NCCN《患者指南》——结肠癌（2）

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NCCN《患者指南》——结肠癌（2）

2016-12-07 黄志锋 指南解读

Part 1 Colon cancer basics 结肠癌基础

Explains where colon cancer starts and how it spreads.解释结肠癌如何开始和转移

Part 2 Treatment planning 治疗计划

Describes which tests are used to plan treatment.描述治疗前该做哪些检查

Part 3 Overview of cancer treatments 治疗概述

Describes the treatments used to cure and control colon cancer.描述用于治疗和控制癌症的治疗手段

Part 4 Treatment guide: Nonmetastatic cancer 治疗指南：未发生转移的肠癌

Presents treatment options for colon cancerthat hasn’t spread to the liver, lungs, or other distant sites.提供尚未转移到肝脏，肺部或其他远处部位的结肠癌的治疗选择。

Part 5 Treatment guide:Metastatic cancer 治疗指南：已发生转移的肠癌

Presents treatment options for colon cancer that has spread to the liver or lungs. 提供转移到肝脏，肺部的结肠癌的治疗选择。

Part 6 Treatmentguide:Chemotherapy治疗指南：化疗

Presents the order of drug options for advanced disease.介绍晚期肠癌的药物选择。

Part 7 Making treatment decisions 做出治疗决定

Offers tips for choosing the best treatment.提供最好治疗选择的建议。

第二部分治疗计划

（描述治疗前该做哪些检查）

包括病史、体格检查、全结肠镜检查、血液化验、影像检查、针穿刺活检、癌细胞检查。

医生根据多种信息制定治疗计划。这些信息来源包括您的健康和癌症相关的检查。第2部分描述了在治疗前应该接受哪些检查。

一些检查用于确认癌症的临床分期，另一些用于了解哪些治疗手段效果最佳。

病史

病史包括任何健康事件和您曾经服用过的药物。它可以帮助您的医生知道您是否可以手术。它还帮助医生评估化疗对您是否利大于弊。

结肠癌和其他的健康问题可能是家族性的。因此医生将询问您的直系亲属的病史。您的家族中谁得过什么病，几岁发病，是很重要的。医生会询问您兄弟姐妹的健康状况，您的父母和他们的兄弟姐妹，以及您的祖父母和他们的兄弟姐妹。

结肠癌发病的原因通常是未知的。但有些人具有增加他们患结肠癌机会的综合征。综合征是一起发生的一组体征或症状，表明疾病的存在或风险。一些增加结肠癌风险的综合征从父母传给孩子（遗传）。

林奇综合征是一种遗传综合征，它也称为HNPCC（遗传性非息肉性结肠癌）。它是导致结肠癌的最常见类型的遗传综合征。它也会增加其他类型癌症的风险。即使如此，每100个结肠癌患者中只有3至5个患有林奇综合征。阅读“癌细胞相关检查”部分，可以了解更多。

FAP（家族性腺瘤性息肉病）是一种罕见的遗传性综合征，常常导致结肠癌。然而，100个结肠癌患者中只有1个患有FAP。FAP开始于在结肠和直肠中形成数百个息肉。如果你患有经典的FAP，你可能会在50岁左右得癌症。如果患有衰减型FAP，疾病会开始于生命晚期，并且发展出的息肉会少于100个。

如果您的医生认为您有遗传综合征，你可能会被转介到遗传咨询师。遗传咨询师可以与您讨论关于结肠癌相关综合征的检测。进行检测需要您提供血样。通过血样，病理学家可以检测您的基因中导致这些综合征的异常变化。

病史是制定治疗计划所需其中一项。有关治疗前推荐的检查的完整列表，请参阅表格1。一些检查针对所有结肠癌患者，而另一些是选择性的。

体检

医生通常在询问病史时同时进行体格检查。体格检查是对你的身体疾病征兆的检查。在此过程中，医生会听你的肺、心脏和肠道。你的医生也会观察和触摸身体的各部分。这是为了看看器官是否具有正常的大小、软或硬，触摸时是否引起疼痛。癌症和其他健康问题可导致器官变大、变硬。

全结肠镜检查

在全结肠镜检查中，医生会在全部大肠内观察息肉和其他疾病。为了准备这个检查，你的医生可能让你进食流质1到3天。您会在检查前一晚被给予泻药或灌肠剂清理肠道。在检查之前，您会被给予镇静剂以减轻疼痛。如图6所示，在检查过程中，您将被要求穿上医院长袍并侧卧。

