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卒中茶后(85)Copland 阐述卒中与瘫痪的关系

John H. Zhang 卒中轶事 2019-07-01



James Copland(1791-1870, 上图)是苏格兰医生和医学作家。

 

Copland 对卒中的贡献是在1850年写了 “瘫痪和卒中的病因,病程和治疗 - On the Causes, Nature, and Treatment of Palsy and Apoplexy” 一书。

 

“瘫痪和卒中的病因,病程和治疗” 一书的有关卒中部分内容已经先在1832年发表在 Copland 出版的 “实践医学词典 - Dictionary of Practical Medicine” 上,其他内容也部分出现在他1844-1846年做的英国医学协会著名的 Croonian 讲座里。

 

在1823年 John Cooke(1756-1838, 见 Cooke 一章)在 “神经病学 - A Treatise on Nervous Diseases” 一书中没有明确的把卒中与瘫痪归类在一起,而十年后 Copland 认为瘫痪与卒中直接有关。

 

Copland 推动卒中历史向前迈出了一大步。

 

“瘫痪和卒中的病因,病程和治疗” 一书的第一部分介绍了 “简单到复杂的瘫痪”,先是感觉障碍,包括嗅、味、视、听和触觉,然后是运动障碍,部分性瘫痪,偏瘫和全瘫。

 

因为病因不明,Copland 把小儿瘫痪单列一章。

 

中毒引起的瘫痪也列在书的第一部分。

 


“瘫痪和卒中的病因,病程和治疗” 一书 (上图) 的第二部分介绍了 “简单到复杂的卒中”,Copland 描述了卒中的症状和体征。

 

第三部分是 “瘫痪与卒中的联系 - Association of Palsy and Apoplexy”,卒中在先,瘫痪随后。同时瘫痪病人也会再次出现卒中。

 

第四部分是 “与卒中和瘫痪相关的疾病 - Associated Diseases with Apoplexy and Palsy”,包括血管源性和炎症性疾病,脑软化,癫痫,精神异常,心脏病和反复发作的卒中等。

 

第五部分是有关卒中和瘫痪的诊断和预后。第六部分是卒中和瘫痪的病理因素。

 

最后的第七部分是卒中和瘫痪的预防和治疗,包括 “降低血管反应 - Depression of Vascular Action”,“消耗神经能量 - Exhaustion of Nervous Power”,及针对瘫痪的不同处理。

 

在 Copland 之前已经有多人试尝过卒中分型,Copland 长江后浪推前浪,再次推进了卒中的历史进程。

 

真是:“千古兴亡多少事?悠悠。不尽长江滚滚流”。

 


我最感兴趣的是第四部分中有关 ”脑软化 - Brain Softening (上图)” 的一章。

 

当时脑出血引起的卒中概念已经确立,但是脑缺血的概念尚未出现,很多人在尸检时发现卒中病人并没有脑出血,但是有脑组织 "软化" 坏死。

 

欧洲医学权威对脑软化做过长时间的争论,多数人认为炎症造成脑软化,然后导致卒中,也就是 “炎症在先,卒中随后” 的理论。

 

法国医生 Leon Rostan(1790-1866, 见 Rostan 一章, 下图右)首先提出有些 "脑软化 - Ramollissement du Cerveau" 不是炎症造成的,而是卒中造成的,提出 “卒中在先,软化随后” 的理念。

 

德国学者 Rudolf Virchow(1821-1902, 见 Virchow 一章, 下图左)在1847-1848年提出栓塞和血栓形成的概念,导致后来人们的认识由脑软化进展为脑缺血。

 

Copland 与当时大多数权威的观点一致,他认为脑软化多数是因为炎症造成的。但是 Copland 同时也相信法国医生 Rostan 的创新建议,认为至少部分的脑软化与炎症无关,尤其是老年病人。

 


面面俱到,左右逢源,也是一种科学的发展观。

 

从现在对卒中的理解来说,Copland 分类的 “非炎症性脑软化 - Non-Inflammatory Softening” 更像是蛛网膜下腔出血,病人往往有头痛,旋晕,意识障碍。

 

但是 Copland 认为如果发病更急更重,则属于炎症性的脑软化。

 

似乎炎症与否的界限与卒中程度有关。

 

虽然 “卒中 - Stroke” 一词最早出现在1599年,被解释为 “被上帝之手打倒 - Stroke of God’s Hande”,当时并没有人使用 Stroke 一词,人们沿用 "希波克拉底  - Hippocrates" (460-370 BC, 见 Hippocrates 一章) 的 “卒中 - Apoplexy"。

 

希波克拉底曾经发现卒中似乎与瘫痪有关并且创造了 “Paraplexy” 一词,现在人们改用 “截瘫 - Paraplegia”。

 

而在19世纪 Copland 首先强调了卒中与瘫痪的因果关系:“二者如此紧密相连,无法在治疗时区别 - So intimately connected … it is most difficult, if not altogether impossible, to treat … one apart from the other”。

 

有必要指出,虽然 Copland 把卒中与瘫痪联系在一起,Copland 仍然把卒中与瘫痪分开为两种疾病。

 

人类对卒中的理解真是寸步寸金,步步惊心。

 


描述尸检时,Copland (上图) 写道轻度非炎症性脑软化必须触摸才能发现,重度的则一目了然,再严重的则脑组织几乎液化,或脑结构彻底消失。

 

