉伸、瑜伽、按摩等，虽然学的过程可能经历羞耻、困惑和折磨，但是可以透过补充相关知识了解意义，并且坚持不懈地练习，让运动成为“爱和自我滋养的活动”。
Rosen疗法强调轻柔地触摸，可以平息由身体触碰和靠近带来的惊吓反应（startle response）和焦虑反应。眼动疗法（EMDR）与躯体经验创伤疗法（somatic experiencing）对于单纯性PTSD有效。然而对于CPTSD却不足，还要加上能够应对毒性批评者的工作、恢复哀悼能力以及表达愤怒的能力的这些技能。
延伸阅读：
自信训练（assertiveness training）与愤怒释放练习（anger release work）：对于缺乏自信和自我保护意识的个体有帮助。
自我药疗：有机会透过药物治疗减少内在批评者的出现次数并减轻其刻薄程度，可以更有效地缩减内在批评者，在此时再去做一些缩减内在批评者的工作之后有机会停药。
成瘾：成瘾原因一方面有一定自杀意念想要暂时回避自杀意念，还有内部的自我批判之后的应对方式。过度禁欲，例如禁止自己吃好的食物，禁止自己享乐、交朋友，回避和切断人际关系，普通人觉得快乐的事情会把它禁止掉来获得自我掌控感。如果有物质滥用与成瘾问题则需要求助于相关机构。
毒性羞耻感：在治疗中常被归因于自恋的表现，此书中对此进行重构，不提自恋以及许多尽管能够自洽但是容易进一步落入谴责当事人的陷阱中的概念。在这一个章节提到了混杂的被遗弃感（abandonment melange）以及其对遗弃抑郁（abandonment depression）的相互作用，以及阻碍了对寻求他人慰藉和支持的现状。
食物：饮食问题是不健全家庭中长大的人普遍存在的，遭遇创伤性遗弃的孩子会自然地向食物寻求安慰，把食物视为他们爱的对象，可能会诉诸于含有大量糖和脂肪的食物上瘾，让人挺过“混杂的被遗弃感”，解决饮食问题以及伴随的消化道困扰，但是改善饮食是困难的，要循序渐进并对自己怀有同情心。也有一部分人会过度关注饮食，形成一种“过于简化的治愈幻想”，将“寻找完美的饮食习惯”就能摆脱所有的痛苦，例如部分素食者。
关系疗愈可能是吸引人但是又让人感觉“不可能”的，在关系的一开始可能太过创伤或是需求像黑洞一般紧迫，需要先从别的领域入手，关系疗愈在数年后可以逐步实现。作者在这个章节的开头给了一段很好的解释性内容：“个体遭遇了一些早年严重的背叛，因此要求他们再次信任他人是不公平的、不合理，因此提到改善人际关系的信息会让人感觉到沮丧与难以接受可以先跳过，先尝试其他的，康复是相对的，不存在完全的康复，因此你无序采纳书中所有的建议，只需要选择最适合你的。”
另一部分个体随时处在寻找理想化与孪生客体融合的状态，很快能够找到若干经历创伤的个体快速形成融合性的关系，类似自体心理学中提到的孪生路径，然后在关系中很快展现出矛盾型依恋，反复重复创伤地关系，甚至频繁出现暴怒或自杀，这样的趋势似乎难以靠着理智去制止，只能靠着约在几年的时间中关系中的有效的自我抚育逐渐改善。
CPTSD是一种依恋障碍，幸存者童年阶段找不到可以发展健康亲密关系的安全可靠的成人，因此也就无法向他人学到建立亲密关系的关键技巧，社交活动也会感到焦虑，因此普遍有社交焦虑，疗愈性关系消解孤独的羞耻感，寻找足够好的关系型帮助，后天获得的安全型依恋（earned secure attachment）是幸存者的足够康复状态（recovered enough state）。
“足够康复的状态（recovered enough state）”指幸存者的依恋障碍得到充分治愈的状态，标志着幸存者形成了至少一段足够可靠的支持性关系，即“获得性安全依恋（earned secure attachment）”，意味着治疗的成功结束，幸存者与伴侣或朋友建立起了安全依恋，能够在关系中安全地做自己。
