NCCN《患者指南》——结肠癌（3）

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NCCN《患者指南》——结肠癌（3）

原创 2016-12-08 黄志锋 指南解读

Part 1 Colon cancer basics 结肠癌基础

Explains where colon cancer starts and how it spreads.解释结肠癌如何开始和转移

Part 2 Treatment planning 治疗计划

Describes which tests are used to plan treatment.描述治疗前该做哪些检查

Part 3 Overview of cancer treatments 治疗概述

Describes the treatments used to cure and control colon cancer.描述用于治疗和控制癌症的治疗手段

Part 4 Treatment guide: Nonmetastatic cancer 治疗指南：未发生转移的肠癌

Presents treatment options for colon cancerthat hasn’t spread to the liver, lungs, or other distant sites.提供尚未转移到肝脏，肺部或其他远处部位的结肠癌的治疗选择。

Part 5 Treatment guide:Metastatic cancer 治疗指南：已发生转移的肠癌

Presents treatment options for colon cancer that has spread to the liver or lungs. 提供转移到肝脏，肺部的结肠癌的治疗选择。

Part 6 Treatmentguide:Chemotherapy治疗指南：化疗

Presents the order of drug options for advanced disease.介绍晚期肠癌的药物选择。

Part 7 Making treatment decisions 做出治疗决定

Offers tips for choosing the best treatment.提供最好治疗选择的建议。

第三部分治疗概述

（描述用于治疗和控制癌症的治疗手段）

包括手术、化疗、靶向治疗、放疗、消融、介入栓塞、临床试验。

在第3部分中，简要描述了结肠癌的主要治疗类型。了解每一种治疗如何起作用将帮助您理解第4-6部分的治疗选择。结肠癌有多种治疗方法。并非每个人都会接受本章中描述的每种治疗。

手术

结肠切除术

一些结肠癌生长超出息肉并浸入结肠壁。在这种情况下，很多患者的治疗包括手术。结肠切除术是切除带有肿瘤的部分结肠的手术（参见图9）。在切除部分结肠之后，将剩余的结肠的两端缝合或吻合在一起。

在手术前，可能需要标记肿瘤的部位，以帮助外科医生在息肉被切除后找到肿瘤的位置。但并不是全部都需要标记。例如，如果可以容易地找到癌症部位，则不进行标记。

您的治疗团队会告诉您在手术期间如何准备和预期会发生什么。您可能需要停止服用某些药物以降低严重出血的风险。减少饮食量，改为流质饮食，或在手术前使用灌肠剂或泻药清空肠道。在手术之前，您将被给予全身麻醉。

图9：结肠切除术

许多结肠癌患者通过结肠切除术去除肿瘤。这种手术切除带有肿瘤的部分结肠。然后，将剩余的结肠的两端缝合或吻合在一起。

结肠切除术可以通过开放手术进行，有时可以通过微创方法。开放手术通过腹部的大切口去除组织。微创方法通过做几个小切口，将工具插入以查看和切除部分结肠。

为了帮助伤口愈合，有时可能需要行结肠造瘘术（大多数患者不需要）。结肠造瘘术将结肠的一部分连接到腹壁外。粪便可以通过腹壁的造瘘口排出。如果行结肠造瘘术，通常是短时间的，很少有造瘘口不被返纳。

结肠切除术可能需要1至4小时才能完成。您需要住院几天恢复。手术后，您会被告知你可以和不能吃哪些食物，以防止不适和帮助愈合。

淋巴结切除术

去除淋巴结的手术称为淋巴结切除术。淋巴结切除术应在结肠切除术期间进行。至少应该切除12个附近的淋巴结并送检癌细胞。所有看起来异常的淋巴结也应该被切除。

转移灶切除术

去除转移灶的手术称为转移切除术。不是所有的转移病灶都可以用手术治疗。根据转移灶的部位决定转移灶切除的手术方式。

化疗

化疗包括破坏癌细胞生命周期的药物。一些化疗药物通过破坏其DNA或通过破坏DNA的制备来杀死癌细胞。其他药物干扰制造新细胞所需的细胞部分。因此，无法产生新的细胞替代死亡细胞。化疗对癌细胞和正常细胞都有影响。