脑软化可以是不同颜色和质地,白、黄、红、灰色,一般无味,时常伴有新鲜或陈旧的血迹。

 

Copland 质疑脑软化的原因,他提出一种可能性:脑软化多数由亚急性炎症造成,特点是 “能量缺乏和血管失控 - Deficient Power and Loss of the Vital Tone”。脑组织能量不足和血管失控是毛细血管和脑结构死亡的原因。

 

由此看来,在病理生理上 Copland 仍然把脑出血,炎症性和非炎症性脑软化混淆在一起。

 

当然,Copland 仍然心有疑虑,他声明:脑软化可以由其他因素引起,并没有炎症在先,甚至也没有炎症表现,而完全是脑组织能量消失的结果。

 

从上述 Copland 的描述和设想,我们几乎可以看到 “脑缺血” 一词呼之欲出:单纯的脑缺血造成脑组织能量丧失。

 

青山遮不住,毕竟东流去。

 

虽然 Copland 的多数设想和理论按照现在的观点是不正确的,但是科学就是在这反复循环中发展的,不断的提出新观点,不停的否定新理论,最后总会有一些人捅破窗户纸,使我们对卒中的认识从非出血性卒中进化到脑软化 (下图左) 再进展到脑缺血 (下图右)。

 


Copland 出生于大户,九子之一。

 

Copland 在1807年考入爱丁堡大学,先学习宗教,后改学医,1815年毕业。因为找不到工作,Copland 去了西非国家,在英属黄金海岸国家做医生,经历和学习了很多西非国家的热带疾病。

 

在1818年 Copland 回到英国,然后又猎游了法国和德国,1820年找到工作,在伦敦行医。1825年后开始参加医学教学。

 

其实 Copland 并没有固定的亚专业,他主要是编著医学著作和杂志,他描写各种主题,包括西非国家的疾病,黄热病,霍乱,腹膜炎和结核等。在1857年他甚至写了下水道和垃圾排放系统。


从1825年起 Copland 用了八年时间终于找到出版社,在1832年出版了 “实践医学词典 - The Dictionary of Practical Medicine (下图)”。

 


经过几年努力,Copland 大概是历史上的第一次,一个人写了3500多页的医学词典,内容广泛,学术严谨,震撼了当时的医学界。

 

Copland 为这本医学词典贡献了30年的时间,他也成为英语医学世界各人作品最多的人。

 

声望如日中天,Copland 曾任病理协会主席 - Pathological Society,受邀在1844-1846连续三年做了 Croonian 讲座,1854-1855年的两次 Lumleian 讲座,和1857年的 Harveian 讲座。


Copland 不是卒中学者,他的研究兴趣广泛,而卒中只是其中一个小分支。但是他把卒中与瘫痪紧密联系在一起,推动了卒中的历史进程。

 

Copland 在 Rostan 最困难的时候支持了 Rostan 的观点,他坚持有两种脑软化,一种是炎症性,另一种是非炎症性,他认为二者在显微镜下可能会有区别。


在脑软化概念刚出现处于争论状态之时,Copland 敢于支持 "非炎症性脑软化" 的概念,对后来脑缺血的认识有积极的推动作用。



南京大学医学院附属鼓楼医院神经科主任徐运 (上图) 教授对同时代的中医卒中理论做了评论。 

 

徐教授说,二千多年前的《黄帝内经》描述卒中为 “有伤于筋,纵,其若不容,汗出偏沮,使人偏枯”。与同期古希腊的 “希波克拉底” 一样,提示了卒中与瘫痪的关系。

 

宋代《重订严氏济生方》写道 “卒然中风,神昏如醉,四肢不收,涎潮于上。声如牵据,牙关紧急,扬药不能下咽,命在须臾” 等,而后来的Cullen 和 Cooke 对卒中的描述与中国宋朝中医观察如出一辙。

 

在卒中病因上中西医学也难分伯仲,明代《医方类聚》指出 “夫中风者,皆因……饮食无度”,与同期欧洲学者的观点不谋而合。

 

徐教授指出,西医有关现代卒中的系统性分类指南出现在本世纪90年代,而中国医学会神经病学分会脑血管分会在1995年也发布了中国脑血管病的分类。

 

近年来中国卒中的教材与美国高度一致,徐教授期望看到更多的中国卒中创新之举。



中国天津医科大学总医院神内的郝峻巍 (上图) 教授把与 Copland 同时代的中医名家对卒中与偏瘫的认识做了比较。

 

与 Copland 同时代的清朝河北唐山玉田县的王清任(1768-1831, 见王清任一章),据传曾用 “补阳还五汤” 加重量黄芪治疗军机大臣卢荫溥卒中后的偏瘫和言语不清,使卢荫溥服药半个月后便可下床行走。

 

郝教授认为,若借助于现在的神经影像等辅助检查手段来分析卢荫溥恢复的原因,最大的可能源于卢荫溥闭塞动脉的再通或其侧支循环的形成。

 

郝教授指出从这个个例可以看出至少与 Copland 同时期,中医前辈已经意识到偏瘫与卒中的重要相关性,而且应用 “补气推血” 来治疗卒中后遗症。



送给一生写作,悔人不倦的 Copland (上图) 一首唐人崔涂的过洛阳故城:

 

三十世皇都,萧条是霸图。片墙看破尽,遗迹渐应无。

野径通荒苑,高槐映远衢。独吟人不问,清冷自呜呜。


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