社交焦虑：许多社交焦虑者不止用暴露疗法来改善，因为是复杂创伤问题，缺乏技能，但是也会被视为是人格障碍。结构化的社交情境（例如上班、上学）有规则可循，知道自己和别人该如何扮演角色，而非结构化的社交情境，如聚会、排队则更可能触发社交焦虑，会闪回到童年的灾难场景。幸存者即便是社交技能已经很强了，也会在社交中承受很多焦虑和不适，为自己的言行感到羞耻。
关系型疗愈可以来自人际关系以外的关系，例如哺乳类动物的依恋需求和人相似，有机会发展出疗愈性关系，猫狗可以提供罗杰斯的“无条件的积极关注”的来源。自然环境、书籍、音乐和艺术也可以提供关系型疗愈，在欧文亚隆的小说《叔本华的治疗》之中，主角透过看叔本华的书，一路当上了哲学教授来实践自我疗愈。在疗愈后期可能才会逐渐会发展出一些与人类的疗愈性关系。
线上康复团体/论坛也能得到一些帮助，有一定匿名感与距离，可以减少幸存者对自我表露的恐惧，同时也能增加关系型疗愈。治疗性关系型疗愈可以来自相互咨询（co-counseling），团体治疗，在团体中体会到更多人共同的脆弱，对与我们有类似遭遇的人产生同情，进一步将这种同情自然地延伸为对自己的同情。
切断与养育者的联系：部分来访还处在被过度控制的关系中，养育者频繁地释放“毒素”。但是，直接让个体离开家庭的尝试并不顺利，很多时候，个体也没有想要脱离家庭的想法，但是与养育者的日常对话就能让当事人情绪失控并陷如强烈的闪回。这些个体也常处于伴侣关系中的压抑或遗弃，体验与父母关系的强迫性重复。
在治疗中逐渐增强了个人能量后，个体会慢慢建立起与养育者到心理边界，减少与养育者的互动，摆脱养育者创伤性的控制而逐渐获得内心的自由。这些个体如果继续依赖有毒的养育者，康复进展会很缓慢，逐渐减少与养育者的联系后才能产生康复进展。
表达恢复做真实自己的能力，需要学会处理关系中的冲突。要注意“不能期待对方在你肆意表达愤怒和蔑视的时候也能接受你”，这样的期待对他人是不合理、不公平的，一些创伤幸存者会在情绪闪回的时候肆意地、不停地对外界事物或他人进行批判，破坏亲密关系。亲密关系不意味着无条件的爱，亲密关系中有分歧、不满和失望是正常现象，良好伴侣关系的关键是个体能够在关系中以建设性的方式文明地处理愤怒和应对伤害。（十六章）
有/无条件的爱：两岁前婴儿需要无条件的爱，两岁后的人类就要学习理解人类的爱是有条件的，孩子得到了早年足够好的抚育便能相对容易地适应无条件的爱逐渐减少的过程。通过循序渐进地学习必要、健康的界限和规则，逐渐了解到其它人也有权利和需求，自己的绝对权利在童年会逐渐结束，养育者不会总是放弃自己的需求来满足孩子的需求，孩子可以被成功地引导并理解有条件的爱，逐步发展到青春期时，孩子能够在满足自身需求和帮助亲密的人满足他们的需求之间取得平衡，学会分享和互惠。
幸存者对于朋友和恋人往往有不切实际的得到无条件的爱的渴望，与创伤个体工作时，部分个体可能会表达对于他人没有提供无条件的爱的创伤性失望。但是在成人的恋爱中，无条件的爱很少能持续一年以上，在一年之后，由于个人需求的差异，会不可避免地对对方失望。
如果孩子过早地受到限制就会形成创伤，如果没能学会理解自己的特权是有限度的，会表现为成人的自恋。自我母育建立起我值得被爱的感受，在精神、情绪和身体等所有层面去接受和爱自己的内在小孩。
*内在小孩inner child，或是理解为“培养自己发展停滞的部分”。发展停滞的部分个体可能表达难以接受自己身体怎么长得这么大了，很陌生，不认同。创伤越多越大在多意识体可出现为儿童人格越多，甚至所有人格都是儿童人格。（延伸阅读:内在家庭治疗）
在治疗中，治疗师给予无条件的积极关注足以显著地修复童年的爱匮乏对于幸存者的伤害，使幸存者能够用充分的无条件之爱来拥抱自己。无条件地爱自己｜《不原谅也没关系》
同情：恢复自我同情的能力是一切有效治疗的关键，随着自我同情的增强，毒性羞耻感在减少（DBT里面的四种智慧心部分有大量发展自我同情到练习），让人感觉到足够安全的人的交流能够增强我们情绪调节化解痛苦与自我抚慰能力。自己对爱的需求得到满足就会发展出自我同情。自我同情是康复的归宿，自我保护是自我同情的基础。