如图10所示，有些化疗药物在细胞处于活跃生长期时起作用。在活跃生长期，细胞生长和分裂形成新的细胞。破坏生长期的化疗药物对生长和快速分裂的癌细胞作用良好。其他一些化疗药物在生长或静息期都起作用。

用于结肠癌的化疗方案列于表格2。有时，只使用一种药物。其他时候，使用多种药物，因为药物的作用机制不同。联合化疗是使用两种或更多种化疗药物。

大多数用于结肠癌的化疗药物是注射到您体内的液体。只有卡培他滨和Lonsurf（三氟胸苷/tipiracil）是口服药形式。缓慢的注射称为输注，速度快的注射称为推注。通过输注或推注，药物在您的血液中行进，以治疗整个身体的癌症。医生在谈论全身癌症治疗时，使用“系统性”一词。

化疗几乎都是通过您手臂的静脉注射给药。HAI（肝动脉输注）是通过埋在向肝脏供血的动脉内的输液港或泵给予化疗药，已经被用在肝转移瘤切除术后的治疗。如果使用泵，则在肝转移瘤切除术期间将其放置在动脉内。HAI是一些患者的选择。NCCN专家建议，HAI应该只在有这方面治疗丰富经验的治疗中心进行。

化疗是按周期给药的，治疗几天接着休息几天。循环周期的长度取决于使用的药物。常见的周期为14或21天。按周期循环给予化疗可以让您的身体在接受化疗后恢复。如果您需要化疗，请咨询您的医生给予多少个周期，以及在一个周期内有多少天的治疗。

图10：化疗和细胞周期

一个细胞经历许多变化来分成两个细胞。科学将这些变化归为7个主要阶段。也可能有另一个休息阶段。一些化疗药物在任何阶段工作。其他化疗药物在一个或两个生长阶段。化疗可以在细胞分裂的一些或所有阶段中起作用。

注：可以使用醛氢叶酸代替亚叶酸钙。

化疗的副作用

化疗的副作用取决于许多因素。这些因素包括药物类型、剂量、治疗时间和个体因素。有些人有很多副作用，有的人很少。

一些副作用可以是非常严重的，而有些可能只是令人不快，但不严重。大多数副作用在治疗开始后不久出现，并且在治疗后停止。然而，有些副作用是长期的或可能多年后才出现。

一般来说，大多数副作用是由快速生长的细胞的死亡引起的。这些细胞存在于血液，肠，毛囊和口中。因此，化疗的常见副作用包括低血细胞计数，没胃口，恶心，呕吐，腹泻，脱发和口腔溃烂。

奥沙利铂可能引起一种非常独特的副作用。当暴露于寒冷的环境的时（例如，喝冷饮或者手指接触冷的物品），有时可能出现短暂的痛觉过敏。随着时间如果使用更多的奥沙利铂，可能发生手指和脚趾感觉和刺痛的丧失，这有时需要几个月或几年才能恢复。在长期的基于奥沙利铂的治疗后，您的脚可能永久失去感觉。

不是所有的化疗副作用都列在这里。请咨询您的治疗团队，以获得常见和罕见副作用的完整列表。如果副作用困扰你，告诉您的治疗团队。可能有办法帮助您感觉更好。还有一些方法可以防止一些副作用。

靶向治疗

靶向治疗是一类停止帮助癌细胞生长的分子的作用的药物。它比化疗更少可能伤害正常细胞。结肠癌的靶向治疗包括VEGF（血管内皮生长因子或EGFR（表皮生长因子受体）途径。

用于结肠癌的靶向治疗见表格3。接下来简要描述这些治疗，同时列出一些副作用。请咨询您的治疗小组，了解常见和罕见副作用的完整列表。在第4至6部分提供了谁应该接受这些药物的信息。

表格3：结肠癌的靶向治疗

VEGF途径

癌细胞需要血液中的养分和氧气才能生长。癌细胞从已经生长到肿瘤中的血管中获得血液。VEGF是触发这些血管生长的分子之一。VEGF由癌细胞产生。它从癌细胞移动到形成血管的内皮细胞。VEGF附着于内皮细胞外部的表面受体。表面受体是细胞膜内从细胞内向细胞外延伸的蛋白质。VEGF与受体的附着触发生长信号。有四种药物用于阻断由VEGF引起的生长信号。