结肠镜将插入肛门，轻柔地引导至大肠。为了看得更清晰，气体会被泵入你的肠道，使它充盈变大。在检查时，可能会要求您稍稍改变体位，以帮助您的医生引导结肠镜。医生在屏幕上查看来自结肠镜的图像。如果发现息肉，将使用切割工具将其取出。

一次结肠镜检查需要30到60分钟。

然后您可能需要再留下观察一小时，等待药物作用消退。您仍需要他人驾车送您回家。第二天您就会恢复正常。如果出现严重的疼痛、血便或无力，请与您的医生联系。

图6全结肠镜检查

如果您有结肠癌，应检查整个结肠。医生通过全结肠镜检查寻找和去除任何看起来异常的组织。它将一个带有光源、摄像头和切割工具的薄的设备插入你的身体。

血液化验

血液化验用来寻找疾病的迹象。验血时，针穿刺至静脉抽取部分血液化验。针头可能会伤到你的皮肤，在抽取血液时您可能感到头晕。血液将被送往实验室进行检查。

全血细胞计数

CBC（全血细胞计数）检测白细胞，红细胞和血小板的数量。癌症和其他健康问题可导致数量增加或减少。

肿瘤标志物检查

另一项血液检查是肿瘤标志物。当结肠癌扩散时，它可以在血液中释放高水平或低水平的化学物质。一个例子是高CEA（癌胚抗原）水平。CEA通常在健康成人体内含量很低，除非女性怀孕时。高CEA水平表明癌症可能已经转移到远处。

影像检查

影像检查可以拍摄您的身体内部的图片（图像）。它们可以显示哪些部位有癌症。这些信息可以帮助医生为癌症分期、制定治疗计划。

图7是其中一种类型的影像检查机器。检查的机器都很大。在检查的过程中，您可能需要躺着，至少身体的部分进入机器内部。

您的治疗小组将告诉您如何准备这些检查。您可能需要停止服用一些药物，并在扫描前几个小时停止饮食。如果您对小空间感到紧张，请告诉您的医生。你可能会被给予镇静剂来帮助您放松。

CT机

CT机大，中间有隧道。在检查过程中，你会躺在一个桌子，慢慢穿过隧道。

增强CT

CT（计算机断层扫描）从不同角度拍摄许多X射线，以制作详细的图片。如果癌症已经扩散到结肠壁的第二层之外，建议对胸部，腹部和骨盆进行CT扫描。这些区域的图片将帮助告知您的医生癌症是否已蔓延到附近或远处的区域。

使用对比造影剂可以使图像更清晰。染料会注入您的静脉，您还需要喝钡剂。对比剂可能会导致您感到面部潮红或出现荨麻疹。严重的过敏反应很少发生。如果您曾有过不良反应，请告诉医生和技术人员。

在扫描期间，您需要面朝上躺在移动通过CT机的工作台上。当机器拍摄照片时，您可能会听到嗡嗡声、咔擦声和颤音。您一个人在机器内，技术人员将在旁边的房间操作机器。他或她将能够随时看到、听到并与您说话。一次扫描在大约30秒内完成。计算机结合所有的X射线，以制作详细的图片。检查后您能够立即恢复活动，除非您服用镇静剂。可能几天后才能知道检查结果，因为放射科医生需要分析图像。放射科医生是分析解读图像的专家。

MRI

MRI（磁共振成像）是使用磁场和无线电波成像的检查。它不常用于制订结肠癌治疗方案前的检查。如果CT扫描不清楚或您无法进行增强CT检查，您的医生可能会开出MRI检查。在这些情况下，建议用增强MRI检查您的腹部和骨盆，用普通CT检查您的胸部。

在MRI检查中，线圈装置将放置在您的身体周围，从您的胸部下方延伸到腿部的顶端。设备发送和接收无线电波。在检查过程中要保持静止是很重要的，所以可以用带子帮助固定。如果你感到紧张，可以事先给予镇静剂。

在MRI检查中，您将位于MRI机器内部。机器发出响亮的噪音，但您可以戴耳塞。在MRI检查后，您将能够立即恢复您的活动，除非您服用镇静剂。MRI可能会导致您的身体感觉有点温暖。

