NCCN《患者指南》——结肠癌（5）
Part 1 Colon cancer basics 结肠癌基础
Explains where colon cancer starts and how it spreads.解释结肠癌如何开始和转移
Part 2 Treatment planning 治疗计划
Describes which tests are used to plan treatment.描述治疗前该做哪些检查
Part 3 Overview of cancer treatments 治疗概述
Describes the treatments used to cure and control colon cancer.描述用于治疗和控制癌症的治疗手段
Part 4 Treatment guide: Nonmetastatic cancer 治疗指南：未发生转移的结肠癌
Presents treatment options for colon cancerthat hasn’t spread to the liver, lungs, or other distant sites.提供尚未转移到肝脏，肺部或其他远处部位的结肠癌的治疗选择。
Part 5 Treatment guide:Metastatic cancer 治疗指南：已发生转移的结肠癌
Presents treatment options for colon cancer that has spread to the liver or lungs. 提供转移到肝脏，肺部的结肠癌的治疗选择。
Part 6 Treatmentguide:Chemotherapy治疗指南：化疗
Presents the order of drug options for advanced disease.介绍晚期肠癌的药物选择。
Part 7 Making treatment decisions 做出治疗决定
Offers tips for choosing the best treatment.提供最好治疗选择的建议。
第五部分 治疗指南：已发生远处转移结肠癌的治疗选择
提供转移到肝脏，肺部的结肠癌的治疗选择
包括第一次诊断结肠癌时发现的转移瘤和结肠癌初始治疗后经历一段时间无瘤期后复发发现的转移瘤
第5部分是已经扩散到肝，肺或两个器官，但不扩散到其他地方的结肠癌的治疗指南。肝和肺转移瘤的治疗选择是基于转移是在诊断时就发现或者复发时发现。其他远处转移的治疗选择在第6部分中讨论。
癌症向远处部位的扩散——转移性疾病——发生在至少一半的患有结肠癌的人中。结肠癌最常传播到肝脏和肺。在每100名结肠癌患者中，20至34人在诊断时就有肝转移。
肝脏以外转移的研究有限。因此，第5部分中的信息集中于肝转移，但也适用于肺转移。其他转移的治疗在第6部分中讨论。
诊断时存在的转移
在本节中，解释了诊断时发现的远处转移的结肠癌治疗选择，首先解释了可以用手术治疗的结肠癌选择。然而，大多数有转移瘤的患者不能手术。如果不能手术，治疗选项见后面内容解释。
研究表明，有肝转移的结肠癌有时可以治愈。因此，在可能的情况下，治愈是目标。病人需要手术治愈，但大多数有肝转移的患者不能手术。手术只有当所有肿瘤可以完全去除，肝脏在手术后不会太小的情况下可以做。
要扩大你的肝脏，你的医生可能建议门静脉栓塞。门静脉栓塞是阻塞肝肿瘤的血管。这种阻塞导致肝脏的健康部分生长得更大。
表格11：手术选择
提供了诊断时发现肝或肺转移的手术选择。建议手术联合化疗。然而，化疗和手术的最佳顺序还不清楚，因此给出三个选项。
选择1：
初级治疗 | 辅助治疗 | |