再抚育（reparenting）：再抚育是需要不断持续达到平衡的动态活动，需要他人向我们展示该如何抚育自己。但是许多幸存者在刚开始时经历了严重的创伤，很难去寻求到良好的关系，有人可以透过阅读疗法在图书中接受再抚育，像是一个图书团体，透过大量的阅读书籍、上课和听讲座，当前人工智能与聊天机器人也能起到这样的作用。
自我抚育：在自我抚育中，我们要致力于增加自我同情以及对自己的无条件积极关注，坚决拒绝沉浸于自我憎恨和自我遗弃之中，并且意识到自我惩罚只会让情况更糟糕。要努力强化以下信念：“比起自我评判和自我否定，耐心和自我鼓励对疗愈更有效”。在内心开辟一片安全的区域，在那里，当下的自己以及内在小孩永远会被接纳，对自己真切的温柔会让那个内在小孩进入你现在成年的躯体，并让他知道现在这里是一个受到温暖而强大的成人保护的滋养之地。用疗愈性的内在对话对内在批评者的负面想法进行纠正，这些话语可能是走出养育者的困境的方式。
一些话语可以培养你的自我同情心和自尊心，当拟陷入情绪闪回的时候可以想象着与内在小孩说这些话（p67），还能尝试“时光营救行动”，想象回到过去，长大成人的自己制止养育者的虐待（p68）。
代表团的再抚育（reparenting by comimitee）：代表团再抚育是多层次的他人再抚育，代表团指由不同亲密层次的朋友组成的圈子，在圈子的内层是可以暴露自己缺点核心人物，包括自己的治疗师、朋友、伴侣等，还有一些外在的成员，也可以是书中或是古代的人，在接触时不会暴露自己的脆弱，但是在一起的时候能感到轻松自在让人有归属感。最外层是一些偶尔出现的陌生人，我们能感恩与他们不时有一些轻松的互动。
疗愈的阶段：
心理教育和正念疗法，认知层面的觉醒以减少CPTSD对生活的破坏力（此阶段可能很急躁，饥渴地学习和改变）
→长期缩减内在批评者（对自己友好的时间越来越长，出现自我支持的视角，发展出“耐心”与“准则”，但是仍有闪回）
→情绪层面的疗愈，学习如何有效地哀悼
→哀悼逝去的安全感以此克服恐惧，哀悼失去的自尊从而消除毒性羞耻感
→身体疗法消除遗弃抑郁引发的身体盔甲化和其它生理反应（躯体症状特别多的话这一步必须提前）
→学会怀着同情心支撑自己度过抑郁时期
→关系型疗愈，解构每个层面旧有的、会加深痛苦的防御
→接受“疗愈将持续终身”，放下“救赎幻想”，把CPTSD看作是慢性病，持续终身的妥善管理能够逐渐变好，过上富有价值的生活。
社交焦虑的减少：恐慌性退缩→更容易忍受的社交不适感→对社交感到自在。
抑郁的减少：令人无力的绝望→快感缺失→疲惫状态→相对没有动力的平静状态。改善的过程通常都是来回摇摆、进退反复的。
康复的指标：随着内在批评者缩减，对自己友好的自我（ego）有了成长的空间，进而发展出一种正念的存在方式，在内在批判者占据上风时有所察觉，让人逐渐会拒绝内在批判者的完美主义和极端。放松能力也会增强，再次闪回时“战、逃、僵、讨好”反应减少，“战、逃、僵、讨好”的反应逐渐与现实环境的应对一致，个体随之而来能够在足够安全的人际关系中放松。
深层次的康复会恢复自己真正的声音，唤起勇气，将自己的内在小孩从隐形无声的独孤中拯救出来，生活中的压力经过调整后维持在一种健康的“最佳压力（optimal stress）”，是一种平衡的、适度的压力，进而到一种终身学习、持续管理的平衡中。在创伤中恢复过来的人，比一般大众有更高的情绪智力，更有机会达到深刻的、良好的亲密关系。
作者：Circle
精神病与精神卫生学博士。博士期间研究抗抑郁药治疗抑郁症，毕业之后则更着重于心理咨询与经验结构作为各种精神症状的基础，报了数不清的心理咨询培训班，在康复的视角看待精神疾病的跨学科治疗。non-binary，从初中开始就是心理学民科，2012年开始正式参与到心理咨询课程。对一切抱有好奇，永远在学习的路上。