PET/CT

有时，CT与PET（正电子发射断层扫描）结合。当一起使用时，它们被称为PET/CT扫描。PET/CT扫描在制定结肠癌治疗计划时不常用。

有两种情况需要使用PET/CT扫描。发现转移后，您的医生可能会要求进行PET / CT扫描，以了解肿瘤的大小。PET / CT扫描也可以发现除了肝脏以外的转移，这些转移将使手术失去必要性。

在不同的癌症中心，PET / CT可以用一个或两个机器进行。对于PET，糖放射性示踪剂将首先注入您的身体。在扫描期间使用专用相机检测放射性示踪剂。癌细胞看起来比正常细胞更亮，因为他们更快地使用糖。因为图像基于细胞对糖的使用（细胞代谢），PET可以显示很小的癌肿。

针穿刺活检

组织或体液的样品可以用针从体内取出，这个过程叫做活检。用针获得样品的方法根据身体部位而不同。如果您的医生怀疑转移，可能会进行针穿刺活检。药品会被送到病理医生那里进行检查。

癌细胞检查

不是所有的结肠癌细胞都是相同的。癌细胞可以根据基因突变分类。已知一些基因突变对癌症治疗有影响。生物标记物（或分子）测试包括基因或其产物（蛋白质）的测试。接下来描述建议用于结肠癌的生物标志物测试。

RAS突变

RAS是在细胞中发现的蛋白质家族。

一些结肠癌具有控制RAS蛋白的异常基因。

结果，由异常基因产生的RAS蛋白过度活跃并促进癌细胞生长。

如果控制KRAS和NRAS的基因（属于RAS家族）是异常的，一些针对转移性结肠癌的治疗会不起作用。

因此，建议对转移性结肠癌患者进行KRAS和NRAS基因突变检测。

BRAF突变

已知影响一些结肠癌治疗的另一种突变是BRAF V600E突变。

由BRAF基因产生的蛋白质参与在细胞内产生触发细胞生长的信号。

每100个结肠癌中约5至9个具有突变的BRAF基因。

建议对转移性结肠癌患者进行BRAF V600E突变的检测。

MMR and MSI

正常MMR（错配修复）蛋白校正DNA拷贝时发生的DNA错误。在一些患有结肠癌的人中，编码MMR蛋白的基因具有突变，并且一个或多个MMR蛋白缺失。结果，DNA错误不被校正并且基因突变的数量增加。医生称这种dMMR（有缺陷的错配修复）。

由dMMR引起的DNA错误通常发生在微卫星中。微卫星是连续重复多次的DNA代码的一小部分（参见图8）。由于dMMR，微卫星可能比正常情况更短或更长。这称为MSI（微卫星不稳定性）。

MMR蛋白的缺失和MSI是Lynch综合征的特征。每100个林奇综合征相关癌症患者中超过90个患者存在一种或两种特征。然而，这些特征仍然可以在没有Lynch综合征的情况下发生。这些特征在没有Lynch综合征的结肠癌中的发生率约为15％。

建议所有结肠癌患者检测MMR蛋白的缺失或MSI。这些结果可能会影响您的治疗计划。此外，您应该筛查Lynch综合征，如果您是：

•70岁或以下；或

•70岁以上，符合以下情况：

•50岁前有结肠或直肠癌，

•在60岁之前患有结肠或直肠癌，MMR蛋白或MSI丧失，

•有多于一种与林奇综合征相关的癌症——结肠癌、直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管癌和肾盂肾癌，

•父母，兄弟姐妹或孩子曾经有过

1）结肠癌或直肠癌;

2）至少一种与林奇综合征相关的其它癌症; 和

3）这些癌症之一发生在50岁之前，或

4）有两个或更多的这些亲戚——祖父母、父母、兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、孩子、孙子、阿姨、叔叔、侄子或侄女患有与Lynch综合征有关的癌症。

PCR（聚合酶链反应）是可以评估MSI的检查。通过PCR获得一段DNA序列的数百万拷贝。通过5个MSI标记检测这些拷贝。可以将肿瘤分为MSS（微卫星稳定），MSI-L（微卫星不稳定性低）和MSI-H（微卫星不稳定性高）三种类型。MSI-H定义为存在2个或更多个MSI标记。MSI-H提示dMMR，但需要更多的检查来确认。