·结肠切除术和转移灶切除术±肝脏局部治疗，或 ·结肠切除术和肝脏局部治疗（例如，消融，立体 定向放射治疗） | Ü | ·FOLFOX，或 ·CapeOX |
先手术。手术可能包括结肠切除术和转移灶切除术，对肝脏进行或不进行局部治疗。结肠切除术和转移灶切除术可以在一次手术完成或在两次手术中依次进行。肝脏局部治疗包括消融和立体定向放疗。也可能不做转移灶切除，而采取肝脏的局部治疗代替联合结肠切除术; 然而，NCCN专家更倾向推荐转移灶切除术。
化疗在手术后进行，FOLFOX和CapeOX是首选方案，推荐6个月的化疗。
选择2：
新辅助治疗 | 初级治疗 | 辅助治疗 | ||
·FOLFIRI±贝伐单抗， ·FOLFOX±贝伐单抗， ·CapeOX±贝伐单抗，或 ·如果KRAS/NRAS基因正常： 。FOLFIRI+帕尼单抗， 。FOLFIRI+西妥昔单抗，或 。FOLFOX+帕尼单抗 | Ü | 结肠切除术和转移瘤切除术 | Ü | ·开始随访检查，或 ·短程化疗 |
先化疗。也可能联合靶向治疗。帕尼单抗和西妥昔单抗仅适用于具有正常KRAS和NRAS基因的肿瘤。
先化疗的优点和缺点是：
优点
• 可能尚未发现的肿瘤可以得到早期治疗。
• 早期了解对化疗的反应可以帮助制定治疗计划。
• 如果肿瘤在化疗期间进展，可以避免局部治疗。
缺点
• 脂肪可能推积在肝脏，肝脏可能肿胀。
• 如果肿瘤过快生长或肿瘤收缩太多，无法进行手术。
•可能损伤肝脏的小血管。
在2〜3个月的化疗后，可以进行结肠切除术和转移灶切除术。结肠切除术和转移性切除术可以在一次手术中完成或在两次手术中依次进行。有时候，手术后还会给予化疗。手术前后的化疗合计不应超过6个月。
选择3：
初级治疗 | 辅助治疗 | 初级治疗 | 辅助治疗 | |||
结肠切除术 | Ü | ·FOLFIRI±贝伐单抗， ·FOLFOX±贝伐单抗， ·CapeOX±贝伐单抗， ·如果KRAS/NRAS基因正常： 。FOLFIRI+帕尼单抗， 。FOLFIRI+西妥昔单 抗，或 。FOLFOX+帕尼单抗 | Ü | 转移瘤切除术 | Ü | ·开始随访检查，或 ·短程化疗 |
先进行结肠切除术。之后，接受联合或不联合靶向治疗的化疗2〜3个月。帕尼单抗和西妥昔单抗应仅用于具有正常KRAS和NRAS基因的肿瘤。化疗后，进行转移灶切除术。有时，在手术后继续化疗。手术前后的化疗合计不应超过6个月。
表格12：非手术治疗
我的选择 |
·FOLFIRI±贝伐单抗 |
·FOLFOX±贝伐单抗 |
·CapeOX±贝伐单抗 |
·FOLFOXIRI±贝伐单抗 |
·如果KARS/NRAS基因正常： 。FOLFIRI+帕尼单抗， 。FOLFIRI+西妥昔单抗，或 。FOLFOX+帕尼单抗 |
表格12介绍了诊断时存在肝或肺转移的非手术选择。建议联合或不联合靶向治疗的化疗。帕尼单抗和西妥昔单抗应仅用于具有正常KRAS和NRAS基因的肿瘤。
大多数转移性结肠癌患者不能治愈。然而，对于一些人，化疗可能足够缩小肿瘤使手术治愈成为可能。如果只有很少的肝转移，手术的可能性更大。
化疗开始后，每2个月进行一次检查，看看你是否可以手术。术前化疗应仅给予2〜4个月，以避免对肝脏产生有害的副作用。限制化疗也将减少手术的并发症。贝伐单抗可导致出血和手术后缓慢愈合。因此，如果使用贝伐单抗，应在最后一次用药后约6至8周进行手术。
手术后，开始随访检查或全程或短程化疗是一种选择。手术前后化疗合计不应超过6个月。
表13：随访检查
检查 | 时间表 |
·病史和体检 | ·每3-6月1次，持续2年 。如果正常，每6月复查1次，持续3年 |
·血液CEA测定 | ·每3-6月1次，持续2年 。如果正常，每6月复查1次，持续3-5年 |