贝伐单抗

贝伐单抗在附着于内皮细胞上的受体之前附着于VEGF（参见图11）。因此，VEGF不能附着于受体。VEGF引起的生长信号就没有开始。

贝伐单抗商品名阿瓦斯汀（Avastin®）。它是通过输注给药的。第一次输注需要大约90分钟，以后每次输注30分钟。贝伐单抗总是和化疗联合使用。根据化疗，贝伐单抗每两或三周给药一次。贝伐单抗的常见副作用是高血压，腹泻，并且感觉疲乏和虚弱。也可能有鼻出血，气短，恶心，呕吐。罕见但严重的副作用包括中风，心脏病发作，肾脏损伤，肠道穿孔和体内出血。

雷莫芦单抗（Ramucirumab）

Ramucirumab附着于内皮细胞外部的VEGF受体，阻止VEGF附着。VEGF引起的生长信号就没有开始。

Ramucirumab商品名Cyramza。它是通过输注给药的。接收全剂量需要60分钟。Ramucirumab总是和化疗联合。在化疗的第一天给药，每两周给予一次。

Ramucirumab的常见副作用是高血压和腹泻。严重的副作用包括出血，血凝块，肠道穿孔，身体部位之间的异常通道，以及伤口愈合缓慢。

瑞戈非尼

瑞戈非尼附着于内皮细胞内部的VEGF受体，阻断了来自受体的生长信号。瑞戈非尼还可以附着于癌细胞内的表面受体并停止生长信号。

瑞戈非尼商品名为Stivarga®，为片剂，每天服用一次。它以包括治疗日和休息日组成的周期给药。瑞戈非尼的周期由3周的治疗和1周的无治疗组成，然后重复该循环。

瑞戈非尼的常见副作用包括感觉疲劳或周，发烧和腹泻。你的手和脚可能变红，有疼痛，这被称为手足皮肤反应。

在开始瑞戈非尼之前去除手脚上的胼胝是很重要的。瑞戈非尼的罕见但严重的副作用包括严重的肝损伤，心脏病发作和失明。

阿柏西普（Ziv-aflibercept）

Ziv-aflibercept通过作为诱饵起效。VEGF认为ziv-aflibercept是一种表面受体并附着到它。因此，ziv-aflibercept捕获VEGF，因此其不能结合到真正的受体——因此它的另一个名称叫VEGF陷阱。通过捕获VEGF，内皮细胞内由VEGF引起的生长信号将不会开始。

Ziv-aflibercept商品名为Zaltrap®.它通过每两周约1小时的输注给药。Ziv-aflibercept总是和化疗联用。

常见的副作用包括腹泻，口疮，高血压，感觉疲劳，声音变化和鼻出血。您还可能会遇到血凝块，尿道感染和皮肤变黑。罕见但严重的副作用包括中风，肠穿孔，脑或肺中的出血和肾损伤。

图11：VEGF靶向途径

癌细胞需要血液生长。它们将VEGF转移到内皮细胞以开始血管的生长。瑞戈非尼阻止内皮细胞内的生长信号。Ramucirumab阻断VEGF附着于受体。Ziv-aflibercept通过作为受体诱饵捕获VEGF。贝伐单抗使VEGF不能与受体结合。

EGFR途径

细胞生长由生长信号诱发。EGFR是可以触发生长信号的结肠癌细胞中的表面受体之一。当EGF（表皮生长因子）附着于EGFR时，发出生长信号的化学途径开启。

一些结肠癌患者在其控制EGFR的基因中具有突变，这些变化导致癌细胞具有太多的EGFR。有一小部分患者，EGFR可能过度活跃。对于太多或过度活跃的EGFR，新的癌细胞快速形成。有两种药物用于阻断EGFR的生长信号（参见图12）。如果癌细胞存在KRAS或NRAS基因突变，这些药物不起作用。

图12：EGFR靶向途径

一些结肠癌细胞具有太多或过度活化的EGFRs。EGFRs与癌细胞一起触发生长信号。西妥昔单抗和帕尼单抗阻断EGF附着到EGFR来阻断触发生长信号。

西妥昔单抗

西妥昔单抗通过附着到细胞外的EGFR的末端来治疗结肠癌。因此，EGF被阻断附着和触发生长信号。西妥昔单抗吸引免疫细胞，有助于杀死癌细胞。

西妥昔单抗商品名Erbitux®，通过输注给药，通常每周一次或每隔一周一次。第一次用药需要2小时，随后只需要1小时。西妥昔单抗可以单用或者联合化疗使用。

有些人对西妥昔单抗有输液反应。反应的症状包括寒战和发烧。如果有反应，需要减慢输液速度。

除了输液反应之外，西妥昔单抗的常见副作用包括痤疮样皮疹、感染、口疮，并且感觉疲乏和虚弱。其他可能的副作用是恶心、腹泻、睡眠困难、脚肿胀和血镁水平降低。罕见但严重的副作用包括心脏、肺、眼睛或肾脏损伤。