·胸部、腹部和盆腔CT | ·每3-6月1次，持续2年 。如果正常，每6-12月复查1次，持续3年 |
·结肠镜检查 | ·治疗后1年复查 。如果没有发现高危腺瘤，3年后复查 -如果结果正常，每5年复查 。如果发现高危腺瘤，1年内复查 |
表格13列出了手术治疗的转移性结肠癌的随访检查。随访检查针对治疗后没有癌症迹象的人群。这可以有助于早期发现新发的肿瘤。
您应该每3至6个月进行一次病史和体检，为期2年。如果结果是正常的，以后每6个月检查一次，持续3年。
持续监测血液CEA水平主要用于发现肿瘤复发。血液CEA测定应每3至6个月一次，持续2年。如果结果是正常的，每6个月一次，持续3至5年。
CT扫描可能有助于发现转移。建议每3至6个月进行2次胸部，腹部和盆腔扫描。如果连续2年结果正常，那么每6到12个月检查1次，持续3年。CT应该同时使用静脉和口服对比剂。如果您不能进行CT，可以做MRI。
因为在诊断后2年内再次出现肿瘤的风险高，还需要结肠镜检查。如果你发生过肠梗阻，你可能从来没有做过结肠镜检查你的整个结肠。如果是这样，在治疗后3至6个月内进行第一次结肠镜检查。如果你以前做过结肠镜检查，治疗后1年再接受一次检查。
您的第二次结肠镜检查是根据初使结果。如果结果正常，请在3年后再次检查，然后每5年检查一次。如果检查发现高危腺瘤，您需要在1年内进行下一次结肠镜检查。高危腺瘤包括具有褶皱结构（绒毛）的息肉，大于AAA电池宽度（> 1cm）的息肉或具有癌前细胞（高度发育不良）的息肉。如果您年龄小于50岁或有Lynch综合征，您可能需要更多的结肠镜检查。
复发时出现的转移
在本节中，讨论了结肠癌复发表现为肝脏或肺部转移瘤的治疗。首先解释了可以用手术治疗的结肠癌选择。然而，大多数有转移瘤的患者不能手术。如果不能手术，治疗选项在下方解释。
表格14：如果以前从来没有做过化疗的手术选择
提供了在以前从未接受化疗的患者复发转移的手术选择。建议进行化疗和手术。然而，化疗和手术的最佳顺序尚不清楚，因此给出两个选项。
选择1：
初级治疗 | 辅助治疗 | |
·转移灶切除术±肝脏局部治疗（例如：消融，立 体定向放疗），或 ·肝脏局部治疗 | Ü | ·FOLFOX， ·CapeOX， ·卡培他滨，或 ·5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙 |
先做联合或不联合局部治疗的转移灶切除术。肝脏局部治疗包括消融和立体定向放疗。除了转移灶切除术，您可能只接受肝脏局部治疗; 然而，NCCN专家更倾向推荐转移灶切除术。手术后化疗，推荐方案是FOLFOX和CapeOX，其他可能的方案是卡培他滨或氟尿嘧啶 /亚叶酸钙。推荐化疗6个月。
选择2：
新辅助治疗 | 初级治疗 | 辅助治疗 | ||
·FOLFOX， ·CapeOX， ·卡培他滨， 或 ·5-氟尿嘧 啶/亚叶酸钙 | Ü | ·转移灶切除术±肝脏局部治疗（例如：消融，立体定向放疗），或 ·肝脏局部治疗 | Ü Ü | ·如果新辅助治疗起效： 。重新开始新辅助治疗方 案，或 。FOLFOX ·如果新辅助治疗不起效： 。第6部分的治疗，或 。观察 |
先化疗。 FOLFOX和CapeOX是推荐方案。其他可能的方案是卡培他滨或5-氟尿嘧啶 /亚叶酸钙。
在2〜3个月的化疗后，可以做联合或不联合局部治疗的转移瘤切除术。肝脏局部治疗包括消融和立体定向放疗。除了转移灶切除术，您可能只接受肝脏局部治疗; 然而，NCCN专家更倾向推荐转移瘤切除术。辅助治疗基于新辅助治疗是否有效。如果新辅助治疗有效，您可以重新开始原方案化疗或选择FOLFOX。手术前后的化疗合计不应超过6个月。