帕尼单抗

帕尼单抗是与西妥昔单抗相同类型的药物。然而，它在结构上与西妥昔单抗有些不同。它的工作原理很像西妥昔单抗通过附加到EGFR和吸引免疫细胞。

帕尼单抗商品名为Vectibix®，通过每隔一周、1小时的静脉输注给药，可以联合化疗或者单用。

帕尼单抗很少引起输注反应。常见的副作用包括皮疹，腹泻，感觉疲劳，便秘和降低血镁水平。罕见但严重的副作用包括肺和眼损伤和肺中的血凝块。

放疗

放射治疗是使用高能量射线的癌症治疗手段。射线损伤DNA，或者杀死癌细胞或者阻止新的癌细胞产生。放射疗法不常用于治疗结肠癌。放射治疗可能作为您参与的临床试验的一部分。第4和第5部分将解释什么时候考虑选择放射治疗。

外部放疗

EBRT（外束放射治疗）是用于最常用于治疗结肠癌的放疗手段。EBRT使用大型机器在身体外发出辐射（参见图13），辐射穿过你的皮肤和其他组织到达肿瘤。

应通过适型放射治疗给予EBRT。这种技术将辐射束模制成肿瘤的形状，从而保护了肿瘤周围的健康组织。然而，一些健康的组织仍然会被辐射。

适形放射治疗的类型包括：

• 3D-CRT（三维适形放射治疗）使用匹配肿瘤形状的光子束。治疗在约6周内完成。

• IMRT（强度调制放射治疗）是更精确的3D-CRT。辐射束被分成较小的束，并且每个束的强度可以变化。治疗在约6周内完成。IMRT应该仅用于第二次放射治疗或在罕见部位的肿瘤。

• SBRT（立体定位体放射治疗）使用非常精确、高剂量的光子束治疗癌症。接受SBRT非常类似于其他适形技术，除了治疗大约分5次完成。对于结肠癌患者，SBRT应仅用于治疗肝或肺中的转移瘤。

图13：外束放射治疗

放射治疗通常由大型机器递送。射线穿过皮肤并到达到肿瘤。使用新型的放疗以保护健康的组织。

放疗需要模拟定位。在模拟期间，将您的身体移动到需要治疗的位置，通过影像检查摄取肿瘤的图像。

通过摄取的图像，您的治疗团队将计划最佳的辐射剂量、辐射束的数量和形状，以及治疗次数。光束通过治疗机器上的计算机软件和硬件塑型。辐射束借助皮肤上的油墨标记或肿瘤中的标记物定位瞄准肿瘤。

在治疗期间，您将躺在与模拟相同位置的桌子上。设备可用于防止您移动，使辐射靶向肿瘤。当技术人员从附近的房间操作机器时，您将独自一人。他或她将能够看到，听到并与你说话。当给予治疗时，您可能会听到噪音。一次治疗可能需要不到10分钟。

术中放疗

IORT（术中放射治疗）是一种在手术时在身体内传递辐射的技术。可以使用不同的方法来递送辐射。治疗设备通常是被放置在肿瘤曾经存在的空间。IORT杀死在肿瘤附近的组织中剩余的癌细胞。

IORT是一种当你睡着时进行的一次性治疗，它可以提供等同于EBRT的辐射剂量或提供增强的额外辐射。IORT使用电子辐射。电子不会行进很远，并且不太可能伤害治疗部位下面的组织。

近距离放射治疗

一些癌症中心没有IORT机器。在这种情况下，可以使用EBRT或近距离放射治疗来提供增强的放疗。近距离放射治疗通过放置在肿瘤所在空间内的放射性物质来传递辐射。手术后，放射性物质将在您的身体中保留一段时间。近距离放射治疗很少用于结肠癌。