如果新辅助治疗不奏效，您可以开始第6部分的治疗方案或开始观察。观察是检查评估癌症生长的时期。手术前后的化疗合计不应超过6个月。
表格15：曾做过化疗的手术选择
提供了以前接受过化疗的患者发生复发转移的手术选择。建议进行化疗和手术。然而，化疗和手术的最佳顺序尚不明确，因此给出两个选项。
选择1：
初级治疗 | 辅助治疗 | |
·转移灶切除术±肝脏局部治疗（例如：消融，立 体定向放疗），或 ·肝脏局部治疗 | Ü | ·观察，或 ·第6部分的治疗 |
先做转移灶切除术，联合或不联合局部治疗。局部肝脏治疗包括消融和立体定向放疗。除了转移灶切除术，可能只接受肝脏局部治疗; 然而，NCCN专家更倾向推荐转移灶切除术。
手术后，您可能有两个选择。一个选择是开始观察，观察是检查评估癌症生长的时期。第二种选择是第6部分列出的药物方案。
选择2：
新辅助治疗 | 初级治疗 | 辅助治疗 | ||
第六部分的治疗 | Ü | ·转移灶切除术±肝脏局部治疗（例如：消融，立体定向放疗），或 ·肝脏局部治疗 | Ü Ü | ·如果新辅助治疗起效： 。重新开始新辅助治疗方 案 。FOLFOX，或 。观察 ·如果新辅助治疗不起效： 。第6部分的治疗，或 。观察 |
先使用第6部分列出的药物方案。在2至3个月的化疗后，可以联合或不联合局部治疗的转移瘤切除术。肝脏局部治疗包括消融和立体定向放疗。除了转移灶切除术，您可能只接受肝脏局部治疗; 然而，NCCN专家更倾向推荐转移灶切除术。
辅助治疗的选择基于新辅助治疗是否有效。如果新辅助治疗有效，您可以重新开始原方案治疗，使用FOLFOX或开始观察。
如果新辅助治疗不起效，您可以开始第6部分的治疗方案或开始观察。手术前后的化疗合计不应超过6个月。
表格16：非手术治疗
化疗史 | 治疗选择 |
既往接受FOLFOX或CapeOX辅助化疗≤12个月 | ·FOLFIRI±贝伐单抗， ·FOLFIRI±阿柏西普， ·如果KRAS/NRAS基因正常： 。FOLFIRI+帕尼单抗，或 。FOLFIRI+西妥昔单抗 |
既往接受FOLFOX或CapeOX辅助化疗>12个月 | ·见第六部分的治疗 |
既往接受5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙 | ·见第六部分的治疗 |
既往接受卡培他滨 | ·见第六部分的治疗 |
从未接受过化疗 | ·见第六部分的治疗 |
提供了复发时肝或肺转移不能用手术治疗的选择。治疗是基于您的化疗历史。如果您在过去12个月内使用FOLFOX或CapeOX，治疗选项将在图表中列出。如果您在过去12个月内没有使用FOLFOX或CapeOX，您可以开始第6部分列出的治疗方案。大多数转移性结肠癌患者不能治愈。然而，对于一些人，化疗可能足够缩小肿瘤，所以外科治疗是可能的。如果您只有肝脏或肺转移并且转移性肿瘤很少，手术更有可能是一种选择。
化疗开始后，每2个月进行一次检查，看看你是否可以手术。手术前化疗应仅给予2〜4个月，以避免对肝脏产生有害的副作用。有限的化疗还应减少手术的并发症。贝伐单抗可导致出血和手术后缓慢愈合。因此，如果您使用贝伐单抗，应在最后一次给药后约6至8周进行手术。手术后，您可以开始第6部分列出的治疗方案。另一个选择是开始观察。观察是用于评估肿瘤在检查期间的生长。
小结
•结肠癌最常转移到肝脏和肺。
•肝或肺中的一些转移瘤可通过手术治疗治愈。虽然首先推荐手术，但是对肝脏的局部治疗可能是一种选择。化疗也应该是治疗的一部分。
•如果不能选择手术，可以使用联合或不联合靶向治疗的化疗来治疗转移瘤。
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