放疗副作用

放疗的大多数副作用取决于所使用的方法。副作用还取决于给予治疗的位置。然而，无论什么放疗方法或者无论哪个部位，许多人放疗后感到疲劳。

当使用外束放射治疗时，治疗后皮肤损伤也很常见。您的皮肤会在放疗结束后不久愈合。您也可能有短期脱发，但只有在治疗时。胸部放疗可能引起吞咽时干咳或疙瘩的感觉。腹部附近的放疗可能导致恶心和呕吐，如果在臀部之间放疗，会引起频繁的排便。您的粪便可能变稀（腹泻），腹部可能有痉挛或疼痛。

术中放疗和近距离放射治疗可引起类似外束反射治疗的副作用。您可能会感到恶心，可能呕吐。可能会出现频繁排便和排尿。

也可能发生迟发的放疗副反应。同样，副反应取决于治疗部位，实例包括肺纤维化，心脏病，不育症和第二种癌症。

不是所有的放疗副作用都列在这里。请咨询您的治疗团队，以获得常见和罕见副作用的完整列表。如果副作用困扰您，告诉您的治疗团队。可能有办法帮助您感觉更好。还有一些方法可以防止一些副作用。

消融

消融破坏小肿瘤，对附近组织的伤害小。它不常用于结肠癌。医生有时会考虑将其用于转移癌。最常见的是被认为已经扩散到肝脏或肺的结肠癌。消融由介入科医生或外科医生完成。

有多种方法来“消融”肿瘤。冷冻消融通过用液氮或氩氦刀冷冻杀死癌细胞。射频和微波消融用高能无线电波杀死癌细胞。放置在肿瘤中的探针发射电波。探头将通过超声、CT或其他影像检查被引导到位，并且当治疗完成时将被移除。

介入栓塞

介入栓塞通过放置在向肿瘤供血的动脉中的微球来治疗肿瘤。这些微球阻止血液流向肿瘤，这导致癌细胞“饥饿”并死亡。使用化疗栓塞，微球用化疗药包被。放射栓塞使用小放射性微球。化疗和放射进一步损伤癌细胞并导致肿瘤缩小。

化疗栓塞和放射栓塞已经用于治疗已经扩散到肝脏的结肠癌。栓塞由介入放射科医生完成。导管将被插入您的腿的动脉并被引导到肿瘤。一旦就位，微球将被栓入血管中。

介入栓塞治疗结肠癌肝转移的疗效还没有得到很好的验证。需要更多的研究来了解这种治疗的效果。如果有兴趣，询问您的治疗团队是否有临床试验，您可以加入。在临床试验之外，NCCN专家缺乏对这种治疗的强烈推荐。

支持治疗

支持治疗目的不是治疗癌症，而是旨在提高生活质量。它也称为姑息治疗。它可以满足许多需求。

一个例子是治疗躯体和情绪症状。当您可能有不只一种治疗选择时候，支持治疗也可以帮助作治疗决定，它还可以帮助协调不同科室之间的治疗。与您的治疗团队谈谈计划，为您提供最好的支持治疗。

临床试验

新的检查和治疗不会在一开始发明后就立即提供给公众，它们需要被研究。临床试验是研究检查或治疗的一种研究。临床试验研究检查和治疗的安全性和有效性。当被发现是安全和有益的，他们可能成为明天的标准治疗。因为临床试验，本手册中描述的检查和治疗现在广泛用于帮助患者。未来的检查和治疗是否比当前的可能有更好的结果将取决于临床试验。

新的检查和治疗通过一系列临床试验，以确保它们的安全性和有效性。没有临床试验，就无法知道检查或治疗是安全或有效。

临床试验分为四个阶段。

比如用于治疗的临床试验包括4期：

I期试验：旨在找到具有最少副作用的新药物的最佳剂量。

II期试验：评估某种药物对特定类型的癌症是否有效。

III期试验：比较一种新药与标准治疗。

IV期试验：新药上市后进行的应用研究阶段，目的是考察在广泛使用条件下药物的疗效和不良反应，评价在普通和特殊人群中使用的利益与风险关系以及改进药物剂量等。

加入临床试验有好处。

首先，您将获得最新的癌症治疗。

第二，您将得到最好的治疗管理。

第三，您的治疗结果无论是好的还是坏的，都将被仔细跟踪。

第四，您可以帮助其他癌症患者。